国际心血管病杂志2 0 0 8 年1 月第3 5 卷第 1 期 I n t J C a r d i o v a s c D i s , J a n u a r y 2 0 0 8 , Vo l . 3 5 , N o . 1 3 3

    冠状动脉旁路移植术后桥血管病变及预防措施

    张 伸综述 陈长志审校

    [ 摘要】 对于冠状动脉左主干和多支血管严重病变者， 外科手术仍然是目前主要的治疗手段。

    自体静脉是冠状动脉旁路移植术的主要桥血管材料， 临床上最为常用的是自体大隐静脉。自

    体大隐静脉虽然来源丰富取材方便， 但有术后桥血管再狭窄或闭塞等诸多问题。本文综述静

    脉桥血管病变的病理机制及其防治措施， 为临床工作提供参考。

    【 关键词】 冠心病; 冠状动脉旁路移植术; 自体静脉; 桥血管病变

    中图分类号: R 5 4 1 . 4 文献标识码: A 文章编号: 1 6 7 3 - 6 5 8 3 ( 2 0 0 8 ) 0 1 - 0 0 3 3 - 0 4

    大隐静脉( GS V) 作为冠状动脉旁路移植术

    ( C A B G ) 的移植血管材料已有数十年的历史〔 ’ 〕 ，在美国每年有约3 0万人接受 C AB G手术， 现有

    2 0 0万人手术后长期存活。虽然 G S V因缺乏内

    弹力层， 远期通畅率较差， 但容易获取， 来源丰富，有足够的长度可供使用， 仍是C AB G最为常用的

    移植材料。

    1 术后桥血管的病理变化及发生机制

    冠心病的基础病变是自体冠状动脉的粥样硬

    化， C A B G术后自身冠脉血管病变仍在发展和加

    重， 移植血管也经历类似动脉粥样硬化病变。研

    究表明， 静脉桥在C AB G术后的病理变化分以下

    几个阶段: 早期以血栓为主， 继而发生内膜增厚和

    纤维化， 晚期以粥样硬化为主要表现。

    1 . 1 早期病变

    在术后 1个月内约有 1 0 %静脉桥血管发生

    闭塞， 主要是外科操作技术和静脉桥的保护不当

    等因素引起血栓形成所致。吻合时缝线过密或针

    距不均易使血液在局部形成涡流， 继发内膜弥漫

    纤维性病变， 近端或远端吻合口的过分折叠、 桥血

    管过长导致扭曲或过短导致张力， 造成流量差; 靶

    血管吻合部位如有动脉硬化斑块更易导致血栓形

    成。此外， 取G S V时， 对 G S V过分加压灌注扩

    张、 过分牵拉和钳夹， 损伤血管内膜及血管壁， 使

    作者单位: 2 0 0 0 8 0 上海交通大学附属第一人民医院心外科( 张

    伸) ， 2 0 0 0 0 1 上海交通大学附属仁济医院心外科( 陈长志)

    内皮下层和中层与血液直接接触， 激活血小板， 引

    起血小板及纤维素沉积、 血栓形成， 以冠状动脉吻

    合口缝线处最为明显。此外， 静脉血管在承受动

    脉压力后， 比动脉更易形成腔内血栓， 其主要原因

    是静脉内皮细胞释放的一氧化氮( NO ) 较动脉内

    皮少。

    1 . 2 中期病变

    在术后1 个月至1 年内约有2 0 %G S V桥闭

    塞， 主要是由于血管内皮细胞剥离、 增生和中层细

    胞移向内膜。在术后几个月内， 结缔组织明显增

    生， 内膜和中层变厚， 管腔直径变小， 原因是血小

    板聚集分泌生长因子所致。静脉损伤后， 内皮裸

    露成为刺激内膜增生的重要原因。若吻合口发生

    严重局限性增生， 1年内则造成吻合口闭塞。组

    织学研究表明， 1年内闭塞的静脉桥既有血栓形

    成， 又有明显的内膜增生伴血栓嵌人。

    1 . 3 晚期病变

    手术 1 年后静脉桥的粥样硬化是由于血小板

    不断聚集， 发展到平滑肌细胞增生， 最后脂质嵌入

    病灶所致。静脉移植血管的粥样硬化在组织学上

    与自体冠状动脉硬化相似， 但区别在于: 静脉移植

    血管硬化病变处的纤维帽不典型， 只是一薄层内

    皮， 更易导致血栓栓塞远端血管。在形态学上静

    脉移植血管的粥样硬化多为弥漫性病变， 向心性

    发展， 纤维帽更薄更脆， 斑块破裂的危险更大。斑

    块内炎性细胞浸润更多， 使之更易破裂。采用静

    脉移植后1 年通畅率为8 2 . 4 %, 5 年为8 0 . 2 0 0

    万方数据 3 4 国际心血管病杂志2 0 0 8 年1 月第3 5 卷第1 期 I n t J C a r d i o v a s c D i s , J a n u a r y 2 0 0 8 , V o l . 3 5 , N o . 1

    此后5 年闭塞率较低， 再往后每年以2 %的比例

    发生闭塞。即使是在术后 5年通畅的静脉桥中，术后 1 0年时因粥样硬化而闭塞的发生率也

    较 高 [ 2 - a [ 2 影响桥血管通畅率的因素

    2 . 1 影响近期通畅率的因素

    影响近期通畅率的因素主要包括内皮损伤、G S V移植血管内血流量太低、 吻合技术不当、 围

    术期和术后未行抗血小板药物治疗等[ 5 , 6 ] 。取材

    时若损伤内皮， 移植后承受动脉血流和压力， 将不

    可避免地引起缺血一 再灌注损伤[ ' [ o C A B G的冠

    状动脉太细( 镇1 . 5 mm) 或远端血流太差， G S V

    内血流太少， 明显影响术后早期通畅率。小心脏

    和女性病人冠状动脉相对细小， 少量斑块即可引

    起明显管腔狭窄， 也明显影响手术死亡率和移植

    血管通畅率。其他因素还有移植血管搭到哪支冠

    状动脉以及是否采用序贯C A B G等。现已证实，移植到回旋支或右冠状动脉的G S V比移植到左

    前降支的G S V通畅率低。序贯吻合可提高通畅

    率， 但亦有报道序贯吻合法与单一吻合法无明显

    差别[E 8 1 。这些均与血管内血流量有关[ 9 1 。术后抗

    血小板药物治疗可以提高移植血管通畅率， 这已

    被多项临床中心随机对照研究证实。有研究者在

    围术期使用止血环酸， 但结果发现并不能提高体

    外循环下旁路移植术后桥血管近期通畅率， 止血

    环酸仅能减少术后血制品的使用率[ 1 0 [

    2 . 2 影响远期通畅率的因素

    C A B G术后G S V移植血管通畅率与病人的

    血脂水平有明显相关性。术后的调脂治疗应尽量

    保持血浆低密度脂蛋白胆固醇<1 0 0 m g / L ， 不仅

    可减慢G S V移植血管发生粥样硬化的进程， 而且

    可明显提高远期通畅率。另外， 吸烟和糖尿病作

    为冠心病的危险因素， 均能促进和加重移植血管

    病变。有学者报道， 采用n o - t o u c h技术所取静脉

    搭桥远期通畅率在术后8 年时为9 0 0 a ， 而普通方

    法所取静脉的通畅率约为7 6 0 O I u [ o

    3 桥血管病变的预防和治疗

    3 . 1 保守治疗

    主要措施包括鼓励病人术后早期下床运动、坚持锻炼、 保持心情舒畅、 低脂肪饮食、 防止肥胖、尽量不饮用含酒精饮料、 戒烟等。这类保守治疗

    可使术后冠状动脉事件发生率减少2 5 0 0 0

    3 . 2 药物治疗

    抗血小板药物及降脂药物治疗必不可少。对

    于高血压病人， R 受体阻滞剂可减轻心肌缺血， 减

    少非致命性心肌梗死发生率和心肌梗死后死亡

    率。在左室功能损害射血分数( E F ) <4 0 %的病

    人， 血管紧张素转化酶抑制剂( A C E I ) 类药物可降

    低非致命性心肌梗死的发生率。糖尿病病人需控

    制血糖 ......