骨质疏松症.doc
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参见附件(31kb)。
骨质疏松症的药物治疗进展
近年来对骨质疏松症的治疗有了明显的进展，临床所用的药物主要是抗骨吸收，少数是刺激骨形成的。前者尽管很少增加骨质量，但能显著降低骨折发生率；后者可增加骨密度，但对骨折的影响尚在研究中。
一类以减少骨吸收为主，又称为抗吸收药，包括雌激素、二膦酸盐和降钙素。由于骨重建过程中的骨吸收和骨形成存在着时间顺序，骨吸收在先，所以就存在重建空白，即骨质被吸收而尚示被新骨所替代的一段时间。绝经以后骨质疏松症患者重建空白增加。抗吸收药物通过减少骨吸收，抑制新的骨重建发生，减少重建空白，增加骨密度。绝经后妇女应用抗吸收药后的2-3年，骨密度增加约5%-10%，但继续服用，不再增加。
另一类药物以增加骨形成为主，包括氟化物和甲状腺激素肽。此类药物刺激新骨形成，形成的新骨充填于吸收陷窝，或沉积于未被吸收的骨表面，使骨密度增加，此类药物增加骨密度的作用与抗吸收药物相似，但连续用药，骨密度仍继续增加。
2.1 雌激素：雌激素替代治疗组骨折发生的相对危险度是0.66绝经后5年内开始治疗的效果更明显，且不受绝经年龄和同时服用的孕激素的影响。雌激素替代治疗除具有防止骨丢失和骨折的作用外，尚具有减少更年期症状、预防缺血性心脏病、预防痴呆等有益作用。但也可引起子宫出血，增加患者子宫肌瘤和乳腺癌的危险及增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率。
选择性雌激素受体调节剂 (SERMs)：雷诺昔芬是一种近期开发的对骨骼和脂代谢具有雌激素样作用，而对乳腺和子宫则表现为雌激素拮抗作用，不会诱发子宫内膜增生和乳腺癌。用于绝经后骨质疏松治疗十分有效。它可提高骨量，有效的降低绝经后骨质疏松锥体骨折的发生，同时可降低血脂减少心血管疾病的
2.2 二膦酸盐
二膦酸盐是人工合成的非生物降解性焦膦酸盐和类似物，结构稳定。二膦酸盐吸收后，沉积于骨质矿化处和吸收陷窝。研究表明二膦酸盐可增加破骨细胞死亡，从而减少骨吸收，增加骨密度，减少骨折发生率，但其确切机制尚不清楚。目前用于临床的二膦酸盐有依替膦酸盐，阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐等，这些药物的抗骨吸收能力互不相同。它们还不同程度地抑制骨矿化，骨骼对这类药的亲合力高，口服1次后吸收量的20-60%被骨骼所摄取，其余由尿排出。
小剂量间断应用依替膦酸盐可增加骨矿化，但大剂量持续使用作用与此相反。连续2周给予400mg/d的依替膦酸盐，随后补钙500mg/d，11周后可使腰椎骨密度增加4-8%，大转子骨密度增加2%，椎体骨折发生率显著减少。
绝经后骨质疏松症应用阿仑膦酸盐10mg/d治疗3年，脊椎骨密度增加8.8%，股骨颈骨密度增加5.9%，骨更新量减少。用药物2个月内骨吸收下降最明显，6个月内骨形成减少最多，再次骨折的发生率减少48%，且能防止身高下降。另一项为期2年的研究显示5mg/d阿仑膦酸盐增加骨密度的作用不低于雌激素替代治疗，且副作用少。
人对二膦酸盐的耐受性一般很好，但可能发生胃肠道不良反应，少数发生腐蚀性食管炎，多发生在用药后一个月内，餐前二小时服药及服后多饮水可减少食管炎的发生和增加药物吸收，二膦酸盐类药物口服生物利用度仅1%,故强调空腹单独服用,用药后1小时再进食,且服药后患者应保持半小时以上的坐或立位,这是因为二膦酸盐对食管有较强的刺激作用,对那些已有食管炎或消化性溃疡的患者应避免选用二膦酸盐。胃食管返流性疾病者慎用。食管狭窄、食管失弛缓症或其它食管排空障碍的疾病患者禁忌应用，2.3 钙和维生素D
老年人由于饮食减少，又缺少户外活动，很容易缺乏钙和维生素D。法国一项为期三年，纳入3270例绝经后妇女的研究表明，补钙1200mg/d和维生素D800IU/d，骨密度增加，股骨颈和其它非椎体骨折和发生率下降30%。
单独补充钙对绝经后的妇女，尤其是钙镊入低者，也有防止骨丢失和骨折的作用。Reid等报道了86例绝经后的妇女补钙1000mg/d，治疗的四年间骨丢失持续下降，但有症状性骨折的发生率下降不明显。而另一项研究[13]发现60岁以上至少有一次骨折史的绝经后妇女补充钙1200mg/d，再次骨折的发生率减少59%。
活性维生素 D3：活性维生素 D3，在骨吸收和骨形成代谢过程中起着双向的作用。近年来的研究发现骨质疏松时肌肉力量减弱，人体平衡协调能力下降明显，这些是质疏松骨折发生的重要因素，而骨骼肌也是活性维生素 D3作用的靶器官，活性维生素 D3 可增加肌力，调节肌肉的钙代谢，缓解骨质疏松的肌肉和软组织痉挛及放射痛，增强神经肌肉的协调性，减少跌倒的倾向，有效地降低骨质疏松髋部骨折的发生率。维生素 D3 缺乏是骨质疏松发生的重要原因之一。人们常说的"缺钙"，其实是人体对钙的吸收不良，而钙主动吸收的主要调节者，就是活性维生素 D3，活性维生素 D3 的水平不足或功能低下在骨质疏松发生的因素中比钙不足更重要。钙剂只有在活性维生素 D3 的作用下方可被骨有效的利用。
2.4 降钙素
降钙素是一种由32个氨基酸残基组成的肽，由甲状腺C细胞产生。降钙素通过破骨细胞上的降钙素受体抑制骨细胞的作用，减少骨吸收，增加骨密度减少骨折发生率。临床应用的降钙素包括猪降钙素及合成的人、鲑和鳗鱼降钙素。对绝经后妇女，降钙素防止网状骨质的骨丢失的效果优于皮质骨，但每天至少需用200IU才能有效。此外，降钙素还可作于治疗脊椎压碎性骨折引起的剧痛。但由于降钙素价格昂贵，且必须注射给药，恶心、潮红和腹泻等副反应常见，并且长期用药致使体内产生中和抗体使疗效降低，限制了临床应用。
近来鲑鱼降钙素喷鼻剂的研究成功，使得临床广泛应用成为可能。但降钙素对于预防早期绝经后妇女的骨丢失，疗效不佳。
2.5 氟化钠：氟为亲骨元素，氟制剂提高骨量的能力最强，但由于增加的只是没有力学性能的编织骨，故在抗骨折方面几乎没有改善。
2.7 甲状腺旁腺激素肽
甲状腺旁激素肽可刺激骨形成，应用甲状腺旁激素肽治疗二年，椎体骨密度增加，但股骨颈的骨密度变化不大，对骨折发生率的影响尚不清楚。34例接受雌激素替代治疗的患者，同时应用甲状腺旁腺激素肽三年，腰椎骨密度增加13%，大转子骨密度增加3%，椎体畸形的发生率显著下降。
各种骨质疏松的临床用药选择
1.绝经后骨质疏松:绝经后骨质疏松患者,尤其是绝经早期伴更年期症状者, 激素补充疗法(HRT)应用十分有效,若年龄超过55岁且没有明显的更年期症状,建议选用选择性雌激素受体调节剂 (SERMs)：雷诺昔芬或阿仑膦酸钠,秋冬季应补充活性维生素D3。由于治疗停止后，雌激素的作用很快消失，所以应长期治疗，用药至少五年以上。用药时注意其副作用。也可选用二膦酸盐，尤其是雌激素治疗后出现副作用者。目前尚无证据表明雌激素和二膦酸盐联合应用的疗效优于单独用药。在应用雌激素或二膦酸盐时，适当补充钙和维生素D可增加其疗效。在腰椎骨折的急性期可适当应用止痛药和护腰支撑固定，如果效果不佳，应短期卧床休息和试用降钙素治疗。
2.老年性骨质疏松:活性维生素D3代谢物缺乏及维生素D抵抗伴代偿性甲状旁腺激素(PTH)分泌增加是老年性骨质疏松的重要病因,故补充活性维生素D3对老年性骨质疏松的治疗是必须的,但对那些骨量显著下降且有明显骨痛或骨关节炎的老人,降钙素和二膦酸盐都十分有效 ......
骨质疏松症的药物治疗进展
近年来对骨质疏松症的治疗有了明显的进展，临床所用的药物主要是抗骨吸收，少数是刺激骨形成的。前者尽管很少增加骨质量，但能显著降低骨折发生率；后者可增加骨密度，但对骨折的影响尚在研究中。
一类以减少骨吸收为主，又称为抗吸收药，包括雌激素、二膦酸盐和降钙素。由于骨重建过程中的骨吸收和骨形成存在着时间顺序，骨吸收在先，所以就存在重建空白，即骨质被吸收而尚示被新骨所替代的一段时间。绝经以后骨质疏松症患者重建空白增加。抗吸收药物通过减少骨吸收，抑制新的骨重建发生，减少重建空白，增加骨密度。绝经后妇女应用抗吸收药后的2-3年，骨密度增加约5%-10%，但继续服用，不再增加。
另一类药物以增加骨形成为主，包括氟化物和甲状腺激素肽。此类药物刺激新骨形成，形成的新骨充填于吸收陷窝，或沉积于未被吸收的骨表面，使骨密度增加，此类药物增加骨密度的作用与抗吸收药物相似，但连续用药，骨密度仍继续增加。
2.1 雌激素：雌激素替代治疗组骨折发生的相对危险度是0.66绝经后5年内开始治疗的效果更明显，且不受绝经年龄和同时服用的孕激素的影响。雌激素替代治疗除具有防止骨丢失和骨折的作用外，尚具有减少更年期症状、预防缺血性心脏病、预防痴呆等有益作用。但也可引起子宫出血，增加患者子宫肌瘤和乳腺癌的危险及增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率。
选择性雌激素受体调节剂 (SERMs)：雷诺昔芬是一种近期开发的对骨骼和脂代谢具有雌激素样作用，而对乳腺和子宫则表现为雌激素拮抗作用，不会诱发子宫内膜增生和乳腺癌。用于绝经后骨质疏松治疗十分有效。它可提高骨量，有效的降低绝经后骨质疏松锥体骨折的发生，同时可降低血脂减少心血管疾病的
2.2 二膦酸盐
二膦酸盐是人工合成的非生物降解性焦膦酸盐和类似物，结构稳定。二膦酸盐吸收后，沉积于骨质矿化处和吸收陷窝。研究表明二膦酸盐可增加破骨细胞死亡，从而减少骨吸收，增加骨密度，减少骨折发生率，但其确切机制尚不清楚。目前用于临床的二膦酸盐有依替膦酸盐，阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐等，这些药物的抗骨吸收能力互不相同。它们还不同程度地抑制骨矿化，骨骼对这类药的亲合力高，口服1次后吸收量的20-60%被骨骼所摄取，其余由尿排出。
小剂量间断应用依替膦酸盐可增加骨矿化，但大剂量持续使用作用与此相反。连续2周给予400mg/d的依替膦酸盐，随后补钙500mg/d，11周后可使腰椎骨密度增加4-8%，大转子骨密度增加2%，椎体骨折发生率显著减少。
绝经后骨质疏松症应用阿仑膦酸盐10mg/d治疗3年，脊椎骨密度增加8.8%，股骨颈骨密度增加5.9%，骨更新量减少。用药物2个月内骨吸收下降最明显，6个月内骨形成减少最多，再次骨折的发生率减少48%，且能防止身高下降。另一项为期2年的研究显示5mg/d阿仑膦酸盐增加骨密度的作用不低于雌激素替代治疗，且副作用少。
人对二膦酸盐的耐受性一般很好，但可能发生胃肠道不良反应，少数发生腐蚀性食管炎，多发生在用药后一个月内，餐前二小时服药及服后多饮水可减少食管炎的发生和增加药物吸收，二膦酸盐类药物口服生物利用度仅1%,故强调空腹单独服用,用药后1小时再进食,且服药后患者应保持半小时以上的坐或立位,这是因为二膦酸盐对食管有较强的刺激作用,对那些已有食管炎或消化性溃疡的患者应避免选用二膦酸盐。胃食管返流性疾病者慎用。食管狭窄、食管失弛缓症或其它食管排空障碍的疾病患者禁忌应用，2.3 钙和维生素D
老年人由于饮食减少，又缺少户外活动，很容易缺乏钙和维生素D。法国一项为期三年，纳入3270例绝经后妇女的研究表明，补钙1200mg/d和维生素D800IU/d，骨密度增加，股骨颈和其它非椎体骨折和发生率下降30%。
单独补充钙对绝经后的妇女，尤其是钙镊入低者，也有防止骨丢失和骨折的作用。Reid等报道了86例绝经后的妇女补钙1000mg/d，治疗的四年间骨丢失持续下降，但有症状性骨折的发生率下降不明显。而另一项研究[13]发现60岁以上至少有一次骨折史的绝经后妇女补充钙1200mg/d，再次骨折的发生率减少59%。
活性维生素 D3：活性维生素 D3，在骨吸收和骨形成代谢过程中起着双向的作用。近年来的研究发现骨质疏松时肌肉力量减弱，人体平衡协调能力下降明显，这些是质疏松骨折发生的重要因素，而骨骼肌也是活性维生素 D3作用的靶器官，活性维生素 D3 可增加肌力，调节肌肉的钙代谢，缓解骨质疏松的肌肉和软组织痉挛及放射痛，增强神经肌肉的协调性，减少跌倒的倾向，有效地降低骨质疏松髋部骨折的发生率。维生素 D3 缺乏是骨质疏松发生的重要原因之一。人们常说的"缺钙"，其实是人体对钙的吸收不良，而钙主动吸收的主要调节者，就是活性维生素 D3，活性维生素 D3 的水平不足或功能低下在骨质疏松发生的因素中比钙不足更重要。钙剂只有在活性维生素 D3 的作用下方可被骨有效的利用。
2.4 降钙素
降钙素是一种由32个氨基酸残基组成的肽，由甲状腺C细胞产生。降钙素通过破骨细胞上的降钙素受体抑制骨细胞的作用，减少骨吸收，增加骨密度减少骨折发生率。临床应用的降钙素包括猪降钙素及合成的人、鲑和鳗鱼降钙素。对绝经后妇女，降钙素防止网状骨质的骨丢失的效果优于皮质骨，但每天至少需用200IU才能有效。此外，降钙素还可作于治疗脊椎压碎性骨折引起的剧痛。但由于降钙素价格昂贵，且必须注射给药，恶心、潮红和腹泻等副反应常见，并且长期用药致使体内产生中和抗体使疗效降低，限制了临床应用。
近来鲑鱼降钙素喷鼻剂的研究成功，使得临床广泛应用成为可能。但降钙素对于预防早期绝经后妇女的骨丢失，疗效不佳。
2.5 氟化钠：氟为亲骨元素，氟制剂提高骨量的能力最强，但由于增加的只是没有力学性能的编织骨，故在抗骨折方面几乎没有改善。
2.7 甲状腺旁腺激素肽
甲状腺旁激素肽可刺激骨形成，应用甲状腺旁激素肽治疗二年，椎体骨密度增加，但股骨颈的骨密度变化不大，对骨折发生率的影响尚不清楚。34例接受雌激素替代治疗的患者，同时应用甲状腺旁腺激素肽三年，腰椎骨密度增加13%，大转子骨密度增加3%，椎体畸形的发生率显著下降。
各种骨质疏松的临床用药选择
1.绝经后骨质疏松:绝经后骨质疏松患者,尤其是绝经早期伴更年期症状者, 激素补充疗法(HRT)应用十分有效,若年龄超过55岁且没有明显的更年期症状,建议选用选择性雌激素受体调节剂 (SERMs)：雷诺昔芬或阿仑膦酸钠,秋冬季应补充活性维生素D3。由于治疗停止后，雌激素的作用很快消失，所以应长期治疗，用药至少五年以上。用药时注意其副作用。也可选用二膦酸盐，尤其是雌激素治疗后出现副作用者。目前尚无证据表明雌激素和二膦酸盐联合应用的疗效优于单独用药。在应用雌激素或二膦酸盐时，适当补充钙和维生素D可增加其疗效。在腰椎骨折的急性期可适当应用止痛药和护腰支撑固定，如果效果不佳，应短期卧床休息和试用降钙素治疗。
2.老年性骨质疏松:活性维生素D3代谢物缺乏及维生素D抵抗伴代偿性甲状旁腺激素(PTH)分泌增加是老年性骨质疏松的重要病因,故补充活性维生素D3对老年性骨质疏松的治疗是必须的,但对那些骨量显著下降且有明显骨痛或骨关节炎的老人,降钙素和二膦酸盐都十分有效 ......
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