消化性溃疡及药物治疗.doc
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消化性溃疡及药物治疗
消化性溃疡是一种常见病、多发病。是一种慢性和复发性的疾病。它的死亡率很小，但却给患者带来很大的痛苦。近年来随着研究的深入，提供了不少治疗的新药和新疗法。提高了溃疡的治愈率和降低了复发率。
消化性溃疡是一种界限分明的粘膜病，可穿透粘膜肌层，发生在胃肠道与胃液接触的区域。可见于胃小弯(胃溃疡)、幽门管(幽门管溃疡)、十二指肠起始段几厘米处，即所谓十二指肠球部(十二指肠溃疡)，十二指肠球后(球后溃疡)、食管下段(胃液可返流至食管下段)。绝大多数位于胃、十二指肠。所以称胃和十二指肠溃疡病。
流行病学特点：一、发病率在人群中的发病率平均为8-10%左右，不同地区和民族之间的发生率差别很大。十二指肠溃疡与胃溃疡之比为 2-3.1:1。男:女比例为3.4-4.4 :1。
年龄：多见于青壮年.10岁以下与60岁以上较少见.十二指肠溃疡发病年龄,平均39.8岁,胃溃疡49.6岁。
季节：温差变化大时，秋 冬易发病。
北京地区高发： 1、10月份。低发：5-7月份。上海地区高发： 1-2月份。 低发：5-8月份。
二、遗传：有人发现一个13人的家庭中，有十人先后患溃疡病。尤其是十二指肠球部溃疡，20-50%有家族史，有人认为同一家族中、壁细胞数目较多，易患溃疡，从家谱研究看：胃溃疡子女患胃溃疡，十二指肠溃疡子女患十二指肠溃疡。同卵双胎患同一种溃疡。
三、血型：O型血发病率高，比其他血型不成比例地高出很多(约高出40%)。
四、饮食：食米较食面食发病率高。
五、个人习惯：吸烟者发病率高，长期吸烟可增加壁细胞及主细胞群体，使胃酸及胃蛋白酶分泌增加。吸烟能使幽门括约肌关闭不全，易使胆汁反流入胃，并能抑制胰腺的碳酸盐分泌，削弱其缓解胃酸作用。
六、非甾体抗炎药物：过多服用阿斯匹林类非甾体抗炎药者易发生。原因：1、直接损伤胃粘膜；2、抑制前列腺素的合成，削弱了胃酸分泌的自身调节及胃粘膜屏障的保护作用。
七、身心因素：长期精神紧张，易致溃疡。
第二节 病因和发病机理
一、消化性溃疡发病的各种学说
德国学者1793年从尸检发现粘膜下溃疡。近百年来，世界各国都在认真研究，提出了各种学说，有二十几种之多。如：
(一)炎症学说
溃疡周围有炎症、糜烂，有人认为溃疡不会发生在正常的胃粘膜上，而发生在已有炎性病变的粘膜上。
(二)神经学说
1941年提出和迷走神经有关，用各种方法刺激迷走神经，使其张力增加，均可使胃酸分泌亢进，从而引起溃疡病，切断迷走神经后，胃液分泌即行减少，促使溃疡愈合。
(三)血管学说
1956年魏尔啸(Virchou)提出当胃壁血管病变时(血管硬化、血管栓塞)，胃壁局限性缺血，胃壁被消化形成溃疡，但血管硬化多见于老年人，而溃疡却多见于青年人。
(四)机械学说
为何在胃小弯部发溃疡多，原因是食物必经之路，机械刺激多。
(五)消化学说
认为胃液量的增加，酸度的增高(pH<4)及胃蛋白酶的增多，均能促进胃组织的蛋白质发生水解，出现"自体消化"，于是形成溃疡病，故称为"消化性溃疡"。许多人认为胃液本身，在溃疡的发生上起着重要作用。但是，有些人胃酸并不高，甚至有些缺乏游离酸的人亦可患溃疡病。相反，有的胃神经官能症患者，胃酸可以很高，但不一定发生溃疡。
以上学说都有片面性，消化性溃疡的病因和发病机理是复杂的，是多种因素构成的。每一种学说都不能解释所有的原因，而各种学说之间也有一定的关系。胃溃疡与十二指肠溃疡均由"自身消化"所引起，但两者在发病原因、症状以及治疗上均有不同。
二、消化性溃疡的发病机制
目前着重于致溃疡病的攻击(侵袭)因素和防护因素(人体对胃粘膜的保护因素)失去平衡的结果(攻击因素过强或保护因素减弱)。个体神经和内分泌反应，遗传素质差异等都可影响二者之间的平衡。
(一)攻击因素(损伤因素)
1.胃酸和胃蛋白酶：
胃液含HCL和胃蛋白酶，HCL超过一定浓度(pH<5)时，胃蛋白酶原→胃蛋白酶(胃蛋白酶在pH1.8-3.5之间具有最佳活性)后者具水解消化胃内蛋白的作用。
在攻击因素中，胃酸是个主要因素，因胃蛋白酶只有在胃酸的帮助下才具有活性，才与HCL一起发挥致溃疡作用。
胃酸是由胃体部的壁细胞所分泌。正常男性壁细胞总数约10亿，女性平均为8亿，十二指肠溃疡病人平均约为19亿。大多数十二指肠溃疡及接近幽门的胃溃疡病人均有胃酸分泌增高，为发病的主要原因。胃液分泌的高低除与壁细胞数有关外，尚与刺激或抑制壁细胞的各种因素及壁细胞的敏感性有关。
壁细胞分泌胃酸受壁细胞膜上三种受体的影响：(1)组胺H2受体；(2)乙酰胆碱受体；(3)胃泌素受体。三种受体相应的刺激物质是：
组织胺：壁细胞邻近的肥大细胞释放组胺，经细胞间质弥散至细胞壁的H2受体，与其结合，使壁细胞发生很强的泌酸作用。
乙酰胆碱：食物的刺激可引起迷走神经和胃壁内的胆碱能神经兴奋，释放乙酰胆碱，刺激壁细胞膜上的乙酰胆碱受体(M2)，使壁细胞释放胃酸。
胃泌素：分泌胃泌素的细胞(G细胞)存在于胃窦和十二指肠粘膜中，迷走神经冲动及胃窦扩张可使胃泌素释放。食物中蛋白质的分解产物对G细胞可直接起到刺激作用，使其分泌胃泌素。胃泌素通过血循环传递至壁细胞膜胃泌素受体，刺激胃酸分泌。
组胺、乙酰胆碱、胃泌素都能单独地促使胃酸分泌，但主要还在于联合的刺激作用，使壁细胞的泌酸能力达到最强程度。在胃粘膜泌酸过程中，组胺是一重要启动剂，胃泌素和乙酰胆碱的作用均受组胺的刺激而加强。刺激三种受体泌酸的机理，系通过环磷酸腺苷(cAMP)的系统。如组胺与组胺H2受体结合后，导致壁细胞内腺苷酸环化酶的激活，引起cAMP含量迅速增多，最后激活壁细胞膜上的H+- K+ATP酶(质子泵)，使H+(HCL)分泌到胃腔里。
刺激胃酸分泌的物质，也能刺激胃体粘膜主细胞分泌胃蛋白酶原。由于胃酸分泌亢进，胃蛋白酶的活性也增加，构成了产生胃和十二指肠溃疡的条件。
胃酸分泌存在一自限作用，即胃囊内酸度达到pH=3以下时，壁细胞基本上停止泌酸。这种反馈性抑酸作用的机理未完全阐明。近年的研究证实，胃酸之自限性分泌和胃肠道激素的调节作用有关。十二指肠粘膜可分泌胰泌素，胃粘膜在局部可分泌生长抑素和前列腺素，两者均能抑制壁细胞分泌酸。壁细胞上还存在胃酸抑素受体、生长抑素受体和前列腺素受体。十二指肠溃疡患者常有异常延长的餐后胃酸分泌。有人认为患者常有反馈控制的缺陷或生长抑素与胰泌素缺乏有关。
2.胆汁反流：胃溃疡患者常有胃排空延缓和幽门括约肌功能失常、括约肌松弛，胆汁反流增加，反流的胆汁(胆酸盐)不但可溶解粘着于粘膜上的粘液，高浓度的胆酸盐还可对细胞膜产生毒性，直接损伤胃粘膜屏障，可导致胃溃疡的形成。
3.药物因素：
糖皮质激素与非甾体抗炎药(NSAID)均被认为与消化性溃疡的发病有关 ......
消化性溃疡及药物治疗
消化性溃疡是一种常见病、多发病。是一种慢性和复发性的疾病。它的死亡率很小，但却给患者带来很大的痛苦。近年来随着研究的深入，提供了不少治疗的新药和新疗法。提高了溃疡的治愈率和降低了复发率。
消化性溃疡是一种界限分明的粘膜病，可穿透粘膜肌层，发生在胃肠道与胃液接触的区域。可见于胃小弯(胃溃疡)、幽门管(幽门管溃疡)、十二指肠起始段几厘米处，即所谓十二指肠球部(十二指肠溃疡)，十二指肠球后(球后溃疡)、食管下段(胃液可返流至食管下段)。绝大多数位于胃、十二指肠。所以称胃和十二指肠溃疡病。
流行病学特点：一、发病率在人群中的发病率平均为8-10%左右，不同地区和民族之间的发生率差别很大。十二指肠溃疡与胃溃疡之比为 2-3.1:1。男:女比例为3.4-4.4 :1。
年龄：多见于青壮年.10岁以下与60岁以上较少见.十二指肠溃疡发病年龄,平均39.8岁,胃溃疡49.6岁。
季节：温差变化大时，秋 冬易发病。
北京地区高发： 1、10月份。低发：5-7月份。上海地区高发： 1-2月份。 低发：5-8月份。
二、遗传：有人发现一个13人的家庭中，有十人先后患溃疡病。尤其是十二指肠球部溃疡，20-50%有家族史，有人认为同一家族中、壁细胞数目较多，易患溃疡，从家谱研究看：胃溃疡子女患胃溃疡，十二指肠溃疡子女患十二指肠溃疡。同卵双胎患同一种溃疡。
三、血型：O型血发病率高，比其他血型不成比例地高出很多(约高出40%)。
四、饮食：食米较食面食发病率高。
五、个人习惯：吸烟者发病率高，长期吸烟可增加壁细胞及主细胞群体，使胃酸及胃蛋白酶分泌增加。吸烟能使幽门括约肌关闭不全，易使胆汁反流入胃，并能抑制胰腺的碳酸盐分泌，削弱其缓解胃酸作用。
六、非甾体抗炎药物：过多服用阿斯匹林类非甾体抗炎药者易发生。原因：1、直接损伤胃粘膜；2、抑制前列腺素的合成，削弱了胃酸分泌的自身调节及胃粘膜屏障的保护作用。
七、身心因素：长期精神紧张，易致溃疡。
第二节 病因和发病机理
一、消化性溃疡发病的各种学说
德国学者1793年从尸检发现粘膜下溃疡。近百年来，世界各国都在认真研究，提出了各种学说，有二十几种之多。如：
(一)炎症学说
溃疡周围有炎症、糜烂，有人认为溃疡不会发生在正常的胃粘膜上，而发生在已有炎性病变的粘膜上。
(二)神经学说
1941年提出和迷走神经有关，用各种方法刺激迷走神经，使其张力增加，均可使胃酸分泌亢进，从而引起溃疡病，切断迷走神经后，胃液分泌即行减少，促使溃疡愈合。
(三)血管学说
1956年魏尔啸(Virchou)提出当胃壁血管病变时(血管硬化、血管栓塞)，胃壁局限性缺血，胃壁被消化形成溃疡，但血管硬化多见于老年人，而溃疡却多见于青年人。
(四)机械学说
为何在胃小弯部发溃疡多，原因是食物必经之路，机械刺激多。
(五)消化学说
认为胃液量的增加，酸度的增高(pH<4)及胃蛋白酶的增多，均能促进胃组织的蛋白质发生水解，出现"自体消化"，于是形成溃疡病，故称为"消化性溃疡"。许多人认为胃液本身，在溃疡的发生上起着重要作用。但是，有些人胃酸并不高，甚至有些缺乏游离酸的人亦可患溃疡病。相反，有的胃神经官能症患者，胃酸可以很高，但不一定发生溃疡。
以上学说都有片面性，消化性溃疡的病因和发病机理是复杂的，是多种因素构成的。每一种学说都不能解释所有的原因，而各种学说之间也有一定的关系。胃溃疡与十二指肠溃疡均由"自身消化"所引起，但两者在发病原因、症状以及治疗上均有不同。
二、消化性溃疡的发病机制
目前着重于致溃疡病的攻击(侵袭)因素和防护因素(人体对胃粘膜的保护因素)失去平衡的结果(攻击因素过强或保护因素减弱)。个体神经和内分泌反应，遗传素质差异等都可影响二者之间的平衡。
(一)攻击因素(损伤因素)
1.胃酸和胃蛋白酶：
胃液含HCL和胃蛋白酶，HCL超过一定浓度(pH<5)时，胃蛋白酶原→胃蛋白酶(胃蛋白酶在pH1.8-3.5之间具有最佳活性)后者具水解消化胃内蛋白的作用。
在攻击因素中，胃酸是个主要因素，因胃蛋白酶只有在胃酸的帮助下才具有活性，才与HCL一起发挥致溃疡作用。
胃酸是由胃体部的壁细胞所分泌。正常男性壁细胞总数约10亿，女性平均为8亿，十二指肠溃疡病人平均约为19亿。大多数十二指肠溃疡及接近幽门的胃溃疡病人均有胃酸分泌增高，为发病的主要原因。胃液分泌的高低除与壁细胞数有关外，尚与刺激或抑制壁细胞的各种因素及壁细胞的敏感性有关。
壁细胞分泌胃酸受壁细胞膜上三种受体的影响：(1)组胺H2受体；(2)乙酰胆碱受体；(3)胃泌素受体。三种受体相应的刺激物质是：
组织胺：壁细胞邻近的肥大细胞释放组胺，经细胞间质弥散至细胞壁的H2受体，与其结合，使壁细胞发生很强的泌酸作用。
乙酰胆碱：食物的刺激可引起迷走神经和胃壁内的胆碱能神经兴奋，释放乙酰胆碱，刺激壁细胞膜上的乙酰胆碱受体(M2)，使壁细胞释放胃酸。
胃泌素：分泌胃泌素的细胞(G细胞)存在于胃窦和十二指肠粘膜中，迷走神经冲动及胃窦扩张可使胃泌素释放。食物中蛋白质的分解产物对G细胞可直接起到刺激作用，使其分泌胃泌素。胃泌素通过血循环传递至壁细胞膜胃泌素受体，刺激胃酸分泌。
组胺、乙酰胆碱、胃泌素都能单独地促使胃酸分泌，但主要还在于联合的刺激作用，使壁细胞的泌酸能力达到最强程度。在胃粘膜泌酸过程中，组胺是一重要启动剂，胃泌素和乙酰胆碱的作用均受组胺的刺激而加强。刺激三种受体泌酸的机理，系通过环磷酸腺苷(cAMP)的系统。如组胺与组胺H2受体结合后，导致壁细胞内腺苷酸环化酶的激活，引起cAMP含量迅速增多，最后激活壁细胞膜上的H+- K+ATP酶(质子泵)，使H+(HCL)分泌到胃腔里。
刺激胃酸分泌的物质，也能刺激胃体粘膜主细胞分泌胃蛋白酶原。由于胃酸分泌亢进，胃蛋白酶的活性也增加，构成了产生胃和十二指肠溃疡的条件。
胃酸分泌存在一自限作用，即胃囊内酸度达到pH=3以下时，壁细胞基本上停止泌酸。这种反馈性抑酸作用的机理未完全阐明。近年的研究证实，胃酸之自限性分泌和胃肠道激素的调节作用有关。十二指肠粘膜可分泌胰泌素，胃粘膜在局部可分泌生长抑素和前列腺素，两者均能抑制壁细胞分泌酸。壁细胞上还存在胃酸抑素受体、生长抑素受体和前列腺素受体。十二指肠溃疡患者常有异常延长的餐后胃酸分泌。有人认为患者常有反馈控制的缺陷或生长抑素与胰泌素缺乏有关。
2.胆汁反流：胃溃疡患者常有胃排空延缓和幽门括约肌功能失常、括约肌松弛，胆汁反流增加，反流的胆汁(胆酸盐)不但可溶解粘着于粘膜上的粘液，高浓度的胆酸盐还可对细胞膜产生毒性，直接损伤胃粘膜屏障，可导致胃溃疡的形成。
3.药物因素：
糖皮质激素与非甾体抗炎药(NSAID)均被认为与消化性溃疡的发病有关 ......
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