Graves眼病.ppt
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参见附件(4027kb)。
Graves眼病的发病机制及
治疗进展
自治区人民医院内分泌科
韩 刚
Graves眼病
* 本病是以眼球突出、眶周组织水肿、结膜充血、眼肌麻痹、重者可发生暴露性角膜炎、角膜溃疡、甚至穿孔及视神经受损为特征，可以致残、致盲。
* 发病率约占甲亢症的6-10%
甲亢眼部改变二种类型
* 由甲亢本身引起，系由交感神经兴奋眼外肌
和上睑肌所致
* 为GD所特有，为眶内和球后组织体积增加，淋巴细胞浸润和水肿所致，又称(Graves Ophthalmopathy,GO)
单纯由甲亢引起的眼部改变
* 上眼睑挛缩
* 眼裂增宽(Dalrymple征)
* 上眼睑移动滞缓(Von Graefe征)，眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜
* 瞬目减少和凝视(Stellwag征)
* 惊恐眼神(Starting of frightened expression)
* 向上看时，前额皮肤不能皱起(Toffroy征)
* 两眼内聚减退或不能(Mobius征)
GD眼病(GO)
* 主观 症状：
畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛，刺痛,异物感
* 检查发现：
视野缩小，眼球活动减少甚至固定
眼球明显突出，突眼度一般在18mm以上,两侧多不对称 ，由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼炎,甚至失明。
Go的发生与Graves病治疗相关
* 131I治疗Graves病者33%患者Go恶化
* 手术治疗者16%Go恶化
* 抗甲状腺药物治疗10%Go恶化
* 治疗前T3值越高，出现Go或加重Go的可能性越大
诊断
目前已肯定TSH受体抗体(TRAb) 是本病的病因，TRAb有异质性，引起Graves病的是促甲状腺激素受
体刺激抗体(TSAb,TSI).目前国内临床上所测定的多
为血清 TRAb， 不能测出特异性TSI水平， 加之测定 方法本身问题阳性率相对较低。因此可通过测定T3,T4, sTSH,TGAb,TPOAb以观察甲状腺功能是否正常，但
也有很少数人这些检验项目都正常，也不能排除诊断。
确定是否Go的临床表现
NOSFECS分级法
0级：没有任何症状
1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向下视时，眼睑不能往下
2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜眼睑水肿，结膜充血等
3级：眼球突出，东方人用Herted眼突计测量突眼度超过16mm
4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视
5级：角膜受损，损伤或溃疡
6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关
Go临床活性指数(CAS)
(Mouritis 1989)
* 眼球或球后疼痛或压迫感
* 眼球左右上下运动感疼痛
* 眼睑充血
* 眼结膜水肿
* 眼阜水肿
* 眼睑水肿
* 眼突度在1-3个月内增加≥2mm
* 眼结膜弥漫充血
* 在1-3个月内视力表敏感度下降1行以上
* 1-3个月内眼球运动在任何方向下降≥5。
* 以上每一种表现得1分，共10分，4分定为活动性，评分越高活动性越大，给予特殊治疗的疗效将越好。临床活性指数(CAS)的特异性为86%，如评分有困难可通过以下特殊检测确定。
* 血或尿中氨基葡聚糖明显增加
* TSAb增高可作为甲功正常的Graves眼病诊断依据之一
* A型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降低(≤40%)静止期回声波峰升高(≥40%)
* CT扫描4个基本特征是眼球突出，眼外肌肿胀，视神经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊断的主要依据，因为球外肌的肿大，若是两端细，中间粗，是诊断Graves 眼病的重要指标
* SPECT可显示它与生长抑素受体结合的部位从而反映眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性
* MRI测定球后组织的T2弛豫时间延长
* 球后组织对111铟标记的奥曲肽摄取率增加
治疗
* 一些研究提示Go有自发缓解现象，一组101例未作特殊治疗的Go患者追踪观察5年发现约2/3轻至中度Go
能自行缓解，22%病情稳定，仅13.5%加重，因此决定Go治疗方案时应充分考虑其自发缓解的可能性。
一.GO处理的基本原则
* 大多数(约60%)仅有轻微的、非进展性眼征.
其中2/3常有自发性缓解趋势,可不必特殊治疗.
约15-20%GO可进一步加剧,需给予必要的治疗.
二.GO需治疗的指征
* 临床活性指数(Clinical Activity Score,CAS)。重点是
严重度、活动性的评估：
自发性球后疼痛;眼运动时疼痛;眼睑红肿;结膜充血、水肿；眼肉阜肿胀；眼睑水肿。
三.GO的治疗程序
* 轻中度GO的处理:仅需局部的支持治疗。
酌情采用头高位睡姿，利尿剂，墨镜，眼药水或
眼膏，戒烟。
* 严重GO的治疗：糖皮质激素；
免疫抑制剂
生长抑素类似物
放射治疗
核素治疗
手术治疗
Go伴有甲亢或甲减
在治疗眼病时必须同时将甲功恢复正常，最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上通常全量的甲状腺素，例如30mg他巴唑加上100-150 μg 的甲状腺素，这样可以维持正常功能，使TSH不要上升。TSH 受体抗体尽量下降以避免对眼肌肉的成纤维细胞，眼球后脂肪组织的脂肪细胞发生刺激作用，这样对眼病变有助。
Go 的治疗
* 局部保护治疗
睡眠时抬高头部，以减轻眶周水肿，利尿剂的应用是否有益尚无定论，外出时戴太阳镜可减轻畏光及风尘刺激，人工泪液眼膏可防眼球干燥和局部不适，若睡眠时眼睑闭合不全可涂眼膏，戴眼罩以保护角膜，戴棱镜可纠正轻度复视。
特殊治疗
糖皮质激素
* 减少炎症细胞浸润 ......
Graves眼病的发病机制及
治疗进展
自治区人民医院内分泌科
韩 刚
Graves眼病
* 本病是以眼球突出、眶周组织水肿、结膜充血、眼肌麻痹、重者可发生暴露性角膜炎、角膜溃疡、甚至穿孔及视神经受损为特征，可以致残、致盲。
* 发病率约占甲亢症的6-10%
甲亢眼部改变二种类型
* 由甲亢本身引起，系由交感神经兴奋眼外肌
和上睑肌所致
* 为GD所特有，为眶内和球后组织体积增加，淋巴细胞浸润和水肿所致，又称(Graves Ophthalmopathy,GO)
单纯由甲亢引起的眼部改变
* 上眼睑挛缩
* 眼裂增宽(Dalrymple征)
* 上眼睑移动滞缓(Von Graefe征)，眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜
* 瞬目减少和凝视(Stellwag征)
* 惊恐眼神(Starting of frightened expression)
* 向上看时，前额皮肤不能皱起(Toffroy征)
* 两眼内聚减退或不能(Mobius征)
GD眼病(GO)
* 主观 症状：
畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛，刺痛,异物感
* 检查发现：
视野缩小，眼球活动减少甚至固定
眼球明显突出，突眼度一般在18mm以上,两侧多不对称 ，由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼炎,甚至失明。
Go的发生与Graves病治疗相关
* 131I治疗Graves病者33%患者Go恶化
* 手术治疗者16%Go恶化
* 抗甲状腺药物治疗10%Go恶化
* 治疗前T3值越高，出现Go或加重Go的可能性越大
诊断
目前已肯定TSH受体抗体(TRAb) 是本病的病因，TRAb有异质性，引起Graves病的是促甲状腺激素受
体刺激抗体(TSAb,TSI).目前国内临床上所测定的多
为血清 TRAb， 不能测出特异性TSI水平， 加之测定 方法本身问题阳性率相对较低。因此可通过测定T3,T4, sTSH,TGAb,TPOAb以观察甲状腺功能是否正常，但
也有很少数人这些检验项目都正常，也不能排除诊断。
确定是否Go的临床表现
NOSFECS分级法
0级：没有任何症状
1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向下视时，眼睑不能往下
2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜眼睑水肿，结膜充血等
3级：眼球突出，东方人用Herted眼突计测量突眼度超过16mm
4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视
5级：角膜受损，损伤或溃疡
6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关
Go临床活性指数(CAS)
(Mouritis 1989)
* 眼球或球后疼痛或压迫感
* 眼球左右上下运动感疼痛
* 眼睑充血
* 眼结膜水肿
* 眼阜水肿
* 眼睑水肿
* 眼突度在1-3个月内增加≥2mm
* 眼结膜弥漫充血
* 在1-3个月内视力表敏感度下降1行以上
* 1-3个月内眼球运动在任何方向下降≥5。
* 以上每一种表现得1分，共10分，4分定为活动性，评分越高活动性越大，给予特殊治疗的疗效将越好。临床活性指数(CAS)的特异性为86%，如评分有困难可通过以下特殊检测确定。
* 血或尿中氨基葡聚糖明显增加
* TSAb增高可作为甲功正常的Graves眼病诊断依据之一
* A型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降低(≤40%)静止期回声波峰升高(≥40%)
* CT扫描4个基本特征是眼球突出，眼外肌肿胀，视神经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊断的主要依据，因为球外肌的肿大，若是两端细，中间粗，是诊断Graves 眼病的重要指标
* SPECT可显示它与生长抑素受体结合的部位从而反映眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性
* MRI测定球后组织的T2弛豫时间延长
* 球后组织对111铟标记的奥曲肽摄取率增加
治疗
* 一些研究提示Go有自发缓解现象，一组101例未作特殊治疗的Go患者追踪观察5年发现约2/3轻至中度Go
能自行缓解，22%病情稳定，仅13.5%加重，因此决定Go治疗方案时应充分考虑其自发缓解的可能性。
一.GO处理的基本原则
* 大多数(约60%)仅有轻微的、非进展性眼征.
其中2/3常有自发性缓解趋势,可不必特殊治疗.
约15-20%GO可进一步加剧,需给予必要的治疗.
二.GO需治疗的指征
* 临床活性指数(Clinical Activity Score,CAS)。重点是
严重度、活动性的评估：
自发性球后疼痛;眼运动时疼痛;眼睑红肿;结膜充血、水肿；眼肉阜肿胀；眼睑水肿。
三.GO的治疗程序
* 轻中度GO的处理:仅需局部的支持治疗。
酌情采用头高位睡姿，利尿剂，墨镜，眼药水或
眼膏，戒烟。
* 严重GO的治疗：糖皮质激素；
免疫抑制剂
生长抑素类似物
放射治疗
核素治疗
手术治疗
Go伴有甲亢或甲减
在治疗眼病时必须同时将甲功恢复正常，最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上通常全量的甲状腺素，例如30mg他巴唑加上100-150 μg 的甲状腺素，这样可以维持正常功能，使TSH不要上升。TSH 受体抗体尽量下降以避免对眼肌肉的成纤维细胞，眼球后脂肪组织的脂肪细胞发生刺激作用，这样对眼病变有助。
Go 的治疗
* 局部保护治疗
睡眠时抬高头部，以减轻眶周水肿，利尿剂的应用是否有益尚无定论，外出时戴太阳镜可减轻畏光及风尘刺激，人工泪液眼膏可防眼球干燥和局部不适，若睡眠时眼睑闭合不全可涂眼膏，戴眼罩以保护角膜，戴棱镜可纠正轻度复视。
特殊治疗
糖皮质激素
* 减少炎症细胞浸润 ......
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