消化性溃疡及药物治疗.doc
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消化性溃疡及药物治疗
消化性溃疡是一种常见病、多发病。是一种慢性和复发性的疾病。它的死亡率很小，但却给患者带来很大的痛苦。近年来随着研究的深入，提供了不少治疗的新药和新疗法。提高了溃疡的治愈率和降低了复发率。
消化性溃疡是一种界限分明的粘膜病，可穿透粘膜肌层，发生在胃肠道与胃液接触的区域。可见于胃小弯(胃溃疡)、幽门管(幽门管溃疡)、十二指肠起始段几厘米处，即所谓十二指肠球部(十二指肠溃疡)，十二指肠球后(球后溃疡)、食管下段(胃液可返流至食管下段)。绝大多数位于胃、十二指肠。所以称胃和十二指肠溃疡病。
流行病学特点：一、发病率在人群中的发病率平均为8-10%左右，不同地区和民族之间的发生率差别很大。十二指肠溃疡与胃溃疡之比为 2-3.1:1。男:女比例为3.4-4.4 :1。
年龄：多见于青壮年.10岁以下与60岁以上较少见.十二指肠溃疡发病年龄,平均39.8岁,胃溃疡49.6岁。
季节：温差变化大时，秋 冬易发病。
北京地区高发： 1、10月份。低发：5-7月份。上海地区高发： 1-2月份。 低发：5-8月份。
二、遗传：有人发现一个13人的家庭中，有十人先后患溃疡病。尤其是十二指肠球部溃疡，20-50%有家族史，有人认为同一家族中、壁细胞数目较多，易患溃疡，从家谱研究看：胃溃疡子女患胃溃疡，十二指肠溃疡子女患十二指肠溃疡。同卵双胎患同一种溃疡。
三、血型：O型血发病率高，比其他血型不成比例地高出很多(约高出40%)。
四、饮食：食米较食面食发病率高。
五、个人习惯：吸烟者发病率高，长期吸烟可增加壁细胞及主细胞群体，使胃酸及胃蛋白酶分泌增加。吸烟能使幽门括约肌关闭不全，易使胆汁反流入胃，并能抑制胰腺的碳酸盐分泌，削弱其缓解胃酸作用。
六、非甾体抗炎药物：过多服用阿斯匹林类非甾体抗炎药者易发生。原因：1、直接损伤胃粘膜；2、抑制前列腺素的合成，削弱了胃酸分泌的自身调节及胃粘膜屏障的保护作用。
七、身心因素：长期精神紧张，易致溃疡。
第二节 病因和发病机理
一、消化性溃疡发病的各种学说
德国学者1793年从尸检发现粘膜下溃疡。近百年来，世界各国都在认真研究，提出了各种学说，有二十几种之多。如：
(一)炎症学说
溃疡周围有炎症、糜烂，有人认为溃疡不会发生在正常的胃粘膜上，而发生在已有炎性病变的粘膜上。
(二)神经学说
1941年提出和迷走神经有关，用各种方法刺激迷走神经，使其张力增加，均可使胃酸分泌亢进，从而引起溃疡病，切断迷走神经后，胃液分泌即行减少，促使溃疡愈合。
(三)血管学说
1956年魏尔啸(Virchou)提出当胃壁血管病变时(血管硬化、血管栓塞)，胃壁局限性缺血，胃壁被消化形成溃疡，但血管硬化多见于老年人，而溃疡却多见于青年人。
(四)机械学说
为何在胃小弯部发溃疡多，原因是食物必经之路，机械刺激多。
(五)消化学说
认为胃液量的增加，酸度的增高(pH<4)及胃蛋白酶的增多，均能促进胃组织的蛋白质发生水解，出现"自体消化"，于是形成溃疡病，故称为"消化性溃疡"。许多人认为胃液本身，在溃疡的发生上起着重要作用。但是，有些人胃酸并不高，甚至有些缺乏游离酸的人亦可患溃疡病。相反，有的胃神经官能症患者，胃酸可以很高，但不一定发生溃疡。
以上学说都有片面性，消化性溃疡的病因和发病机理是复杂的，是多种因素构成的。每一种学说都不能解释所有的原因，而各种学说之间也有一定的关系。胃溃疡与十二指肠溃疡均由"自身消化"所引起，但两者在发病原因、症状以及治疗上均有不同。
二、消化性溃疡的发病机制
目前着重于致溃疡病的攻击(侵袭)因素和防护因素(人体对胃粘膜的保护因素)失去平衡的结果(攻击因素过强或保护因素减弱)。个体神经和内分泌反应，遗传素质差异等都可影响二者之间的平衡。
(一)攻击因素(损伤因素)
1.胃酸和胃蛋白酶：
胃液含HCL和胃蛋白酶，HCL超过一定浓度(pH<5)时，胃蛋白酶原→胃蛋白酶(胃蛋白酶在pH1.8-3.5之间具有最佳活性)后者具水解消化胃内蛋白的作用。
在攻击因素中，胃酸是个主要因素，因胃蛋白酶只有在胃酸的帮助下才具有活性，才与HCL一起发挥致溃疡作用。
胃酸是由胃体部的壁细胞所分泌。正常男性壁细胞总数约10亿，女性平均为8亿，十二指肠溃疡病人平均约为19亿。大多数十二指肠溃疡及接近幽门的胃溃疡病人均有胃酸分泌增高，为发病的主要原因。胃液分泌的高低除与壁细胞数有关外，尚与刺激或抑制壁细胞的各种因素及壁细胞的敏感性有关。
壁细胞分泌胃酸受壁细胞膜上三种受体的影响：(1)组胺H2受体；(2)乙酰胆碱受体；(3)胃泌素受体。三种受体相应的刺激物质是：
组织胺：壁细胞邻近的肥大细胞释放组胺，经细胞间质弥散至细胞壁的H2受体，与其结合，使壁细胞发生很强的泌酸作用。
乙酰胆碱：食物的刺激可引起迷走神经和胃壁内的胆碱能神经兴奋，释放乙酰胆碱，刺激壁细胞膜上的乙酰胆碱受体(M2)，使壁细胞释放胃酸。
胃泌素：分泌胃泌素的细胞(G细胞)存在于胃窦和十二指肠粘膜中，迷走神经冲动及胃窦扩张可使胃泌素释放。食物中蛋白质的分解产物对G细胞可直接起到刺激作用，使其分泌胃泌素。胃泌素通过血循环传递至壁细胞膜胃泌素受体，刺激胃酸分泌。
组胺、乙酰胆碱、胃泌素都能单独地促使胃酸分泌，但主要还在于联合的刺激作用，使壁细胞的泌酸能力达到最强程度。在胃粘膜泌酸过程中，组胺是一重要启动剂，胃泌素和乙酰胆碱的作用均受组胺的刺激而加强。刺激三种受体泌酸的机理，系通过环磷酸腺苷(cAMP)的系统。如组胺与组胺H2受体结合后，导致壁细胞内腺苷酸环化酶的激活，引起cAMP含量迅速增多，最后激活壁细胞膜上的H+- K+ATP酶(质子泵)，使H+(HCL)分泌到胃腔里。
刺激胃酸分泌的物质，也能刺激胃体粘膜主细胞分泌胃蛋白酶原。由于胃酸分泌亢进，胃蛋白酶的活性也增加，构成了产生胃和十二指肠溃疡的条件。
胃酸分泌存在一自限作用，即胃囊内酸度达到pH=3以下时，壁细胞基本上停止泌酸。这种反馈性抑酸作用的机理未完全阐明。近年的研究证实，胃酸之自限性分泌和胃肠道激素的调节作用有关。十二指肠粘膜可分泌胰泌素，胃粘膜在局部可分泌生长抑素和前列腺素，两者均能抑制壁细胞分泌酸。壁细胞上还存在胃酸抑素受体、生长抑素受体和前列腺素受体。十二指肠溃疡患者常有异常延长的餐后胃酸分泌。有人认为患者常有反馈控制的缺陷或生长抑素与胰泌素缺乏有关。
2.胆汁反流：胃溃疡患者常有胃排空延缓和幽门括约肌功能失常、括约肌松弛，胆汁反流增加，反流的胆汁(胆酸盐)不但可溶解粘着于粘膜上的粘液，高浓度的胆酸盐还可对细胞膜产生毒性，直接损伤胃粘膜屏障，可导致胃溃疡的形成。
3.药物因素：
糖皮质激素与非甾体抗炎药(NSAID)均被认为与消化性溃疡的发病有关。曾报导服用阿司匹林治疗的患者，其胃溃疡的发病率为对照组的3倍。滥用阿司匹林的地区(如：澳大利亚)，胃溃疡的发病率增高。
目前一般认为，胃溃疡的发病以保护因素的减弱为主，而十二指肠溃疡的发病，则以攻击因素的作用为主。
第三节病 理：消化性溃疡的病损超过粘膜肌层，有别于糜烂。后者只达粘膜，不超过粘膜肌层。超过粘膜肌层的病损比较持久，其愈合经肉芽组织而形成疤痕。糜烂则是暂时一过性的，经上皮再生而愈合，不留任何痕迹。
典型的慢性溃疡为圆形或卵圆形，深而壁硬，呈"打洞"或"漏斗"形。但也可在粘膜下扩大呈"地道"式。溃疡边缘常增厚而充血、水肿，但光整无结节，此与胃癌不同，溃疡底比较洁净，呈灰白色或黄色，有时带有新鲜出血斑或陈旧棕色出血斑。而癌性溃疡的组织腐烂，外观污秽。溃疡一般为单个，约有5%-12.8%为多个。胃溃疡一般比十二指肠溃疡为大，直径0.5-2.5厘米，亦可大至4-7厘米。
慢性消化性溃疡，病程愈长，如发展为胼胝性溃疡、穿透性溃疡，则难望药物治疗获得好的效果，故应及早、正规的药物治疗。
第四节临床表现： 以上腹疼痛为主，多为隐痛、胀痛或灼痛。疼痛有以下特点：
一、慢性：病程较长，多反复发作达数月、数年以上。
二、周期性：疼痛周期性出现，每年秋冬季发病多，发作期可历时数日或数周。随着病情的进展，发作期渐长，而缓解期渐短。
三、节律性：胃 溃疡常于餐后0.5-2小时发生疼痛，持续1-2小时而止。十二指肠溃疡则在餐后2-4小时发生疼痛(即饥饿性疼痛)，持续至下一餐进食后才缓解。十二指肠溃疡还常在夜间疼痛。胃窦部溃疡的疼痛类似十二指肠溃疡疼痛。疼痛可为碱性药物所缓解。
此外，还有恶心、呕吐、嗳气和呃酸等。发生在胃溃疡比较多，少数患者首次症状可为溃疡出血或穿孔。
体检：可有上腹压痛，胃溃疡压痛常偏中线左侧，十二指肠溃疡压痛可偏中线右侧。
诊断：根据典型的慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛，且疼痛能为碱性药物或进食所缓解可作出诊断。但是部分患者的症状不典型，须与慢性胃炎、胃神经官能症、胃癌等病鉴别，必要时作胃镜、X线胃肠钡餐检查协助诊断。
第五节：药物治疗
一、概 述
近年来治疗消化性溃疡的药物进展很快，最古老的抗酸药在溃疡病的治疗上仍有相应的地位。70年代H2受体拮抗剂的问世，是消化性溃疡病治疗上发展的一个里程碑，用于临床取得了很好的治疗效果。明显降低了消化性溃疡合并症的发生率，使大量病人避免了手术。80年代H+-K+ATP酶(质子泵)抑制剂问世，一代：奥美拉唑，二代：兰索拉唑、喷妥拉唑(90年代)，质子泵抑制剂比组胺H2受体阻滞剂的抑酸作用更强大而持久。质子泵抑制剂可称为抑酸效果极强的一张王牌。
4.胃动力学异常：
胃溃疡病人的胃排空慢，胃液停留时间久，粘膜易受侵蚀。十二指肠溃疡病人胃排空快，酸很快进入十二指肠，侵蚀粘膜。
5.幽门螺杆菌(Hp)：
80年代澳大利亚实验室首先发现。目前公认Hp是形成十二指肠溃疡的重要因素之一，胃炎伴Hp感染，其十二指肠溃疡的发病率要比未感染高出15倍。患溃疡病者80%检出Hp。十二指肠溃疡病患者95%以上检出Hp。所有临床数据都表明，除去Hp显著降低溃疡的复发率。究其原因，可能是：(1)Hp分泌尿素酶、过氧化氢酶、脂酶等及其代谢产物以及细菌产生的毒素，破坏粘液及上皮细胞，对溃疡的愈合不利。(2)已知Hp损害G细胞对胃酸的负反馈机制，引起餐后胃泌素升高，清除此菌，则恢复正常。
6.其他因素：
情绪因素：恐惧、焦虑是诱因。
情绪紧张----→兴奋迷走神经-----→作用于壁细胞-----→使胃酸分泌增加。
其它还有烟、酒的影响，前面已提到。
(二)保护因素
众所周知，胃液中有高浓度的盐酸，它的氢离子浓度高出血液三、四百万倍，盐酸是腐蚀力最强的酸液之一，胃液中还有活性很强的胃蛋白酶，十二指肠的胆汁也可反流入胃，那是什么原因使薄薄的胃壁能如此坚强地抵制住侵蚀呢？下列因素起着重要的保护作用：
1.胃粘膜抵抗力――胃粘膜有两个屏障：
(1)粘液屏障：粘膜表面上皮细胞，能分泌粘稠的粘液及HCO3-，呈碱性，覆盖在胃壁粘膜的表面，厚0.5-2.5mm，粘滞而具弹性的胶性保护层，可润滑胃肠壁，减少机械损伤，又使H+在粘液层中弥散系数降低，为在水中的1/3-1/4，减少其反弥散到胃壁，部分弥散入粘液层的H+又被HCO3-中和，而大分子物质如胃蛋白酶，则完全不能通过，故胃壁上皮细胞表面可保持中性，不受胃蛋白酶和酸的侵蚀。
(2)粘膜屏障：粘膜上皮具旺盛的再生修复能力，每4-7天，全部代谢掉，更新为新的细胞。胃粘膜屏障是一种表面活性物质，可能是上皮细胞的磷脂，不亲水、能抗拒酸、胃蛋白酶的消化作用。胆酸及NSAID能破坏此屏障，引起胃炎及溃疡。
2.粘膜丰富的血流供应，保持上皮的完整。失血、休克等所致的应激性溃疡与粘膜缺血抵抗力下降有关。慢性胃溃疡常发生在胃小弯处，原因之一与该处为终末血管供应不好，侧枝循环差有关。
3.前列腺素(PG)：近年来，发现胃粘膜不断合成和释放内源性前列腺素它对胃肠道粘膜有明显的细胞保护作用，它可以通过刺激粘液和HCO3-的分泌，增进血流和加强上皮细胞的再生及抗胃液分泌等综合作用而起到保护作用。
4.表皮生长因子(EGF)：EGF首先是从人和动物唾液腺中分离出来的一种细胞因子，后来发现人类胸腺、胃肠粘膜细胞、胰腺、乳腺和肾脏等组织中也有EGF分泌。 EGF对多种组织有促进增殖和刺激DNA合成的生物活性。动物实验证实其有促进溃疡愈合、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜的作用。
北京协和医院陈寿坡等用放射免疫疗法测定消化性溃疡患者的唾液、胃液和血清中的EGF，并与正常人对照组比较，结果显示，正常人血清、唾液、胃液中EGF含量均明显高于胃、十二指肠溃疡患者。这一结果提示，EGF分泌低下可能与消化性溃疡的发病有一定关系。
以上一系列的防御机制，在神经、体液等因素的调节下，保证了胃粘膜不受胃内容物的损害。
目前一般认为，胃溃疡的发病以保护因素的减弱为主，而十二指肠溃疡的发病，则以攻击因素的作用为主。
(一)抗酸剂：主要中和胃酸，70年代以前治疗消化性溃疡主要靠这类药。主要是一些无机弱碱，价格较便宜，常见碳酸氢钠(小苏打)、氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸钙等。这类药多制成复方制剂，如：胃舒平(含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄浸膏)等。碳酸氢钠由于不良反应太多已趋于淘汰。铝碳酸镁为新一代抗酸药(铝镁复盐)。优点：1. 制酸迅速、持久。2. 持续阻止胃蛋白酶和胆酸(选择性结合胆酸)对胃的损伤。3. 增强胃粘膜保护因子的作用。4. 含铝镁化合物，可相互抵消便秘和腹泻的副作用。
(二)抑制胃酸分泌的药：1.组胺H2受体拮抗剂：使胃酸分泌减少。
一代：甲氰咪胍(西米替丁) 此药是进入临床的第一个H2受体拮抗剂。对十二指肠溃疡的治疗需用甲氰咪胍4-8周，胃溃疡需12周。......（后略) ......
消化性溃疡及药物治疗
消化性溃疡是一种常见病、多发病。是一种慢性和复发性的疾病。它的死亡率很小，但却给患者带来很大的痛苦。近年来随着研究的深入，提供了不少治疗的新药和新疗法。提高了溃疡的治愈率和降低了复发率。
消化性溃疡是一种界限分明的粘膜病，可穿透粘膜肌层，发生在胃肠道与胃液接触的区域。可见于胃小弯(胃溃疡)、幽门管(幽门管溃疡)、十二指肠起始段几厘米处，即所谓十二指肠球部(十二指肠溃疡)，十二指肠球后(球后溃疡)、食管下段(胃液可返流至食管下段)。绝大多数位于胃、十二指肠。所以称胃和十二指肠溃疡病。
流行病学特点：一、发病率在人群中的发病率平均为8-10%左右，不同地区和民族之间的发生率差别很大。十二指肠溃疡与胃溃疡之比为 2-3.1:1。男:女比例为3.4-4.4 :1。
年龄：多见于青壮年.10岁以下与60岁以上较少见.十二指肠溃疡发病年龄,平均39.8岁,胃溃疡49.6岁。
季节：温差变化大时，秋 冬易发病。
北京地区高发： 1、10月份。低发：5-7月份。上海地区高发： 1-2月份。 低发：5-8月份。
二、遗传：有人发现一个13人的家庭中，有十人先后患溃疡病。尤其是十二指肠球部溃疡，20-50%有家族史，有人认为同一家族中、壁细胞数目较多，易患溃疡，从家谱研究看：胃溃疡子女患胃溃疡，十二指肠溃疡子女患十二指肠溃疡。同卵双胎患同一种溃疡。
三、血型：O型血发病率高，比其他血型不成比例地高出很多(约高出40%)。
四、饮食：食米较食面食发病率高。
五、个人习惯：吸烟者发病率高，长期吸烟可增加壁细胞及主细胞群体，使胃酸及胃蛋白酶分泌增加。吸烟能使幽门括约肌关闭不全，易使胆汁反流入胃，并能抑制胰腺的碳酸盐分泌，削弱其缓解胃酸作用。
六、非甾体抗炎药物：过多服用阿斯匹林类非甾体抗炎药者易发生。原因：1、直接损伤胃粘膜；2、抑制前列腺素的合成，削弱了胃酸分泌的自身调节及胃粘膜屏障的保护作用。
七、身心因素：长期精神紧张，易致溃疡。
第二节 病因和发病机理
一、消化性溃疡发病的各种学说
德国学者1793年从尸检发现粘膜下溃疡。近百年来，世界各国都在认真研究，提出了各种学说，有二十几种之多。如：
(一)炎症学说
溃疡周围有炎症、糜烂，有人认为溃疡不会发生在正常的胃粘膜上，而发生在已有炎性病变的粘膜上。
(二)神经学说
1941年提出和迷走神经有关，用各种方法刺激迷走神经，使其张力增加，均可使胃酸分泌亢进，从而引起溃疡病，切断迷走神经后，胃液分泌即行减少，促使溃疡愈合。
(三)血管学说
1956年魏尔啸(Virchou)提出当胃壁血管病变时(血管硬化、血管栓塞)，胃壁局限性缺血，胃壁被消化形成溃疡，但血管硬化多见于老年人，而溃疡却多见于青年人。
(四)机械学说
为何在胃小弯部发溃疡多，原因是食物必经之路，机械刺激多。
(五)消化学说
认为胃液量的增加，酸度的增高(pH<4)及胃蛋白酶的增多，均能促进胃组织的蛋白质发生水解，出现"自体消化"，于是形成溃疡病，故称为"消化性溃疡"。许多人认为胃液本身，在溃疡的发生上起着重要作用。但是，有些人胃酸并不高，甚至有些缺乏游离酸的人亦可患溃疡病。相反，有的胃神经官能症患者，胃酸可以很高，但不一定发生溃疡。
以上学说都有片面性，消化性溃疡的病因和发病机理是复杂的，是多种因素构成的。每一种学说都不能解释所有的原因，而各种学说之间也有一定的关系。胃溃疡与十二指肠溃疡均由"自身消化"所引起，但两者在发病原因、症状以及治疗上均有不同。
二、消化性溃疡的发病机制
目前着重于致溃疡病的攻击(侵袭)因素和防护因素(人体对胃粘膜的保护因素)失去平衡的结果(攻击因素过强或保护因素减弱)。个体神经和内分泌反应，遗传素质差异等都可影响二者之间的平衡。
(一)攻击因素(损伤因素)
1.胃酸和胃蛋白酶：
胃液含HCL和胃蛋白酶，HCL超过一定浓度(pH<5)时，胃蛋白酶原→胃蛋白酶(胃蛋白酶在pH1.8-3.5之间具有最佳活性)后者具水解消化胃内蛋白的作用。
在攻击因素中，胃酸是个主要因素，因胃蛋白酶只有在胃酸的帮助下才具有活性，才与HCL一起发挥致溃疡作用。
胃酸是由胃体部的壁细胞所分泌。正常男性壁细胞总数约10亿，女性平均为8亿，十二指肠溃疡病人平均约为19亿。大多数十二指肠溃疡及接近幽门的胃溃疡病人均有胃酸分泌增高，为发病的主要原因。胃液分泌的高低除与壁细胞数有关外，尚与刺激或抑制壁细胞的各种因素及壁细胞的敏感性有关。
壁细胞分泌胃酸受壁细胞膜上三种受体的影响：(1)组胺H2受体；(2)乙酰胆碱受体；(3)胃泌素受体。三种受体相应的刺激物质是：
组织胺：壁细胞邻近的肥大细胞释放组胺，经细胞间质弥散至细胞壁的H2受体，与其结合，使壁细胞发生很强的泌酸作用。
乙酰胆碱：食物的刺激可引起迷走神经和胃壁内的胆碱能神经兴奋，释放乙酰胆碱，刺激壁细胞膜上的乙酰胆碱受体(M2)，使壁细胞释放胃酸。
胃泌素：分泌胃泌素的细胞(G细胞)存在于胃窦和十二指肠粘膜中，迷走神经冲动及胃窦扩张可使胃泌素释放。食物中蛋白质的分解产物对G细胞可直接起到刺激作用，使其分泌胃泌素。胃泌素通过血循环传递至壁细胞膜胃泌素受体，刺激胃酸分泌。
组胺、乙酰胆碱、胃泌素都能单独地促使胃酸分泌，但主要还在于联合的刺激作用，使壁细胞的泌酸能力达到最强程度。在胃粘膜泌酸过程中，组胺是一重要启动剂，胃泌素和乙酰胆碱的作用均受组胺的刺激而加强。刺激三种受体泌酸的机理，系通过环磷酸腺苷(cAMP)的系统。如组胺与组胺H2受体结合后，导致壁细胞内腺苷酸环化酶的激活，引起cAMP含量迅速增多，最后激活壁细胞膜上的H+- K+ATP酶(质子泵)，使H+(HCL)分泌到胃腔里。
刺激胃酸分泌的物质，也能刺激胃体粘膜主细胞分泌胃蛋白酶原。由于胃酸分泌亢进，胃蛋白酶的活性也增加，构成了产生胃和十二指肠溃疡的条件。
胃酸分泌存在一自限作用，即胃囊内酸度达到pH=3以下时，壁细胞基本上停止泌酸。这种反馈性抑酸作用的机理未完全阐明。近年的研究证实，胃酸之自限性分泌和胃肠道激素的调节作用有关。十二指肠粘膜可分泌胰泌素，胃粘膜在局部可分泌生长抑素和前列腺素，两者均能抑制壁细胞分泌酸。壁细胞上还存在胃酸抑素受体、生长抑素受体和前列腺素受体。十二指肠溃疡患者常有异常延长的餐后胃酸分泌。有人认为患者常有反馈控制的缺陷或生长抑素与胰泌素缺乏有关。
2.胆汁反流：胃溃疡患者常有胃排空延缓和幽门括约肌功能失常、括约肌松弛，胆汁反流增加，反流的胆汁(胆酸盐)不但可溶解粘着于粘膜上的粘液，高浓度的胆酸盐还可对细胞膜产生毒性，直接损伤胃粘膜屏障，可导致胃溃疡的形成。
3.药物因素：
糖皮质激素与非甾体抗炎药(NSAID)均被认为与消化性溃疡的发病有关。曾报导服用阿司匹林治疗的患者，其胃溃疡的发病率为对照组的3倍。滥用阿司匹林的地区(如：澳大利亚)，胃溃疡的发病率增高。
目前一般认为，胃溃疡的发病以保护因素的减弱为主，而十二指肠溃疡的发病，则以攻击因素的作用为主。
第三节病 理：消化性溃疡的病损超过粘膜肌层，有别于糜烂。后者只达粘膜，不超过粘膜肌层。超过粘膜肌层的病损比较持久，其愈合经肉芽组织而形成疤痕。糜烂则是暂时一过性的，经上皮再生而愈合，不留任何痕迹。
典型的慢性溃疡为圆形或卵圆形，深而壁硬，呈"打洞"或"漏斗"形。但也可在粘膜下扩大呈"地道"式。溃疡边缘常增厚而充血、水肿，但光整无结节，此与胃癌不同，溃疡底比较洁净，呈灰白色或黄色，有时带有新鲜出血斑或陈旧棕色出血斑。而癌性溃疡的组织腐烂，外观污秽。溃疡一般为单个，约有5%-12.8%为多个。胃溃疡一般比十二指肠溃疡为大，直径0.5-2.5厘米，亦可大至4-7厘米。
慢性消化性溃疡，病程愈长，如发展为胼胝性溃疡、穿透性溃疡，则难望药物治疗获得好的效果，故应及早、正规的药物治疗。
第四节临床表现： 以上腹疼痛为主，多为隐痛、胀痛或灼痛。疼痛有以下特点：
一、慢性：病程较长，多反复发作达数月、数年以上。
二、周期性：疼痛周期性出现，每年秋冬季发病多，发作期可历时数日或数周。随着病情的进展，发作期渐长，而缓解期渐短。
三、节律性：胃 溃疡常于餐后0.5-2小时发生疼痛，持续1-2小时而止。十二指肠溃疡则在餐后2-4小时发生疼痛(即饥饿性疼痛)，持续至下一餐进食后才缓解。十二指肠溃疡还常在夜间疼痛。胃窦部溃疡的疼痛类似十二指肠溃疡疼痛。疼痛可为碱性药物所缓解。
此外，还有恶心、呕吐、嗳气和呃酸等。发生在胃溃疡比较多，少数患者首次症状可为溃疡出血或穿孔。
体检：可有上腹压痛，胃溃疡压痛常偏中线左侧，十二指肠溃疡压痛可偏中线右侧。
诊断：根据典型的慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛，且疼痛能为碱性药物或进食所缓解可作出诊断。但是部分患者的症状不典型，须与慢性胃炎、胃神经官能症、胃癌等病鉴别，必要时作胃镜、X线胃肠钡餐检查协助诊断。
第五节：药物治疗
一、概 述
近年来治疗消化性溃疡的药物进展很快，最古老的抗酸药在溃疡病的治疗上仍有相应的地位。70年代H2受体拮抗剂的问世，是消化性溃疡病治疗上发展的一个里程碑，用于临床取得了很好的治疗效果。明显降低了消化性溃疡合并症的发生率，使大量病人避免了手术。80年代H+-K+ATP酶(质子泵)抑制剂问世，一代：奥美拉唑，二代：兰索拉唑、喷妥拉唑(90年代)，质子泵抑制剂比组胺H2受体阻滞剂的抑酸作用更强大而持久。质子泵抑制剂可称为抑酸效果极强的一张王牌。
4.胃动力学异常：
胃溃疡病人的胃排空慢，胃液停留时间久，粘膜易受侵蚀。十二指肠溃疡病人胃排空快，酸很快进入十二指肠，侵蚀粘膜。
5.幽门螺杆菌(Hp)：
80年代澳大利亚实验室首先发现。目前公认Hp是形成十二指肠溃疡的重要因素之一，胃炎伴Hp感染，其十二指肠溃疡的发病率要比未感染高出15倍。患溃疡病者80%检出Hp。十二指肠溃疡病患者95%以上检出Hp。所有临床数据都表明，除去Hp显著降低溃疡的复发率。究其原因，可能是：(1)Hp分泌尿素酶、过氧化氢酶、脂酶等及其代谢产物以及细菌产生的毒素，破坏粘液及上皮细胞，对溃疡的愈合不利。(2)已知Hp损害G细胞对胃酸的负反馈机制，引起餐后胃泌素升高，清除此菌，则恢复正常。
6.其他因素：
情绪因素：恐惧、焦虑是诱因。
情绪紧张----→兴奋迷走神经-----→作用于壁细胞-----→使胃酸分泌增加。
其它还有烟、酒的影响，前面已提到。
(二)保护因素
众所周知，胃液中有高浓度的盐酸，它的氢离子浓度高出血液三、四百万倍，盐酸是腐蚀力最强的酸液之一，胃液中还有活性很强的胃蛋白酶，十二指肠的胆汁也可反流入胃，那是什么原因使薄薄的胃壁能如此坚强地抵制住侵蚀呢？下列因素起着重要的保护作用：
1.胃粘膜抵抗力――胃粘膜有两个屏障：
(1)粘液屏障：粘膜表面上皮细胞，能分泌粘稠的粘液及HCO3-，呈碱性，覆盖在胃壁粘膜的表面，厚0.5-2.5mm，粘滞而具弹性的胶性保护层，可润滑胃肠壁，减少机械损伤，又使H+在粘液层中弥散系数降低，为在水中的1/3-1/4，减少其反弥散到胃壁，部分弥散入粘液层的H+又被HCO3-中和，而大分子物质如胃蛋白酶，则完全不能通过，故胃壁上皮细胞表面可保持中性，不受胃蛋白酶和酸的侵蚀。
(2)粘膜屏障：粘膜上皮具旺盛的再生修复能力，每4-7天，全部代谢掉，更新为新的细胞。胃粘膜屏障是一种表面活性物质，可能是上皮细胞的磷脂，不亲水、能抗拒酸、胃蛋白酶的消化作用。胆酸及NSAID能破坏此屏障，引起胃炎及溃疡。
2.粘膜丰富的血流供应，保持上皮的完整。失血、休克等所致的应激性溃疡与粘膜缺血抵抗力下降有关。慢性胃溃疡常发生在胃小弯处，原因之一与该处为终末血管供应不好，侧枝循环差有关。
3.前列腺素(PG)：近年来，发现胃粘膜不断合成和释放内源性前列腺素它对胃肠道粘膜有明显的细胞保护作用，它可以通过刺激粘液和HCO3-的分泌，增进血流和加强上皮细胞的再生及抗胃液分泌等综合作用而起到保护作用。
4.表皮生长因子(EGF)：EGF首先是从人和动物唾液腺中分离出来的一种细胞因子，后来发现人类胸腺、胃肠粘膜细胞、胰腺、乳腺和肾脏等组织中也有EGF分泌。 EGF对多种组织有促进增殖和刺激DNA合成的生物活性。动物实验证实其有促进溃疡愈合、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜的作用。
北京协和医院陈寿坡等用放射免疫疗法测定消化性溃疡患者的唾液、胃液和血清中的EGF，并与正常人对照组比较，结果显示，正常人血清、唾液、胃液中EGF含量均明显高于胃、十二指肠溃疡患者。这一结果提示，EGF分泌低下可能与消化性溃疡的发病有一定关系。
以上一系列的防御机制，在神经、体液等因素的调节下，保证了胃粘膜不受胃内容物的损害。
目前一般认为，胃溃疡的发病以保护因素的减弱为主，而十二指肠溃疡的发病，则以攻击因素的作用为主。
(一)抗酸剂：主要中和胃酸，70年代以前治疗消化性溃疡主要靠这类药。主要是一些无机弱碱，价格较便宜，常见碳酸氢钠(小苏打)、氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸钙等。这类药多制成复方制剂，如：胃舒平(含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄浸膏)等。碳酸氢钠由于不良反应太多已趋于淘汰。铝碳酸镁为新一代抗酸药(铝镁复盐)。优点：1. 制酸迅速、持久。2. 持续阻止胃蛋白酶和胆酸(选择性结合胆酸)对胃的损伤。3. 增强胃粘膜保护因子的作用。4. 含铝镁化合物，可相互抵消便秘和腹泻的副作用。
(二)抑制胃酸分泌的药：1.组胺H2受体拮抗剂：使胃酸分泌减少。
一代：甲氰咪胍(西米替丁) 此药是进入临床的第一个H2受体拮抗剂。对十二指肠溃疡的治疗需用甲氰咪胍4-8周，胃溃疡需12周。......（后略) ......
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