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    造影剂肾病

    王梅

    [中图分类号】R692 【文献标识码】A [文章编号]100lJ9057(2008)08-0512m3

    [关键词]肾脏疾病；造影剂

    1954年Bartels E等报道了首例白血病患者行静

    脉肾盂造影术后发生急性无尿。近半个世纪以来，随

    着各种诊断、治疗新技术的应用，如抗菌素、抗肿瘤化

    疗药物、器官及骨髓移植术、各种造影技术特别是血管

    造影术、心脏血管再通技术等，急性肾衰竭的发病率有

    所上升。2004年欧洲泌尿生殖放射协会(ESuR)对比

    剂指南指出：与造影剂肾病(Contrast Induced№phrop—

    atlly，CIN)有关的最常见的操作是冠状动脉血管造影

    和(或)血管成形术以及计算机断层摄影术(cT)。近

    20年来全球cT检查增加了大约800%，而CT设备市

    场正以每年10%的速度递增。与造影剂相关的肾损

    害也成为人们越来越关注的问题。

    造影剂肾病定义及其发病率

    根据2005年欧洲泌尿生殖放射协会(ESuR)对比

    剂指南，造影剂肾病指应用造影剂后新发生的、未发现

    其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重[血

    肌酐(SCr)升高≥25%或者绝对值升高≥O.5 mg/dL]。

    一般在用造影剂后24～48小时发生，5～7天后sCr

    达到高峰，7～10天内可恢复正常。其发生率在普通

    人群中不足l%，但在进行CT检查的肾功能损害患者

    中造影剂肾病的发生率可高达21%。在肾功能不全

    行PcI治疗的患者中，造影剂肾病的发生率约ll%一

    37%，既有肾功能不全又有糖尿病的患者造影剂。肾病

    的发生率高达50%。据Nash K等对4622名住院患者

    的调查，肾功能不全的发生率为7.2%，其中造影剂肾

    病是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得

    性肾衰竭的第三大常见原因。占全部病例的1l%。

    造影剂肾病的发病机制

    肾血流量与肾功能有十分密切的关系，肾脏是全

    身血流量最多的器官。流经。肾脏的血液相当于心输出

    量的20%一25%，而外髓部由直小血管供血，毛细血

    作者单位：100044北京大学人民医院肾内科

    ·综述与讲座·

    管少，血流少，仅占肾总血流量的15%。该部位肾小

    管上皮细胞易发生肿胀变性，导致周围毛细血管受挤

    压，发生髓质缺血。

    造影剂对肾脏的毒性包括直接的化学毒性、以及

    渗透压、粘滞度及其他因素引起的血液动力学紊乱、继

    发的肾小管梗阻等。碘化的造影剂在肾小管和集合管

    被高度浓缩，一方面可直接损伤肾小管上皮细胞，导致

    其死亡；另外可触发内皮素、阿糖腺苷及其他一些肾血

    管收缩物质的释放，肾小管内压力增加，导致。肾脏血流

    的减少。持续的肾脏血流减少导致外髓部的缺血，出

    现髓质低氧、缺血损伤和肾小管细胞死亡。在上述基

    础上，继发的氧化应激、炎症等也在造影剂肾病中扮演

    了一定的角色。有研究显示：注射造影剂后尿丙二醛

    (氧化应激标志物)/肌酐的比值增加，说明肾脏自由

    基产物增加。心导管术后患者游离3一硝基酪氨酸(一

    种过氧化产物标记物)水平的增加也提示对比剂可促

    发氧化应激。氧化应激是导致内皮细胞受损的重要因

    素。此外，脱落的肾小管上皮细胞和一些细胞碎片在

    管腔内与蛋白质及其他一些基质形成管型，可阻塞肾

    小管，肾小球滤液不能排出管腔，使囊内压增加，滤液

    反漏入肾小管，造成肾问质水肿，加重髓质缺血及肾小

    管的损伤。

    造影剂肾病的危险因素

    基础肾功能不全被认为是造影剂肾病最强的危险

    因素，其次是糖尿病。此外，脱水、充血性心力衰竭、高

    渗性或大剂量造影剂、高龄以及同时使用某些药物

    (血管紧张素转化酶抑制剂、非类固醇抗炎药、肾毒性

    药物等)亦是造影剂肾病的危险因素。研究显示，造

    影剂肾病的危险随估测的肾小球滤过率(eGFR)的下

    降而升高，这种趋势在eGFR每分钟<60 mL/1.73 mm2

    时更明显。而糖尿病可进一步增加肾功能不全患者造

    影剂肾病的危险。此外，随着年龄的增加，造影剂肾病

    的危险也增加，这与老年人肾功能下降、内皮功能下降

    等有关。充血性心力衰竭使得肾脏血流量减少，从而

    万方数据激活了肾素、血管紧张素、醛固酮系统及交感神经系统

    的活性，造成了肾脏进行性缺血，因此也是造影剂肾病

    的危险因素。使用氨基糖苷类、两性霉素B、非类固醇

    抗炎药等的患者使发生造影剂肾病危险有升高的

    趋势。

    造影剂的渗透压、粘滞度、用量、频度、给药途径等

    均影响造影剂肾病的发生 ......