· 继续教育园地(危重病医学系列第32讲)·

    作者单位:100730 中国医学科学院北京协和医院

    肺血栓栓塞症的抗凝治疗

    陆慰萱

    抗凝治疗是急性肺血栓栓塞症(PTE)的基本治疗方法。

    主要药物有肝素和华法令。抗血小板药物的抗凝作用不能

    满足 PTE或深静脉血栓形成(DVT)的抗凝要求。

    一、抗凝治疗的适应证和方案

    抗凝治疗能预防附加血栓的形成 ,并由于加速内源纤维

    蛋白溶解作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解 ,但不能直接

    溶解已存在的血栓(结合凝血酶的血栓不受肝素2抗凝血酶

    Ⅲ的抑制) 。其适应证是不伴肺动脉高压及血流动力学障碍

    的急性 PTE和非近端肢体 DVT,高度疑诊 PTE者 ,对于有溶

    栓治疗适应证的确诊急性 PTE或 DVT患者 ,在溶栓后仍需

    序贯抗凝治疗以巩固加强溶栓效果避免栓塞复发。

    抗凝治疗的主要禁忌证:活动性出血、血小板小于100×

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    / L 或凝血机制障碍、严重的未控制的高血压大于 180/ 110

    mm Hg、严重肝肾功能不全及近期手术史 ,在妊娠头 3 个月

    产前6周、感染性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤、以及消化道

    溃疡者不用华法令(可选用肝素或低分子量肝素) 。当确诊

    有急性 PTE时 ,上述情况大多属于相对禁忌证。

    PTE可选择下述抗凝治疗方案:开始时静脉泵入肝素然

    后口服华法令;或开始时皮下注射低分子量肝素然后口服华

    法令;整个疗程一直皮下注射低分子量肝素。

    二、常用抗凝药物

    1.普通肝素(SH) : 肝素是一种硫化的糖胺聚糖 ,主要通

    过与抗凝血酶 Ⅲ(ATⅢ)结合发挥抗凝作用使凝血因子 Ⅱa、Ⅸ a、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa 失活。因子 Ⅹa 的灭活无须与肝素结合。

    (1) SH应用方案:SH有钙盐、钠盐两种制剂 ,以前者为佳 ,因

    在消化道会灭活 ,故采取静脉滴注。持续泵入法较间断滴注

    更安全(出血发生率少)能快速有效肝素化。首剂负荷量 80

    U/ kg(或5 000～10 000 U静推) ,继之以 18 U· kg- 1

    · h - 1

    速度

    泵入 ,然后按照 Raschke 计算表根据 APTT调整肝素剂量。

    SH用药原则应快速、足量(因抗凝剂量不足不能阻止血栓扩

    大)和个体化。在有效抗凝范围内给予肝素最小剂量(血浆

    肝素浓度为012～015 U/ ml) ,尽快在最初 24 h内使 APTT维

    持于正常对照值的115～215倍 ,在维持有效抗凝 5～7 d临

    床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗。大多数患者的足够 SH

    抗凝量为1 000～2 000 U/ h , 但在大面积 PTE ,可因体内肝素

    半衰期短清除增加而使肝素用量增大 ,甚至在大于 4 000 U/

    h时APTT仍达不到目标值 ,此时应测定血浆肝素水平。而

    在严重 PTE、复发性 PTE或广泛的髂股深静脉血栓形成 ,抗

    凝疗程应至少10 d或更长 ,并不能单独用华法令替代。(2)

    激活部分凝血活酶时间(APTT)的监测:APTT常作为肝素抗

    凝治疗时的监测指标。在 APPTT达到正常对照值的 115 倍

    时称为肝素的起效阈值。达到正常对照值 115～215 倍时是

    肝素抗凝治疗的适当范围 ,须强调的是血浆 APTT水平是波

    动的 ,一次结果不能预示24 h内的情况 ,按每天一次测定结

    果 ,将APTT维持在正常对照组115倍的低限治疗范围(欲减

    少出血危险) ,将使复发性 VET危险性增加。因此 ,在调整

    肝素剂量应尽量在210倍而不是 115 倍 ,特别是在治疗的初

    期。对给予很大量肝素的病人由于血浆肝素结合蛋白过多 ,或APTT持续达不到抗凝理想治疗范围者应进行血浆肝素浓

    度监测。而在溶栓后的抗凝治疗 ,只有在 APTT降至正常对

    照值的115 倍以下再开始应用。并且不需肝素负荷剂量。

    并用链霉素、新霉素、多粘菌素、庆大霉素、头孢菌素、洋地

    黄、抗组织胺药物等可减弱肝素作用。

    21低分子量肝素(LMWH) :LMWH是 SH的 短链剂 ,糖

    单位数目少于18个 ,不能灭活因子 IIa ,但可灭活因子 Xa ,因

    此抗 X a 因子:抗 IIa 因子比例增大。与 SH相比 ,LMWH具

    有皮下注射药物吸收完全、生物利用度高( > 90 %) 、生物半

    衰期较长 ,较好的可预测的剂量2效应关系、血小板减少出血

    发生率低和一般不需监测凝血指标等特点、因此 ,已成为临

    床广泛应用的新抗凝药 ,低分子量肝素使用安全简单疗效更

    显著 ,尚可应用 PET和 DVT的院外治疗 ,但目前对大面积

    PTE的疗效尚无足够资料 ,故适用于非大面积肺栓塞治疗。

    由于在静脉血栓栓塞治疗中LMWH用量较少 ,在无禁忌证

    情况下绝大多数患者使用很安全 ,不需监测血浆抗 Xa 因子

    浓度 ,但在非常情况下如重度肥胖者、孕妇、出血高风险者、药物抗凝强度不易监测者和肾功能不全者 ,特别是肌酐清除

    率低于30 ml/ min或用量增加时 ,出血危险性增加 ,因此应监

    测血浆抗 Xa因子活性(维持在 014～110 U/ ml) ,而 APTT,凝

    血酶原时间(PT)与LMWH的剂量、临床疗效以及出血情况

    之间无明显相关关系 ,因此不能作为检测指标。LMWH对肝

    素导致的血小板减少患者禁用(可能有交叉反应) ,对需要进

    行神经麻醉患者也应慎用。

    3.维生素 K拮抗剂:可干扰维生素 K依赖性凝血因子

    Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化 ,使这些凝血因子停留在无活性的前体

    阶段而达到抗凝目的。(1) 应用方案: SH或LMWH在治疗

    第1～3天或达到治疗性APTT水平后都应口服维生素 K拮

    抗剂作为抗凝维持阶段的治疗 ,以达到最大的抗栓效果防止

    血栓形成、血栓栓塞复发。因维生素 K拮抗剂对已活化的

    凝血因子无效、起效慢 ,因此不适用于静脉血栓形成的急性

    · 608 · 中华医学杂志2003年5月10日第83卷第9期 Natl Med J China , May 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 9

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