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    肝脏交界性病变的病理组织学特点

    周晓军

    肝脏结节性病变中一部分属明确的良性病变 ,一部分为

    恶性肿瘤 ,还有一部分病变虽然形态学尚不足以诊断恶性肿

    瘤 ,但长期的随访研究已证实同恶性肿瘤的发生密切相关 ,属于良恶性间的交界性病变。近年来随着影像学及外科技

    术的进步 ,肝脏交界性病变越来越常见 ,因此正确的识别这

    些病变对于指导临床治疗 ,了解预后以及深入研究肝脏早期

    癌的发生机制都有重要的意义。

    一、肝细胞交界性病变

    多年的研究已经证实 ,肝硬化增生性肝细胞结节是重要

    的癌前病变。肝硬化时若增生的肝细胞形成境界清楚 ,直径

    在5 mm(常超过10 mm)的结节性病灶 ,则称之为大再生性结

    节(macroregenerative nodules ,MRN)或腺瘤样增生 (adenomatoid

    hyperplasia ,AH)

    [1 ,2 ]。但这些均不是太确切的名称 ,未说明其

    癌前病变的性质 ,因此有学者提出将这类病变称为“异型增

    生结节” (dysplastic nodules)

    [3 ]。

    异型增生结节主要见于肝硬化 ,但也见于其他多种慢性

    肝脏疾病 ,如病毒性肝炎 ,自身免疫性肝炎 ,胆管疾病(原发

    性胆汁性肝硬化 ,原发性硬化性胆管炎) ,代谢性疾病( α 12抗

    胰蛋白酶缺乏症 ,原发性血铁色素沉积症)及中毒性肝病(酒

    精性肝病)

    [4 ]。根据结节中细胞及组织的形态 ,目前国内外

    常将异型增生结节分为低度异型增生结节( Ⅰ型大再生性结

    节或普通的腺瘤样增生)和高度异型增生结节( Ⅱ型大再生

    性结节或不典型性腺瘤样增生)

    [123 ]。大多数异型增生结节

    属低度异型增生结节 ,相对而言发生肝细胞癌的机率要低。

    肉眼上低度异型增生结节常表现为直径 1 cm左右 ,平均为

    1010 mm± 2. 6 mm的结节 ,周围缺乏真正的包膜 ,但可有致

    密的纤维组织包绕。结节中可见多个汇管区 ,常均匀分布 ,有时陷入结节的纤维间隔中。结节中的肝细胞可表现出与

    周围肝脏组织相似的各种特征性病变 ,如脂肪变、 Mallory小

    体 , 肝细胞内铁或铜沉积等。肝细胞体积常与周围组织中

    的肝细胞相近 ,肝细胞密度轻度增加 ,但无明显结构异常。

    有时也可见肝细胞体积增大 ,并表现出一定的核异型性 ,有

    人称之为大细胞性肝细胞异型(图 1) 。以往认为这类大细

    胞性肝细胞异型是高度异型增生结节中的一个特点 ,但近年

    来的研究证实这类肝细胞异型与肝细胞癌的关系并不十分

    密切 ,属于反应性变化 ,而不是癌前变化[4 ]。因此 ,有人建议

    将含有这类肝细胞异型(若缺乏其他异型性表现)的异型增

    生结节归为低度异型增生结节[4 ]。

    高度异型增生结节不仅表现为细胞的异型 ,还伴有组织

    结构的异型[1 ,2 ]。肉眼上体积常比低度异型增生结节略大

    一些 ,直径多在1. 0～1. 5 cm。结节界限清楚 ,通常周围也有

    致密的纤维组织包绕 ,但有时局部也可与周围肝组织融合。

    结节中肝细胞除了表现出低度异型增生结节时的各种改变

    外 ,如大细胞性肝细胞异型 ,脂肪变 ,透明细胞改变等 ,还可

    出现小细胞性肝细胞异型 ,即肝细胞体积变小 ,核质比明显

    增加 ,细胞密度显著增加(常常是周围肝结节的 2～3 倍) ,胞

    质嗜碱性增强(图2 ,3) 。许多研究都证实这种小细胞性肝细

    胞异型与肝细胞癌的发生密切相关。部分肝板排列不规则 ,图1 大细胞性肝细胞异型,肝细胞及核体积增大,可见双核 HE× 400 图2 异型增生结节,肝细胞索走向紊乱,肝细胞体积变小,细

    胞密度增加,并见脂肪变 HE× 400 图3 高度异型增生结节中小细胞性肝细胞异型,灶性肝细胞体积变小,核质比明显增加,细胞密

    度显著增加,胞质嗜碱性增强 HE× 200

    作者单位:210002 南京军区南京总医院病理科(Email :zhouxj @publicl . ptt . js. cn)

    · 222 · 中华病理学杂志2001年6月第30卷第3期 Chin J Pathol , June 2001 , Vol 30 , No. 3

    ? 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.可由二排以上的肝细胞组成。肝细胞可形成腺样结构 ,或出

    现间质硬化。这些细胞及组织结构的异型可弥漫存在于结

    节中 ,也可灶性存在于结节中(图 4) ,出现所谓的“结节中结

    节” (nodule2in2nodule)病变。这些亚结节常压迫邻近的异型

    增生结节组织 ,其增生速率也比周围细胞快。此外 ,在高度

    异型增生结节中有时可查见早期的肝细胞癌灶。

    肝脏异型增生结节与肝硬化再生结节的鉴别主要在于 ,前者具有灶性或弥漫的细胞间或组织结构的异型性 ,尤其是

    小细胞性肝细胞异型 ,细胞密度增加 ,细胞拥挤 ,汇管区压

    迫 ,结节数目少(常少于10个) ;而后者缺乏异型增生结节的

    主要特征 ,肝窦扩张 ,结节数目多 ,肝内弥漫分布。异型增生

    结节与肝细胞癌 ,尤其是早期肝细胞癌区别较为困难。早期

    肝细胞癌多由分化良好 ,形态均匀的癌细胞组成 ,初期常常

    由2～3排的细胞板组成 ,随着增生过程逐渐由多排肝细胞

    板组成 ,细胞索走向紊乱 ,有时肝窦消失成实性团块 ,汇管区

    结构缺乏。癌细胞可形成腺样结构(图5) 。癌细胞体积常

    图4 “结节中结节”病变,结节中灶性肝细胞体积变小,细胞密

    度增加,并见脂肪变 HE×100 图 5 早期肝细胞癌,汇管

    区结构缺乏,灶性肝细胞索异常,多成腺样结构 HE× 200

    常变小 ,核质比值增高 ,细胞密度显著增加。肝细胞癌早期

    出现脂肪变 ,随着肿瘤的生长逐渐消失 ,有人观察到在直径

    3 cm以上的肿瘤组织中很少见到脂肪变[2 ]。由于异型增生

    结节与早期高分化肝细胞癌在普通光镜下有时很难区别 ,因

    此目前人们还尝试采用其他一些技术来帮助鉴别诊断。如

    流式细胞术及细胞内DNA 定量分析在部分病例的诊断中可

    起到一定的辅助作用 ,细胞定量分析 ,尤其是多参数形态定

    量分析(核质比 ,细胞密度等)以及细胞增殖性抗原(Ki267 ,增

    殖细胞核抗原等) 的免疫组织化学染色可能也具有一定的

    帮助。由于肝癌的发生过程中肝窦“毛细血管化”程度常常

    增加 ,内皮细胞的形态结构及抗原表达发生一定程度的改

    变[5 ]

    ,因此 ,随着肝细胞癌的发生肝窦网织纤维可逐渐减少 ,CD34 等内皮细胞抗原表达常常增强 ,这些特点对良恶性病

    变的鉴别也具有重要的意义[5 ,6 ] ......