退变性脊柱滑脱症的诊断和治疗.doc
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参见附件(27kb)。
退变性脊柱滑脱症的诊断和治疗
齐 强
北京大学第三医院骨科 100083
退变性脊柱滑脱症是临床常见病之一。 Junghanns 于 1930 年首次描述了不伴峡部不连的 脊柱滑脱，并称之为假性滑脱。 Macnab 又于 1950 年进一步描述了与本病有关的临床表现。 此后， Newman 于 1955 年更加深入地探讨了本病。
病因
退变性脊柱滑脱常见于 50 岁以上人群。既往研究表明女性要比男性发病率高 4 倍；且最 常发生在 L4-L5 。其病因与多因素有关，就女性而言，妊娠、全身关节松弛和卵巢切除术是 其发病的主要因素。此外，关节突关节面呈现的矢状方向及加大的椎弓根与关节突夹角也是 其发病的重要相关因素。最近， Iguchi (2002) 的一项研究表明在 3259 例患下腰痛的门诊病 人中，退变性脊柱滑脱占 8.7% ；其中前滑脱为 70% ，主要位于 L4-L5 且以女性为主；后滑脱为 30% ，主要位于 L2-L3, 在性别上无差异。 66% 滑脱为单一节段， 34% 为多节段，多节段中又以 两个节段滑脱为主。
发病机制
最初的退变始发于间盘的退变，此后发生的一系列退变包括椎间隙狭窄、黄韧带肥厚、 椎体骨赘形成、软骨下硬化、关节突关节增生和出现"显微不稳定"( Microinstability ) 等。进而，除了在矢状面上出现节段性不稳定发生退变性滑脱外，还可在额状面上出现侧方 滑脱，即退变性脊柱侧弯。退变性滑脱和退变性侧弯两者往往同时合并存在。退变性侧弯的 发生主要由于两侧关节突关节退变的不对称，而出现椎体两侧的高低不平所致。
退变性脊柱滑脱的疼痛来源
退变性脊柱滑脱可以通过三种不同的机制产生三种不同的疼痛类型： 1. 神经源性跛行： 由于滑脱、肥厚的黄韧带及关节突增生的骨赘突入椎管造成的继发性椎管狭窄所致。疼痛可 沿臀部、下肢向远端放射，且多伴有下肢的麻木、无力，以站立或行走时出现，但休息和前 屈脊柱时，如采取推购物车的姿势，上述症状可缓解，被称为"推购物车征"( Shopping c art sign )。在临床中，须与血管源性跛行相鉴别。 2. 根性疼痛：由于侧隐窝或椎间孔狭窄 造成神经根受压而出现沿该神经支配区域的感觉、运动功能障碍。疼痛的产生是神经根机械 性受压或炎症化学介质刺激所致的结果。 3. 机械性下腰痛：下腰痛和臀部、大腿后部的牵涉 痛可能源于退变的椎间盘和关节突关节。典型的表现为患者由弯腰状态直腰时突然会觉得腰 部出现"被逮住样"的疼痛 ( Catching pain )。有研究表明机械性腰痛主要是由于间盘退 变和髓核脱水后椎体终板承载分布异常所致。
滑脱程度分类
目前滑脱程度的分类方法较多，但仍以 Meyerding 分类最为简便和实用。 Meyerding 分类 方法为借助侧位 X 线平片 , 计算发生滑脱的上位椎体相对于下位椎体的滑移百分率来确定滑脱 的程度；具体为：滑移< 25% 为 1 度、滑移 25% ～ 49% 为 2 度、滑移 50% ～ 74% 为 3 度、滑移 75% ～ 9 9% 为 4 度、滑移> 100% 为 5 度。
诊断
依据症状，体征和影像学三结合的原则，临床上退变性脊柱滑脱的诊断多无困难。
鉴别诊断
退变性脊柱滑脱的诊断比较容易确定，需要鉴别的主要有以下两个方面：一方面须仔细 研究影相学资料，尤其是观察 X 线斜位平片 , 除外峡部不连的真性脊柱滑脱；另一方面，对 于存在有神经源性跛行的患者，须进一步与血管源性跛行相鉴别，只要想到周围血管疾患存 在的可能性，两者鉴别起来并不困难。主要鉴别要点为：查看患肢的足背动脉博动有无减弱 ；嘱患者骑健身自行车 ......
退变性脊柱滑脱症的诊断和治疗
齐 强
北京大学第三医院骨科 100083
退变性脊柱滑脱症是临床常见病之一。 Junghanns 于 1930 年首次描述了不伴峡部不连的 脊柱滑脱，并称之为假性滑脱。 Macnab 又于 1950 年进一步描述了与本病有关的临床表现。 此后， Newman 于 1955 年更加深入地探讨了本病。
病因
退变性脊柱滑脱常见于 50 岁以上人群。既往研究表明女性要比男性发病率高 4 倍；且最 常发生在 L4-L5 。其病因与多因素有关，就女性而言，妊娠、全身关节松弛和卵巢切除术是 其发病的主要因素。此外，关节突关节面呈现的矢状方向及加大的椎弓根与关节突夹角也是 其发病的重要相关因素。最近， Iguchi (2002) 的一项研究表明在 3259 例患下腰痛的门诊病 人中，退变性脊柱滑脱占 8.7% ；其中前滑脱为 70% ，主要位于 L4-L5 且以女性为主；后滑脱为 30% ，主要位于 L2-L3, 在性别上无差异。 66% 滑脱为单一节段， 34% 为多节段，多节段中又以 两个节段滑脱为主。
发病机制
最初的退变始发于间盘的退变，此后发生的一系列退变包括椎间隙狭窄、黄韧带肥厚、 椎体骨赘形成、软骨下硬化、关节突关节增生和出现"显微不稳定"( Microinstability ) 等。进而，除了在矢状面上出现节段性不稳定发生退变性滑脱外，还可在额状面上出现侧方 滑脱，即退变性脊柱侧弯。退变性滑脱和退变性侧弯两者往往同时合并存在。退变性侧弯的 发生主要由于两侧关节突关节退变的不对称，而出现椎体两侧的高低不平所致。
退变性脊柱滑脱的疼痛来源
退变性脊柱滑脱可以通过三种不同的机制产生三种不同的疼痛类型： 1. 神经源性跛行： 由于滑脱、肥厚的黄韧带及关节突增生的骨赘突入椎管造成的继发性椎管狭窄所致。疼痛可 沿臀部、下肢向远端放射，且多伴有下肢的麻木、无力，以站立或行走时出现，但休息和前 屈脊柱时，如采取推购物车的姿势，上述症状可缓解，被称为"推购物车征"( Shopping c art sign )。在临床中，须与血管源性跛行相鉴别。 2. 根性疼痛：由于侧隐窝或椎间孔狭窄 造成神经根受压而出现沿该神经支配区域的感觉、运动功能障碍。疼痛的产生是神经根机械 性受压或炎症化学介质刺激所致的结果。 3. 机械性下腰痛：下腰痛和臀部、大腿后部的牵涉 痛可能源于退变的椎间盘和关节突关节。典型的表现为患者由弯腰状态直腰时突然会觉得腰 部出现"被逮住样"的疼痛 ( Catching pain )。有研究表明机械性腰痛主要是由于间盘退 变和髓核脱水后椎体终板承载分布异常所致。
滑脱程度分类
目前滑脱程度的分类方法较多，但仍以 Meyerding 分类最为简便和实用。 Meyerding 分类 方法为借助侧位 X 线平片 , 计算发生滑脱的上位椎体相对于下位椎体的滑移百分率来确定滑脱 的程度；具体为：滑移< 25% 为 1 度、滑移 25% ～ 49% 为 2 度、滑移 50% ～ 74% 为 3 度、滑移 75% ～ 9 9% 为 4 度、滑移> 100% 为 5 度。
诊断
依据症状，体征和影像学三结合的原则，临床上退变性脊柱滑脱的诊断多无困难。
鉴别诊断
退变性脊柱滑脱的诊断比较容易确定，需要鉴别的主要有以下两个方面：一方面须仔细 研究影相学资料，尤其是观察 X 线斜位平片 , 除外峡部不连的真性脊柱滑脱；另一方面，对 于存在有神经源性跛行的患者，须进一步与血管源性跛行相鉴别，只要想到周围血管疾患存 在的可能性，两者鉴别起来并不困难。主要鉴别要点为：查看患肢的足背动脉博动有无减弱 ；嘱患者骑健身自行车 ......
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