颈椎病诊断中的误区.doc
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参见附件(26kb)。
颈椎病诊断中的误区
张凤山 党耕町
北京大学第三医院骨科 100083
颈椎病是一种比较常见的脊柱的退行性疾病，随着我国脊柱外科的发展，这一疾病的认 识逐渐深入，但仍存在漏诊误诊的情况，影响了疾病的治疗效果。
颈椎间盘退行性改变累及周围的组织和结构并出现相应的临床表现，就可以诊断颈椎病 。颈椎间盘退行性改变是每一个人随年龄增长必须经历的一个过程，但人与人之间存在差异 ，这种差异可能与颈椎的先天或者发育异常有关，更可能的原因在于颈椎的运动。评价颈椎 的退行性改变主要通过影像学手段，其技术不断进步， X 光平片可以观察到椎间隙变窄，骨 赘形成，椎间不稳定等退行性改变的表现； CT 可以观察到椎间盘突出，骨赘形成； MRI 除了 可以观察到上述表现外，可以更早地观察到椎间盘内水分丢失所带来的信号改变。退行性改 变累及周围的脊髓、神经根、椎动脉、交感神经可以通过影像学手段加以证实；临床表现需 要医生仔细询问病史、严格进行体格检查来确定。这些资料收集完成后，就需要医生分析颈 椎的退行性改变与临床表现之间是否存在必然联系，只有当肯定了这种联系之后，才能明确 颈椎病的诊断。而真正的难点也正在于建立这种联系，而临床诊断中发生的将其它疾病误诊 为颈椎病的情况也主要是由于医生错误地将二者联系起来。下面总结临床上常见的误诊情况 。
一、将颈部症状归因于颈椎病
"颈部有病就是颈椎病"，这是多数患者对颈椎病的理解，在不少的专业医师中也有这 种认识。如果颈部的症状不是由于退行性改变影响了脊髓、神经根、椎动脉、交感神经引起 的时，就不能诊断颈椎病。所以正确理解颈椎病的定义非常关键。颈部的多数症状应该归因 于颈项劳损、颈肌筋膜炎、棘上韧带炎、骨性关节炎，少见的情况包括强直性脊柱炎、类风 湿性关节炎、椎间盘炎，比较严重的情况包括结核、化脓性感染、肿瘤。颈部最常见的症状 是疼痛，颈痛的病因见下表
神经根型颈椎病可以只表现为颈痛和颈部的其它症状。主要见于 C2-4 水平的神经根受累 。疼痛部位确定，按相应皮节分布，神经根刺激试验可能阳性。
二、将颈椎退行性改变诊断为颈椎病
影像学检查一旦发现颈椎的退行性改变，有的放射科医生就诊断为颈椎病，扩大了颈椎 病的范围。多数颈椎退行性改变没有任何症状，显然不能诊断为颈椎病。一部分人表现为颈 部的症状，除了上文中提到的神经根型颈椎病外，多数为骨性关节炎或感应痛，也不能诊断 颈椎病。只有那些退变和神经症状完全符合的情况才能作出颈椎病的诊断。
三、其它原因导致的神经损害与颈椎病混淆
(一)脑血管病误诊为颈椎病：颈椎病的高发年龄为 50-60 岁，在该年龄段脑血管病也 非常常见。二者常发生混淆，由于脑血管病的认识比较普及，因此，将颈椎病误诊为脑血管 病的情况远比反过来的情况多见。临床表现中是否有颅神经的损害是鉴别诊断中的关键。脑 部和脊髓的影象学检查非常重要。骨科和神经科医生的会诊是必要的。二者合并存在的可能 性存在。
(二)外周神经卡压误诊为颈椎病：胸廓出口综合症、肘管综合症、腕管综合症。这些 疾病和神经根型颈椎病常发生混淆。后二者除了临床表现可以帮助鉴别外，神经电生理检查 有非常大的帮助。胸廓出口综合症主要通过临床表现和颈椎的影象学检查来鉴别。由于胸廓 出口综合症是一种少见的疾病，如果对其缺乏认识，就不容易诊断出来。
(三)颈椎的其它外压性疾病误诊为颈椎病：肿瘤、结核、化脓性感染。后两种疾病诊 断比较容易。脊柱骨与关节的肿瘤也比较容易与颈椎病鉴别，容易发生混淆的是椎管内的肿 瘤。由于退变是常见的情况，椎管内的肿瘤使椎管内容积增加，容易使医生误认为退变造成 脊髓的受压，如果普通 MRI 不能清晰看到肿瘤的边界，可能造成误诊。重要的鉴别依据是临 床表现和增强 MRI 检查。
(四)颈椎以外的脊柱病变致神经损害误诊为颈椎病：椎管内韧带骨化、椎间盘突出、 脊柱其它部位的肿瘤、化脓性感染。典型的脊髓型颈椎病四肢均出现功能障碍，但很多情况 下只有下肢的感觉和运动功能障碍，特别在脊髓病早期，这与感觉和运动传导束在脊髓内的 排列顺序有关，此时容易与胸椎管狭窄症混淆。有时颈椎病也可以出现间歇性跛行(脊髓源 性间歇性跛行) ......
颈椎病诊断中的误区
张凤山 党耕町
北京大学第三医院骨科 100083
颈椎病是一种比较常见的脊柱的退行性疾病，随着我国脊柱外科的发展，这一疾病的认 识逐渐深入，但仍存在漏诊误诊的情况，影响了疾病的治疗效果。
颈椎间盘退行性改变累及周围的组织和结构并出现相应的临床表现，就可以诊断颈椎病 。颈椎间盘退行性改变是每一个人随年龄增长必须经历的一个过程，但人与人之间存在差异 ，这种差异可能与颈椎的先天或者发育异常有关，更可能的原因在于颈椎的运动。评价颈椎 的退行性改变主要通过影像学手段，其技术不断进步， X 光平片可以观察到椎间隙变窄，骨 赘形成，椎间不稳定等退行性改变的表现； CT 可以观察到椎间盘突出，骨赘形成； MRI 除了 可以观察到上述表现外，可以更早地观察到椎间盘内水分丢失所带来的信号改变。退行性改 变累及周围的脊髓、神经根、椎动脉、交感神经可以通过影像学手段加以证实；临床表现需 要医生仔细询问病史、严格进行体格检查来确定。这些资料收集完成后，就需要医生分析颈 椎的退行性改变与临床表现之间是否存在必然联系，只有当肯定了这种联系之后，才能明确 颈椎病的诊断。而真正的难点也正在于建立这种联系，而临床诊断中发生的将其它疾病误诊 为颈椎病的情况也主要是由于医生错误地将二者联系起来。下面总结临床上常见的误诊情况 。
一、将颈部症状归因于颈椎病
"颈部有病就是颈椎病"，这是多数患者对颈椎病的理解，在不少的专业医师中也有这 种认识。如果颈部的症状不是由于退行性改变影响了脊髓、神经根、椎动脉、交感神经引起 的时，就不能诊断颈椎病。所以正确理解颈椎病的定义非常关键。颈部的多数症状应该归因 于颈项劳损、颈肌筋膜炎、棘上韧带炎、骨性关节炎，少见的情况包括强直性脊柱炎、类风 湿性关节炎、椎间盘炎，比较严重的情况包括结核、化脓性感染、肿瘤。颈部最常见的症状 是疼痛，颈痛的病因见下表
神经根型颈椎病可以只表现为颈痛和颈部的其它症状。主要见于 C2-4 水平的神经根受累 。疼痛部位确定，按相应皮节分布，神经根刺激试验可能阳性。
二、将颈椎退行性改变诊断为颈椎病
影像学检查一旦发现颈椎的退行性改变，有的放射科医生就诊断为颈椎病，扩大了颈椎 病的范围。多数颈椎退行性改变没有任何症状，显然不能诊断为颈椎病。一部分人表现为颈 部的症状，除了上文中提到的神经根型颈椎病外，多数为骨性关节炎或感应痛，也不能诊断 颈椎病。只有那些退变和神经症状完全符合的情况才能作出颈椎病的诊断。
三、其它原因导致的神经损害与颈椎病混淆
(一)脑血管病误诊为颈椎病：颈椎病的高发年龄为 50-60 岁，在该年龄段脑血管病也 非常常见。二者常发生混淆，由于脑血管病的认识比较普及，因此，将颈椎病误诊为脑血管 病的情况远比反过来的情况多见。临床表现中是否有颅神经的损害是鉴别诊断中的关键。脑 部和脊髓的影象学检查非常重要。骨科和神经科医生的会诊是必要的。二者合并存在的可能 性存在。
(二)外周神经卡压误诊为颈椎病：胸廓出口综合症、肘管综合症、腕管综合症。这些 疾病和神经根型颈椎病常发生混淆。后二者除了临床表现可以帮助鉴别外，神经电生理检查 有非常大的帮助。胸廓出口综合症主要通过临床表现和颈椎的影象学检查来鉴别。由于胸廓 出口综合症是一种少见的疾病，如果对其缺乏认识，就不容易诊断出来。
(三)颈椎的其它外压性疾病误诊为颈椎病：肿瘤、结核、化脓性感染。后两种疾病诊 断比较容易。脊柱骨与关节的肿瘤也比较容易与颈椎病鉴别，容易发生混淆的是椎管内的肿 瘤。由于退变是常见的情况，椎管内的肿瘤使椎管内容积增加，容易使医生误认为退变造成 脊髓的受压，如果普通 MRI 不能清晰看到肿瘤的边界，可能造成误诊。重要的鉴别依据是临 床表现和增强 MRI 检查。
(四)颈椎以外的脊柱病变致神经损害误诊为颈椎病：椎管内韧带骨化、椎间盘突出、 脊柱其它部位的肿瘤、化脓性感染。典型的脊髓型颈椎病四肢均出现功能障碍，但很多情况 下只有下肢的感觉和运动功能障碍，特别在脊髓病早期，这与感觉和运动传导束在脊髓内的 排列顺序有关，此时容易与胸椎管狭窄症混淆。有时颈椎病也可以出现间歇性跛行(脊髓源 性间歇性跛行) ......
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