青少年特发性脊柱侧凸的分型与手术治疗.doc
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参见附件(87kb)。
青少年特发性脊柱侧凸的分型与手术治疗
邱贵兴
北京协和医院骨科 100730
青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis， AIS)是指10岁以上儿童 至发育成熟前的一种脊柱侧凸畸形，是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一，约占青少年 人口的2%～3%，占整个脊柱侧凸发病率的80%，严重危害着青少年的健康。
特发性脊柱侧凸(IS)是非常复杂的三维脊柱畸形，它具有各种各样的表现类型。不同 类型的脊柱侧凸，手术治疗的方法和融合范围也不相同。因此，IS的分型直接关系到手术治 疗的效果，多年来一直是国内外脊柱外科研究的重点。早在1905年就有学者对IS进行分型( Schulthess)，但最著名及得到认可并广为应用的分类方法为King分型。King(1983年)复 习了特发性胸椎侧凸405例，并以主胸弯进行分型，共分Ⅴ型。Ⅰ型：腰弯和胸弯，一般腰 弯更大，腰弯柔韧性差；Ⅱ型：胸弯和腰弯，胸弯大、柔韧性差；Ⅲ型：单胸弯，腰弯不超 过骶中线；Ⅳ型：长胸弯，L4常有倾斜并位于主弯内；Ⅴ型：结构性胸椎双侧凸，胸1向侧 凸上端的凹侧倾斜，反向弯曲X线片上胸弯为结构性弯曲。Beason等(1990年)用CD法治疗K ing Ⅱ型侧凸26例，提出应将其再分为两个亚型。其中ⅡA型应符合下述四条标准的三条以 上：腰弯<35°，反向弯曲时腰弯改善>70%，腰弯的顶椎居于骶中线，腰骶角(骶中线与 双侧髂嵴的交点和腰弯顶椎中心的连线同骶中线的夹角)≤12°。ⅡB型仅符合上述标准中 的一条。该分型更有利于临床上对侧凸融合范围的选择及预测侧凸的发展。在临床上对King? Ⅱ型侧凸的治疗中发现，腰骶角>15°，腰弯顶椎偏距>2cm的Ⅱ型侧凸术后易发生失代偿 。因此，King Ⅱ型侧凸的再分类，对指导临床治疗King Ⅱ型侧凸，预防失代偿的发生具有 积极的意义。但由于King的分型主要以胸弯分型，并未将腰弯、胸腰段弯及三主弯包括在内 ，而且以冠状面为标准，观察者间及观察者内的可靠性和可重复性较差，临床应用中存在着 一定的缺陷。
Lenke等(2001年)分析了315例IS病例，根据脊柱冠状面和矢状面的畸形特点，提出了 IS的Lenke分型，其将凸侧Bending相上Cobb角≥25°和/或胸后凸(T5-T12)及胸腰段(T 10-L2)后凸Cobb角≥20°的侧凸称为结构性侧凸，不符合上述标准的为非结构性侧凸，并 根据结构性侧凸的Cobb角大小再定义为主弯(major curve)和次要弯曲(minor curve)。 Lenke分型共分六型，1型：单个主胸弯；2型：双胸弯，下胸弯为主弯；3型：双弯畸形(胸 弯和胸腰段/腰弯)，胸弯为主弯；4型：三弯，双胸弯和胸腰段/腰弯，下胸弯和胸腰段 弯/腰弯均为主弯；5型：胸腰段/腰弯；6型：双弯(胸弯和胸腰段/腰弯)，胸腰段/腰 弯为主弯。再根据腰椎侧凸在冠状面上的特点将腰弯分为A、B、C三型；腰弯A型：骶中线通 过腰椎的椎弓根之间直至胸弯的稳定椎，腰椎侧凸和旋转不明显；腰弯B型：腰椎轻、中度 侧凸，骶中线与腰弯凹侧椎弓根内缘或椎体的外侧缘(顶椎为椎间隙时)接触；腰弯C型： 腰椎有明显的侧凸畸形，骶中线位于腰椎顶椎或椎体(顶椎为椎间隙时)的外侧；同时根据 胸后凸(T5～12)在矢状面的特点分为胸后凸-、N、+(-：<10°，N：10°～40°，+： >40°)。但Lenke的分型仍未考虑侧凸在横断面上的畸形，而且分型较为复杂(共42种分 型)，尽管其研究显示在临床应用中有着较高的一致性，但在临床的实际操作中具有一定的 难度。Richards等(2003年)的研究表明Lenke的分型观察者间和观察内的一致性并不明显 优于King的分型，但该分型系统较过去的分型更为全面。
邱贵兴等(2002年)根据北京协和医院20余年治疗的1245例IS病例的随访分析，提出了 IS新的分型方法-PUMC(协和)分型系统，该分型系统严格按照SRS关于侧凸和侧凸顶点的定 义所制定，根据侧凸顶点的多少将侧凸分为三个主型，1个顶点为Ⅰ型，2个顶点为Ⅱ型，3 个顶点为Ⅲ型，每型中再根据IS冠状面、矢状面和轴状面三维畸形特点分为不同的亚型，共 计13个亚型(表1)。PUMC(协和)分型将侧凸的三维畸形特点充分融合于分类中，符合临 床上IS的特点，而且便于记忆，是一种较全面的分型方法。
表1PUMC分型
手术治疗AIS的目的是矫正脊柱畸形、稳定侧凸、重建或保持脊柱的平衡。临床上通常 根据侧凸冠状面Cobb角、骨骼发育情况、矢状面变化、椎体旋转程度以及侧凸的自然史来判 断是否需手术治疗。一般认为，对处于生长期、Cobb角>50°、非手术治疗无效、疼痛、胸 椎前凸及伴有明显外观畸形的患儿应选择手术治疗。但如果患者平衡良好，即使侧凸的Cobb 角较大，也应慎重选择手术治疗，否则可能导致脊柱的平衡丧失，反而会出现明显的外观畸形。
(一)后路融合水平的选择
自1914年Hibbs首次采用脊椎融合术治疗侧凸以来，AIS手术是否成功有赖于对融合节段 的正确选择，选择不当易引起脊柱侧凸的加重和矫正后角度的丧失。近年来随着三维矫形系 统的广泛应用，手术后失代偿现象时有发生，因而术前正确分析侧凸的类型、区分主侧凸与 代偿性侧凸，并了解代偿性侧凸是否为结构性弯曲是提高AIS手术疗效，预防术后失代偿的 关键。由于目前尚无公认统一的三维分型系统，因此一般多采用King分型来指导AIS的治疗 。对KingⅠ型侧凸，融合应包括胸弯和腰弯，尾端固定至稳定椎。Ⅱ型侧凸的融合水平应达 到中立椎，且不能超过稳定椎，否则术后易发生失代偿。Ⅲ型侧凸由于腰弯不越过中线，融 合至稳定椎的上一椎体常可达到满意的脊柱平衡。对于KingⅡ、Ⅲ型侧凸，胸腰椎接合部有 后凸时，应融合至远侧的稳定椎，而且凹侧的远侧钩应反向放置，使T12L1间产生椎板与椎 板的环抱，凸侧边的下钩反向向下放置，这样可使接合部的胸椎后凸平稳过渡为腰椎前凸。 Ⅳ型侧凸远端融合和固定至稳定椎时能取得最佳的效果。矫正Ⅴ型侧凸时，应避免对近端的 胸弯估计不足，手术时对下胸弯矫枉过正可引起术后双肩不对称。对术前左肩高或双肩平行 ，但上胸侧凸>35°，顺应性差(反向弯曲线片显示侧凸>20°)者，应融合上下胸侧凸。
AIS的手术治疗中应注意：(1)King Ⅱ型侧凸，若存在腰椎旋转≥Ⅱ度，且在反向弯 曲X线片上旋转不能矫正时，应同时融合胸弯和腰弯；(2)对于腰弯>40°的King ⅡA型侧 凸，手术中对胸弯的矫正不能过多，否则术后会出现腰弯的角度加大、旋转加重而导致躯干 偏移；(3)伴有腰骶弯曲的King Ⅰ～King Ⅴ型侧凸，若L4倾斜>20°、反向弯曲像示L3 不能与髂嵴连线平行时，需融合至L4；若无上述表现但胸腰部后凸>10°者，远端亦应融合 至腰弯；(4)融合节段的远端不能超过稳定椎，否则术后将出现侧凸远侧延长(adding-on )现象。
由于King 分型是以胸弯对侧凸进行分类，分型不完整，未包括单腰弯、单胸腰弯和三 弯，而且它是根据使用Harrington内固定器械冠状面矫形结果来分析的 ......
青少年特发性脊柱侧凸的分型与手术治疗
邱贵兴
北京协和医院骨科 100730
青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis， AIS)是指10岁以上儿童 至发育成熟前的一种脊柱侧凸畸形，是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一，约占青少年 人口的2%～3%，占整个脊柱侧凸发病率的80%，严重危害着青少年的健康。
特发性脊柱侧凸(IS)是非常复杂的三维脊柱畸形，它具有各种各样的表现类型。不同 类型的脊柱侧凸，手术治疗的方法和融合范围也不相同。因此，IS的分型直接关系到手术治 疗的效果，多年来一直是国内外脊柱外科研究的重点。早在1905年就有学者对IS进行分型( Schulthess)，但最著名及得到认可并广为应用的分类方法为King分型。King(1983年)复 习了特发性胸椎侧凸405例，并以主胸弯进行分型，共分Ⅴ型。Ⅰ型：腰弯和胸弯，一般腰 弯更大，腰弯柔韧性差；Ⅱ型：胸弯和腰弯，胸弯大、柔韧性差；Ⅲ型：单胸弯，腰弯不超 过骶中线；Ⅳ型：长胸弯，L4常有倾斜并位于主弯内；Ⅴ型：结构性胸椎双侧凸，胸1向侧 凸上端的凹侧倾斜，反向弯曲X线片上胸弯为结构性弯曲。Beason等(1990年)用CD法治疗K ing Ⅱ型侧凸26例，提出应将其再分为两个亚型。其中ⅡA型应符合下述四条标准的三条以 上：腰弯<35°，反向弯曲时腰弯改善>70%，腰弯的顶椎居于骶中线，腰骶角(骶中线与 双侧髂嵴的交点和腰弯顶椎中心的连线同骶中线的夹角)≤12°。ⅡB型仅符合上述标准中 的一条。该分型更有利于临床上对侧凸融合范围的选择及预测侧凸的发展。在临床上对King? Ⅱ型侧凸的治疗中发现，腰骶角>15°，腰弯顶椎偏距>2cm的Ⅱ型侧凸术后易发生失代偿 。因此，King Ⅱ型侧凸的再分类，对指导临床治疗King Ⅱ型侧凸，预防失代偿的发生具有 积极的意义。但由于King的分型主要以胸弯分型，并未将腰弯、胸腰段弯及三主弯包括在内 ，而且以冠状面为标准，观察者间及观察者内的可靠性和可重复性较差，临床应用中存在着 一定的缺陷。
Lenke等(2001年)分析了315例IS病例，根据脊柱冠状面和矢状面的畸形特点，提出了 IS的Lenke分型，其将凸侧Bending相上Cobb角≥25°和/或胸后凸(T5-T12)及胸腰段(T 10-L2)后凸Cobb角≥20°的侧凸称为结构性侧凸，不符合上述标准的为非结构性侧凸，并 根据结构性侧凸的Cobb角大小再定义为主弯(major curve)和次要弯曲(minor curve)。 Lenke分型共分六型，1型：单个主胸弯；2型：双胸弯，下胸弯为主弯；3型：双弯畸形(胸 弯和胸腰段/腰弯)，胸弯为主弯；4型：三弯，双胸弯和胸腰段/腰弯，下胸弯和胸腰段 弯/腰弯均为主弯；5型：胸腰段/腰弯；6型：双弯(胸弯和胸腰段/腰弯)，胸腰段/腰 弯为主弯。再根据腰椎侧凸在冠状面上的特点将腰弯分为A、B、C三型；腰弯A型：骶中线通 过腰椎的椎弓根之间直至胸弯的稳定椎，腰椎侧凸和旋转不明显；腰弯B型：腰椎轻、中度 侧凸，骶中线与腰弯凹侧椎弓根内缘或椎体的外侧缘(顶椎为椎间隙时)接触；腰弯C型： 腰椎有明显的侧凸畸形，骶中线位于腰椎顶椎或椎体(顶椎为椎间隙时)的外侧；同时根据 胸后凸(T5～12)在矢状面的特点分为胸后凸-、N、+(-：<10°，N：10°～40°，+： >40°)。但Lenke的分型仍未考虑侧凸在横断面上的畸形，而且分型较为复杂(共42种分 型)，尽管其研究显示在临床应用中有着较高的一致性，但在临床的实际操作中具有一定的 难度。Richards等(2003年)的研究表明Lenke的分型观察者间和观察内的一致性并不明显 优于King的分型，但该分型系统较过去的分型更为全面。
邱贵兴等(2002年)根据北京协和医院20余年治疗的1245例IS病例的随访分析，提出了 IS新的分型方法-PUMC(协和)分型系统，该分型系统严格按照SRS关于侧凸和侧凸顶点的定 义所制定，根据侧凸顶点的多少将侧凸分为三个主型，1个顶点为Ⅰ型，2个顶点为Ⅱ型，3 个顶点为Ⅲ型，每型中再根据IS冠状面、矢状面和轴状面三维畸形特点分为不同的亚型，共 计13个亚型(表1)。PUMC(协和)分型将侧凸的三维畸形特点充分融合于分类中，符合临 床上IS的特点，而且便于记忆，是一种较全面的分型方法。
表1PUMC分型
手术治疗AIS的目的是矫正脊柱畸形、稳定侧凸、重建或保持脊柱的平衡。临床上通常 根据侧凸冠状面Cobb角、骨骼发育情况、矢状面变化、椎体旋转程度以及侧凸的自然史来判 断是否需手术治疗。一般认为，对处于生长期、Cobb角>50°、非手术治疗无效、疼痛、胸 椎前凸及伴有明显外观畸形的患儿应选择手术治疗。但如果患者平衡良好，即使侧凸的Cobb 角较大，也应慎重选择手术治疗，否则可能导致脊柱的平衡丧失，反而会出现明显的外观畸形。
(一)后路融合水平的选择
自1914年Hibbs首次采用脊椎融合术治疗侧凸以来，AIS手术是否成功有赖于对融合节段 的正确选择，选择不当易引起脊柱侧凸的加重和矫正后角度的丧失。近年来随着三维矫形系 统的广泛应用，手术后失代偿现象时有发生，因而术前正确分析侧凸的类型、区分主侧凸与 代偿性侧凸，并了解代偿性侧凸是否为结构性弯曲是提高AIS手术疗效，预防术后失代偿的 关键。由于目前尚无公认统一的三维分型系统，因此一般多采用King分型来指导AIS的治疗 。对KingⅠ型侧凸，融合应包括胸弯和腰弯，尾端固定至稳定椎。Ⅱ型侧凸的融合水平应达 到中立椎，且不能超过稳定椎，否则术后易发生失代偿。Ⅲ型侧凸由于腰弯不越过中线，融 合至稳定椎的上一椎体常可达到满意的脊柱平衡。对于KingⅡ、Ⅲ型侧凸，胸腰椎接合部有 后凸时，应融合至远侧的稳定椎，而且凹侧的远侧钩应反向放置，使T12L1间产生椎板与椎 板的环抱，凸侧边的下钩反向向下放置，这样可使接合部的胸椎后凸平稳过渡为腰椎前凸。 Ⅳ型侧凸远端融合和固定至稳定椎时能取得最佳的效果。矫正Ⅴ型侧凸时，应避免对近端的 胸弯估计不足，手术时对下胸弯矫枉过正可引起术后双肩不对称。对术前左肩高或双肩平行 ，但上胸侧凸>35°，顺应性差(反向弯曲线片显示侧凸>20°)者，应融合上下胸侧凸。
AIS的手术治疗中应注意：(1)King Ⅱ型侧凸，若存在腰椎旋转≥Ⅱ度，且在反向弯 曲X线片上旋转不能矫正时，应同时融合胸弯和腰弯；(2)对于腰弯>40°的King ⅡA型侧 凸，手术中对胸弯的矫正不能过多，否则术后会出现腰弯的角度加大、旋转加重而导致躯干 偏移；(3)伴有腰骶弯曲的King Ⅰ～King Ⅴ型侧凸，若L4倾斜>20°、反向弯曲像示L3 不能与髂嵴连线平行时，需融合至L4；若无上述表现但胸腰部后凸>10°者，远端亦应融合 至腰弯；(4)融合节段的远端不能超过稳定椎，否则术后将出现侧凸远侧延长(adding-on )现象。
由于King 分型是以胸弯对侧凸进行分类，分型不完整，未包括单腰弯、单胸腰弯和三 弯，而且它是根据使用Harrington内固定器械冠状面矫形结果来分析的 ......
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