糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见(2007)

    徐建国(执笔) 、田玉科、王国林、葛衡江、黄宇光

    疼痛是机体对损伤和潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情绪体验。 如果

    疼痛持续存在，程度为中到重度，在特定情况下不能缓解，可能伴有抑郁、焦虑

    等改变，则成为慢性疼痛。临床上慢性疼痛的治疗用药包括非甾体类抗炎药、阿

    片类药物及镇痛辅助药等，其中糖皮质激素(GCS)的消炎和镇痛不容忽视，而

    且随着其镇痛机制的进一步阐明及新制剂的开发，GCS 在疼痛中治疗上的应用

    越来越受到人们的关注。

    1949年Hench等发现GCS可以缓解类风湿性关节炎的症状。 半个世纪以来，GCS 在疼痛治疗领域的应用经历了滥用、怯用和今日之合理应用三个阶段。合

    理选择适应证、药物剂型、给药剂量和用药方法是使用GCS安全有效的关键。

    一、糖皮质激素的药理作用

    内源性糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌， 通过与受体结合介导基因表达

    从而发挥药理学效应。糖皮质激素为脂溶性激素，穿过细胞膜后与胞质内的糖皮

    质激素受体(GR)结合，后者是由90KD的热休克蛋白(hsp90)和 p59 蛋白组

    成的大分子复合体。随后hsp90 从复合物上解离下来，而活化的 GCS-GR 复合体

    迅速进入细胞核内，以二聚集体形式与靶基因启动子上的 GCS 反应成分或称反

    应元件(GRE)结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物最终产生药

    理学效应或毒性反应。此外糖皮质激素受体复合物(GC-GR 复合物)和其他转

    录因子，如 NF-κB，活化蛋白(AP-1)等转录因子相互作用，抑制炎性基因的

    表达，起到间接的基因调控作用。GCS和 GR 结合后还可通过非基因机制启动一

    系列细胞内抗炎转导过程发生级联反应。研究表明，除了胞质内糖皮质激素受体

    外， 细胞膜还可能存在 GCS的特异性受体 mGR， 作用与诱导淋巴细胞凋亡有关。

    大剂量 GCS 若溶解在细胞膜中可影响膜的理化性质及膜离子通道的蛋白功能，低胞质内的钙离子浓度，阻断免疫细胞的活化。

    糖皮质激素在慢性疼痛治疗中主要起抗炎和镇痛两方面的作用， 是其治疗炎

    性疼痛的主要药理依据。糖皮质激素的抗炎机制包括：①通过稳定白细胞溶酶体

    膜防止白细胞释放有害的酸性水解酶；②抑制巨噬细胞、中性粒细胞及单核细胞向炎性部位趋化聚集和移至血管外，减轻组织炎性反应；③减弱白细胞对毛细血

    管内皮细胞的黏附；④增加血管张力，降低毛细血管通透性及水肿形成；⑤减少

    补体合成，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺及激肽释放；⑥抑制磷脂酶 A 的活

    性，减少前列腺素、白三烯、血小板活化因子的合成释放；⑦抑制成纤维细胞增

    生、胶原沉积，从而减少瘢痕形成等。

    糖皮质激素局部注射在神经根病变，神经根损伤，周围神经病变，肌肉韧带

    损伤等治疗中具有确切而显著的镇痛效果，可能存在以下机制：①局部注射糖皮

    质激素和局部麻醉药可保持注射部位较高的药物浓度，两者都有止痛作用；②其

    与局麻药都有稳定细胞膜，减少受损神经纤维或敏化背根神经节异常放电的特

    性，从而阻滞疼痛神经纤维的传递；③能阻断神经肽的合成并抑制磷脂酶活性。

    通过减轻受损神经根的炎症作用，糖皮质激素能改善微循环，避免神经的缺血性

    损伤，同时药液的“冲洗”作用能减少局部炎症介质浓度(例如 IL-1、TNF、磷脂

    酶 A) ......