胸腰段后凸畸形.doc
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参见附件(33kb)。
胸腰段后凸畸形
陈仲强
北京大学第三医院骨科 100083
胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、胸腰段脊柱骨折、强直性脊柱炎、 Sche uermann's 病、老年性脊柱后凸、脊柱结核椎体破坏、椎体肿瘤等。
胸腰段后凸畸形常出现局部不稳定，脊柱支撑功能丧失，从而引发腰痛。后凸的椎体、 骨折时突入椎管的骨块、局部纤维瘢痕甚至肥厚的韧带可对脊髓产生直接压迫，同时后凸畸 形状态下脊髓受到的牵张，以及局部不稳定引起的动态刺激均可导致脊髓损害。
此外，后凸畸形尚可继发腰椎过度前凸，椎体前移等病理变化，并可引发下腰痛。研究 发现胸腰段后凸畸形可引发腰椎各节段前凸增大，畸形组与正常对照组分别为 65.6 °和 33.7 °，其中上腰椎前凸更为显著；椎体滑移的例次亦显著多于正常对照组；患者中一半出现下 腰痛。 Winter RB. 等报道，在先天性后凸下方的代偿性前凸区域经常发生下腰痛。
因此，掌握不同病因所致畸形的特点，以及正确的诊治原则，对胸腰段后凸畸形的治疗 至关重要。
一、 先天性脊柱后凸
1 、分类
包括Ⅰ型 - 椎体形成缺陷(半椎体)、Ⅱ型 - 椎体分隔不全，以及Ⅲ型 - 椎体形成缺陷合 并分隔不全。Ⅰ型多见于胸椎及胸腰段，Ⅱ型多见于胸腰段。
2 、自然病程
Ⅰ型患者自然发展过程险恶，绝大部分将持续进展，据 Robert B Winter 报道，约 95% 。 在发育缓慢期( 3 ～ 10 岁)，畸形进展不易发觉，而在青春期进展迅速，亦是截瘫的好发时 期。
3 、治疗
目前，尚无成功的非手术治疗方法，牵引的危险性较大，现已弃用。因此，先天性脊柱 后凸需手术治疗。手术方案有两种：单纯后路融合术及前后路联合融合术。后路融合术适应 症：一是早期( 5 岁以下)发现的 I 型畸形，仰卧侧位片畸形小于 50 °者；二是 5 岁以下Ⅱ型 畸形无需矫形，仅为阻止其进展者。对于Ⅰ型患者，术后需矫形石膏而非支具外固定。前后 路联合融合术，前路松解植骨，后路植骨，青年或成人可行后路矫形内固定，若年幼不适于 内固定，可行矫形石膏外固定。如存在脊髓压迫，前路松解时需充分减压。
二、强直性脊柱炎
1 、手术适应症
强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，与 HLA-B27 有关。此病诊断并不困难。大部分患 者不需外科治疗。手术适应症是相对的，有些脊柱屈曲固定畸形的患者需手术矫形，目的主 要是解决不能向前直视的问题。国外有学者认为胸、腰后凸大于 70 °，整个脊柱后凸大于 55 °，腰椎后凸大于 15 °，需要手术矫形。于畸形的主要平面行截骨可显著矫正畸形，但对脊 柱本身而言，即使胸椎或颈椎有过度的后凸，仍首选腰椎矫正，一般情况均能充分矫正畸形 。
2 、手术方法
后路截骨分单节段截骨和多节段截骨。单节段截骨建议采用经椎弓根闭合截骨术，并于 截骨水平上下 2-3 个节段行椎弓根固定。后路闭合截骨矫形，在矫正后凸的同时使脊柱短缩 ，避免神经的牵拉损伤，特别是对于严重大动脉硬化、腹部瘢痕或不能耐受前路手术者，可 减小手术风险。闭合截骨矫形截骨面的接触面较大，增强了脊柱的稳定性。单节段截骨适于 大多数患者，但其缺点是矫正角度相对有限。若单节段截骨矫正的角度不足，可增加截骨节 段。
多节段截骨矫形可产生较圆滑的前凸，这比单节段截骨优越，并更接近生理状态，而且 术中神经损害风险小。此法是后路经关节突截骨，通常需截骨 5 个节段。故其创伤较单节段 大；如节段松解不够，截骨矫形的作用常常只发生在 1-2 个节段。
3 、术前注意事项
对于强直性脊柱炎术前患者，应充分评估其全身状况，特别是胸廓扩张受限程度及肺功 能。此类患者常合并骨质疏松，了解骨密度能对手术内固定的可行性提供参考。另外，对于 同时合并有髋关节屈曲挛缩者，要先矫正髋关节，以免脊柱后凸改善后使髋关节屈曲挛缩进 一步加重。
三、 Scheuermann's 病
1 、 病因
此病即青少年脊柱圆背畸形。其发病原因尚不确定，男性多见，有家族性发病倾向。一 般认为与椎体的环行骨骺坏死有关。但有研究发现此骨骺与脊柱生长无关，不影响椎体的垂 直生长，而且有患者在骨骺未出现前发病( 10 岁内)。有学者认为与后凸椎体间的椎间盘向 前突出有关，还有学者认为此病与姿势不良有关。
2 、诊断
本病的主要诊断依据为， 青少年在胸椎中至少有 3 个相邻椎体有楔形变。 Sorensen 的放 射学诊断标准为胸椎中至少有 3 个相邻椎体有 5 °或 5 °以上的楔形变，常伴有椎间隙变窄和 S chmorl 结节。 90% 的患者有椎体前后径增大。此病最常见的后凸位于胸椎，后凸顶点在中胸 段。尚有胸、腰椎后凸，顶点位于胸腰段。患者出现后凸畸形的同时，可出现背痛，一般在 停止生长后疼痛消失。若后凸加重并继发腰椎前凸加大，亦可出现下腰痛。本病与姿势性后 凸畸形较易鉴别。前者在影像学上无椎体的楔形变，脊柱过伸位侧位片无结构性后凸畸形。
3 、自然病程
本病确切的自然病程目前尚不清楚。有学者发现青少年患者生长期不经治疗可发展为进 行性结构性后凸。如果骨骼成熟后最终后凸小于 75 °，除背痛外不会有长期不适，且背痛常 较轻，一般不会致残。未治疗者中极少数继发严重畸形，甚至出现神经损害。有学者发现成 人畸形严重者，未经治疗的后凸可呈进行性加重。
4 、治疗
脊柱后凸进展缓慢(小于 50 °)的青少年仅需定期拍片检查，直至骨骼发育成熟。单独 姿势锻炼对本病无长期矫正作用，但与支具治疗结合可使脊柱柔韧，矫正腰椎过度前凸，增 强脊柱的伸肌。对于腰椎 Scheuermann's 病者应避免提重物，经锻炼症状可在 3 ～ 6 个月内缓 解，无需其他治疗。
支具治疗。在骨骼发育成熟前进行支具治疗，几乎都可以得到满意的效果。对后凸顶点 在中胸椎者效果最好。支具治疗中应辅以姿势练习，支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后 2 年 。虽然支具早期疗效明显，但随治疗进行，会有 15% ～ 30% 的疗效会丧失。
手术治疗。只有在青少年支具治疗无法控制后凸加重时才考虑手术。包括非常僵硬的大 于 80 °的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟；成人后凸大于 75 °并造成持久功能障碍性疼痛，经 至少 6 个月保守治疗无效者；要求外形美观者。手术方式分单纯后路和前后路联合手术。国 外经验为，当骨骼未成熟，前柱仍可生长，且过伸侧位片上后凸可矫正至小于 50 °，可行后 路手术。以缓解疼痛为主要目的的老年患者，可行单纯后路手术。为了长期疗效，国外大多 数学者提倡前后路联合手术。前路松解，椎间植骨，后路切除关节突，矫形、内固定。对于 胸腰段后凸型患者，固定节段的选择为后凸两端终末椎上下个 1-2 个椎体。术后并发症主要 为固定的交界处出现后凸，与固定的节段不足有关。
四、创伤性胸腰段后凸畸形
随着近年来交通事故的增加，胸腰段骨折病例明显增多 ......
胸腰段后凸畸形
陈仲强
北京大学第三医院骨科 100083
胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、胸腰段脊柱骨折、强直性脊柱炎、 Sche uermann's 病、老年性脊柱后凸、脊柱结核椎体破坏、椎体肿瘤等。
胸腰段后凸畸形常出现局部不稳定，脊柱支撑功能丧失，从而引发腰痛。后凸的椎体、 骨折时突入椎管的骨块、局部纤维瘢痕甚至肥厚的韧带可对脊髓产生直接压迫，同时后凸畸 形状态下脊髓受到的牵张，以及局部不稳定引起的动态刺激均可导致脊髓损害。
此外，后凸畸形尚可继发腰椎过度前凸，椎体前移等病理变化，并可引发下腰痛。研究 发现胸腰段后凸畸形可引发腰椎各节段前凸增大，畸形组与正常对照组分别为 65.6 °和 33.7 °，其中上腰椎前凸更为显著；椎体滑移的例次亦显著多于正常对照组；患者中一半出现下 腰痛。 Winter RB. 等报道，在先天性后凸下方的代偿性前凸区域经常发生下腰痛。
因此，掌握不同病因所致畸形的特点，以及正确的诊治原则，对胸腰段后凸畸形的治疗 至关重要。
一、 先天性脊柱后凸
1 、分类
包括Ⅰ型 - 椎体形成缺陷(半椎体)、Ⅱ型 - 椎体分隔不全，以及Ⅲ型 - 椎体形成缺陷合 并分隔不全。Ⅰ型多见于胸椎及胸腰段，Ⅱ型多见于胸腰段。
2 、自然病程
Ⅰ型患者自然发展过程险恶，绝大部分将持续进展，据 Robert B Winter 报道，约 95% 。 在发育缓慢期( 3 ～ 10 岁)，畸形进展不易发觉，而在青春期进展迅速，亦是截瘫的好发时 期。
3 、治疗
目前，尚无成功的非手术治疗方法，牵引的危险性较大，现已弃用。因此，先天性脊柱 后凸需手术治疗。手术方案有两种：单纯后路融合术及前后路联合融合术。后路融合术适应 症：一是早期( 5 岁以下)发现的 I 型畸形，仰卧侧位片畸形小于 50 °者；二是 5 岁以下Ⅱ型 畸形无需矫形，仅为阻止其进展者。对于Ⅰ型患者，术后需矫形石膏而非支具外固定。前后 路联合融合术，前路松解植骨，后路植骨，青年或成人可行后路矫形内固定，若年幼不适于 内固定，可行矫形石膏外固定。如存在脊髓压迫，前路松解时需充分减压。
二、强直性脊柱炎
1 、手术适应症
强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，与 HLA-B27 有关。此病诊断并不困难。大部分患 者不需外科治疗。手术适应症是相对的，有些脊柱屈曲固定畸形的患者需手术矫形，目的主 要是解决不能向前直视的问题。国外有学者认为胸、腰后凸大于 70 °，整个脊柱后凸大于 55 °，腰椎后凸大于 15 °，需要手术矫形。于畸形的主要平面行截骨可显著矫正畸形，但对脊 柱本身而言，即使胸椎或颈椎有过度的后凸，仍首选腰椎矫正，一般情况均能充分矫正畸形 。
2 、手术方法
后路截骨分单节段截骨和多节段截骨。单节段截骨建议采用经椎弓根闭合截骨术，并于 截骨水平上下 2-3 个节段行椎弓根固定。后路闭合截骨矫形，在矫正后凸的同时使脊柱短缩 ，避免神经的牵拉损伤，特别是对于严重大动脉硬化、腹部瘢痕或不能耐受前路手术者，可 减小手术风险。闭合截骨矫形截骨面的接触面较大，增强了脊柱的稳定性。单节段截骨适于 大多数患者，但其缺点是矫正角度相对有限。若单节段截骨矫正的角度不足，可增加截骨节 段。
多节段截骨矫形可产生较圆滑的前凸，这比单节段截骨优越，并更接近生理状态，而且 术中神经损害风险小。此法是后路经关节突截骨，通常需截骨 5 个节段。故其创伤较单节段 大；如节段松解不够，截骨矫形的作用常常只发生在 1-2 个节段。
3 、术前注意事项
对于强直性脊柱炎术前患者，应充分评估其全身状况，特别是胸廓扩张受限程度及肺功 能。此类患者常合并骨质疏松，了解骨密度能对手术内固定的可行性提供参考。另外，对于 同时合并有髋关节屈曲挛缩者，要先矫正髋关节，以免脊柱后凸改善后使髋关节屈曲挛缩进 一步加重。
三、 Scheuermann's 病
1 、 病因
此病即青少年脊柱圆背畸形。其发病原因尚不确定，男性多见，有家族性发病倾向。一 般认为与椎体的环行骨骺坏死有关。但有研究发现此骨骺与脊柱生长无关，不影响椎体的垂 直生长，而且有患者在骨骺未出现前发病( 10 岁内)。有学者认为与后凸椎体间的椎间盘向 前突出有关，还有学者认为此病与姿势不良有关。
2 、诊断
本病的主要诊断依据为， 青少年在胸椎中至少有 3 个相邻椎体有楔形变。 Sorensen 的放 射学诊断标准为胸椎中至少有 3 个相邻椎体有 5 °或 5 °以上的楔形变，常伴有椎间隙变窄和 S chmorl 结节。 90% 的患者有椎体前后径增大。此病最常见的后凸位于胸椎，后凸顶点在中胸 段。尚有胸、腰椎后凸，顶点位于胸腰段。患者出现后凸畸形的同时，可出现背痛，一般在 停止生长后疼痛消失。若后凸加重并继发腰椎前凸加大，亦可出现下腰痛。本病与姿势性后 凸畸形较易鉴别。前者在影像学上无椎体的楔形变，脊柱过伸位侧位片无结构性后凸畸形。
3 、自然病程
本病确切的自然病程目前尚不清楚。有学者发现青少年患者生长期不经治疗可发展为进 行性结构性后凸。如果骨骼成熟后最终后凸小于 75 °，除背痛外不会有长期不适，且背痛常 较轻，一般不会致残。未治疗者中极少数继发严重畸形，甚至出现神经损害。有学者发现成 人畸形严重者，未经治疗的后凸可呈进行性加重。
4 、治疗
脊柱后凸进展缓慢(小于 50 °)的青少年仅需定期拍片检查，直至骨骼发育成熟。单独 姿势锻炼对本病无长期矫正作用，但与支具治疗结合可使脊柱柔韧，矫正腰椎过度前凸，增 强脊柱的伸肌。对于腰椎 Scheuermann's 病者应避免提重物，经锻炼症状可在 3 ～ 6 个月内缓 解，无需其他治疗。
支具治疗。在骨骼发育成熟前进行支具治疗，几乎都可以得到满意的效果。对后凸顶点 在中胸椎者效果最好。支具治疗中应辅以姿势练习，支具治疗至少应坚持至骨骼成熟后 2 年 。虽然支具早期疗效明显，但随治疗进行，会有 15% ～ 30% 的疗效会丧失。
手术治疗。只有在青少年支具治疗无法控制后凸加重时才考虑手术。包括非常僵硬的大 于 80 °的后凸畸形而骨骼尚未发育成熟；成人后凸大于 75 °并造成持久功能障碍性疼痛，经 至少 6 个月保守治疗无效者；要求外形美观者。手术方式分单纯后路和前后路联合手术。国 外经验为，当骨骼未成熟，前柱仍可生长，且过伸侧位片上后凸可矫正至小于 50 °，可行后 路手术。以缓解疼痛为主要目的的老年患者，可行单纯后路手术。为了长期疗效，国外大多 数学者提倡前后路联合手术。前路松解，椎间植骨，后路切除关节突，矫形、内固定。对于 胸腰段后凸型患者，固定节段的选择为后凸两端终末椎上下个 1-2 个椎体。术后并发症主要 为固定的交界处出现后凸，与固定的节段不足有关。
四、创伤性胸腰段后凸畸形
随着近年来交通事故的增加，胸腰段骨折病例明显增多 ......
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