术后镇痛的应用.doc
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参见附件(78kb)。
术后镇痛的应用 北京大学第一医院麻醉科 王庚
PCA的给药模式有哪几种？
国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状。近年来，麻醉学和外科学领域中一个重要的观念变化就是对围手术期镇痛的高度重视，甚至主张将手术后疼痛作为"第五生命体征"，与血压、心率、呼吸、体温等生命体征同等对待，并给予及时治疗。随着疼痛理论、镇痛药物、设备及镇痛技术的不断发展，目前已可使患者在无痛或轻微疼痛的状态下度过术后恢复期。
一、术后镇痛的意义
目前认为术后疼痛不适，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活动，由此延缓了胃肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合；使肺功能性残气量，通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加。同时，术后疼痛又是手术创伤引起机体应激反应的延续或外在表现，这种应激反应触发机体交感神经系统、肾上腺皮质-垂体-下丘脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，使去甲肾上腺素、肾上腺素和肾上腺皮质激素释放增加，胰高血糖素水平增加，对胰岛素敏感性显著降低，血糖增高，但糖的利用率下降，机体处于能量消耗增加，组织破坏的分解状态。机体高代谢状态和自主神经功能亢进使心率增快，心脏做功增加；使凝血和纤溶系统功能紊乱，出现高凝状态，血栓形成。肌肉组织丢失，免疫抑制等。此外，手术创伤或术后疼痛引起的组织损伤，能够激活细胞因子或补体系统，使肿瘤坏死因子、白介素系统、急性反应蛋白、前列腺素、氧自由基等释放，适度的应激是机体防御反应的必然表现，但过度强烈的、持续时间过长的应激反应，使机体炎症反应失衡，诱发SIRS，引起器官功能紊乱，甚至导致多脏器功能障碍综合征使病人死亡，因而认为除手术与病人病情等原因外，术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素。
二、术后镇痛的方法
1、非药物治疗
主要有：音乐治疗、解除焦虑治疗、电刺激疗法及放松、按摩治疗。
目前的研究表明，音乐主要通过如下途径发挥镇痛作用：① 音乐是一种由一连串不同性质的谐振组合产生特殊的物理能，传入人体后，使体内固有的振动频率(心率、心律、呼吸、血压、脉搏等)和生理结构发生和谐的共振；人体各种性质的律动会产生一种音乐上的所谓之"共鸣"，能极大地激发人体内储存的潜能；②通过音乐的放松作用，音乐能影响大脑神经递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，应激改善后，人的血压下降，呼吸频率减缓、皮温增高、肌电下降、血容量增加；③音乐刺激听觉中枢对疼痛有相互抑制作用，同时音乐可提高垂体脑啡呔的浓度，脑啡呔能抑制疼痛；④音乐具有心理渲泻作用，在治疗忧郁型和狂躁型的精神痛患者中，利用音乐以渲泻心理的积郁、愤怒、使心理的不平静得到情感上的渲泻，使原来急躁的心情稳定下来。
焦虑与疼痛的关系及手术前后焦虑与术后疼痛的关系：病人术前、术后的焦虑和恐惧反应，往往能降低痛及耐痛阈，结果在术中及术后可产生一系列的心理生理反应，如感觉疼痛和痛苦、全身肌肉紧张、对止痛药的依赖以及长期卧床不起等，从而影响预后。Lehofer选择健康人作为研究对象，发现在紧张和痛阈之间存在显著正相关，提出在紧张和内源性疼痛控制系统之间有一个耦合。紧张/log痛阈是反应该耦合的指标，健康人的比值为(1.95±0.47)。Sullivan发现在牙科治疗中，有灾难感、牙科焦虑分高的患者疼痛分显著高于无灾难感的，牙科焦虑分低的患者。因此，焦虑对手术前后疼痛的影响很大。Kaim等在对进行腹部手术的患者的研究发现，术前焦虑对术后疼痛有着直接和间接的影响。术前焦虑与术后疼痛呈显著正相关，该研究还显示，术前焦虑对术后的一系列疼痛反应可能起关键作用。Ozalp G等对乳癌患者的研究发现术前抑郁.焦虑评分高的患者，术后疼痛分增高，而且镇痛药用量增加。研究还发现术后应用病人自控镇痛(PCA)疗效不满意者与术前焦虑、郁抑呈显著正相关性，最近Carr EC等研究发现，术前焦虑评分越高，术后焦虑评分越高，疼痛分增加。
神经电刺激疗法通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板，将低频率或高频率脉冲电流通过皮肤刺激神经，以达到提高痛阈，缓解疼痛的目的。目前缺乏对电刺激镇痛机制的系统研究。一般认为是从闸门中控制学说即关于粗纤维对细纤维诱导的背角神经元活动的抑制作用发展而来。研究较多的方法有经皮神经电刺激疗法、脊髓刺激疗法。
调节环境刺激环境噪音是干扰睡眠的因素之一，病房的噪音来自报警、电话、呼吸机及工作人员的交流，嗓音超过80分贝就能吵醒病人，噪音低于35分贝才有利于睡眠。在一项志愿者听ICU环境噪音的试验中，使用耳塞有效减弱噪音干扰，并提高REM 睡眠[15]。因此病房应单间设计，并调控灯光的昼夜变化。改善患者术后睡眠，也可减轻焦虑，同时减轻术后疼痛。其它如按摩治疗、放松措施也可减轻患者术后紧张的情绪、改善患者的睡眠，解除焦虑，减轻患者术后疼痛。
2、药物治疗
1)阿片类镇痛药：阿片类镇痛药可通过外周和中枢多途径起到镇痛效果。传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉，仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。哌替啶因副作用较大，已渐淘汰。继芬太尼之后，又相继合成了舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、卡芬太尼(Carfentanil)和罗芬太尼(Lofentanil)等一系列新型阿片类镇痛药。舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼因为各自独特的药代和药效动力学特性，在围手术期疼痛治疗中日益受到重视。其中舒芬太尼和瑞芬太尼2003年已在国内市场销售，而瑞芬太尼国内已可生产。吗啡虽然是最古老的镇痛药，但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药，其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛 药量的1/4和1/100；缓释型吗啡制剂DepoDur单次硬膜外给药后可48h持续镇痛。而芬太尼、阿芬太尼椎管内与静脉内用药的有效镇痛药量基本相等；舒芬太尼椎管内用药所需镇痛用药量则大于静脉内用药。阿片类镇痛药不同用药途径产生不同镇痛效应的机制比较复杂，主要与药物的脂溶性相关。脂溶性越低，则药物越不易通过硬膜和/或蛛网膜，椎管内用药产生镇痛效应所需的药量越小，维持时间越长。高脂溶性药物由于易于通过硬膜和/或蛛网膜，因而椎管内用药起效较脂溶性低的药物快，但在药物通过过程中的水相区域却严重阻碍高脂溶性药物向脊髓上的运送，而且高脂溶性药物与硬膜外腔脂肪组织或脊髓蛋白结合也多，只有很少一部分能与脊髓灰质上的阿片受体结合，因此，需要药量较大、维持时间较短。此外，还有一些阿片类镇痛药的新型制剂，如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等，也有人将其试用于某些患者的术后镇痛治疗。
2)局部麻醉药：局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞，通常与阿片类药物联合应用。适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉，是目前国内的主要用药。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似，但其心脏毒性低于布比卡因，并且已可国内生产。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用 ......
术后镇痛的应用 北京大学第一医院麻醉科 王庚
PCA的给药模式有哪几种？
国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的自觉症状。近年来，麻醉学和外科学领域中一个重要的观念变化就是对围手术期镇痛的高度重视，甚至主张将手术后疼痛作为"第五生命体征"，与血压、心率、呼吸、体温等生命体征同等对待，并给予及时治疗。随着疼痛理论、镇痛药物、设备及镇痛技术的不断发展，目前已可使患者在无痛或轻微疼痛的状态下度过术后恢复期。
一、术后镇痛的意义
目前认为术后疼痛不适，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活动，由此延缓了胃肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合；使肺功能性残气量，通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加。同时，术后疼痛又是手术创伤引起机体应激反应的延续或外在表现，这种应激反应触发机体交感神经系统、肾上腺皮质-垂体-下丘脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，使去甲肾上腺素、肾上腺素和肾上腺皮质激素释放增加，胰高血糖素水平增加，对胰岛素敏感性显著降低，血糖增高，但糖的利用率下降，机体处于能量消耗增加，组织破坏的分解状态。机体高代谢状态和自主神经功能亢进使心率增快，心脏做功增加；使凝血和纤溶系统功能紊乱，出现高凝状态，血栓形成。肌肉组织丢失，免疫抑制等。此外，手术创伤或术后疼痛引起的组织损伤，能够激活细胞因子或补体系统，使肿瘤坏死因子、白介素系统、急性反应蛋白、前列腺素、氧自由基等释放，适度的应激是机体防御反应的必然表现，但过度强烈的、持续时间过长的应激反应，使机体炎症反应失衡，诱发SIRS，引起器官功能紊乱，甚至导致多脏器功能障碍综合征使病人死亡，因而认为除手术与病人病情等原因外，术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素。
二、术后镇痛的方法
1、非药物治疗
主要有：音乐治疗、解除焦虑治疗、电刺激疗法及放松、按摩治疗。
目前的研究表明，音乐主要通过如下途径发挥镇痛作用：① 音乐是一种由一连串不同性质的谐振组合产生特殊的物理能，传入人体后，使体内固有的振动频率(心率、心律、呼吸、血压、脉搏等)和生理结构发生和谐的共振；人体各种性质的律动会产生一种音乐上的所谓之"共鸣"，能极大地激发人体内储存的潜能；②通过音乐的放松作用，音乐能影响大脑神经递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，应激改善后，人的血压下降，呼吸频率减缓、皮温增高、肌电下降、血容量增加；③音乐刺激听觉中枢对疼痛有相互抑制作用，同时音乐可提高垂体脑啡呔的浓度，脑啡呔能抑制疼痛；④音乐具有心理渲泻作用，在治疗忧郁型和狂躁型的精神痛患者中，利用音乐以渲泻心理的积郁、愤怒、使心理的不平静得到情感上的渲泻，使原来急躁的心情稳定下来。
焦虑与疼痛的关系及手术前后焦虑与术后疼痛的关系：病人术前、术后的焦虑和恐惧反应，往往能降低痛及耐痛阈，结果在术中及术后可产生一系列的心理生理反应，如感觉疼痛和痛苦、全身肌肉紧张、对止痛药的依赖以及长期卧床不起等，从而影响预后。Lehofer选择健康人作为研究对象，发现在紧张和痛阈之间存在显著正相关，提出在紧张和内源性疼痛控制系统之间有一个耦合。紧张/log痛阈是反应该耦合的指标，健康人的比值为(1.95±0.47)。Sullivan发现在牙科治疗中，有灾难感、牙科焦虑分高的患者疼痛分显著高于无灾难感的，牙科焦虑分低的患者。因此，焦虑对手术前后疼痛的影响很大。Kaim等在对进行腹部手术的患者的研究发现，术前焦虑对术后疼痛有着直接和间接的影响。术前焦虑与术后疼痛呈显著正相关，该研究还显示，术前焦虑对术后的一系列疼痛反应可能起关键作用。Ozalp G等对乳癌患者的研究发现术前抑郁.焦虑评分高的患者，术后疼痛分增高，而且镇痛药用量增加。研究还发现术后应用病人自控镇痛(PCA)疗效不满意者与术前焦虑、郁抑呈显著正相关性，最近Carr EC等研究发现，术前焦虑评分越高，术后焦虑评分越高，疼痛分增加。
神经电刺激疗法通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板，将低频率或高频率脉冲电流通过皮肤刺激神经，以达到提高痛阈，缓解疼痛的目的。目前缺乏对电刺激镇痛机制的系统研究。一般认为是从闸门中控制学说即关于粗纤维对细纤维诱导的背角神经元活动的抑制作用发展而来。研究较多的方法有经皮神经电刺激疗法、脊髓刺激疗法。
调节环境刺激环境噪音是干扰睡眠的因素之一，病房的噪音来自报警、电话、呼吸机及工作人员的交流，嗓音超过80分贝就能吵醒病人，噪音低于35分贝才有利于睡眠。在一项志愿者听ICU环境噪音的试验中，使用耳塞有效减弱噪音干扰，并提高REM 睡眠[15]。因此病房应单间设计，并调控灯光的昼夜变化。改善患者术后睡眠，也可减轻焦虑，同时减轻术后疼痛。其它如按摩治疗、放松措施也可减轻患者术后紧张的情绪、改善患者的睡眠，解除焦虑，减轻患者术后疼痛。
2、药物治疗
1)阿片类镇痛药：阿片类镇痛药可通过外周和中枢多途径起到镇痛效果。传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉，仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。哌替啶因副作用较大，已渐淘汰。继芬太尼之后，又相继合成了舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、卡芬太尼(Carfentanil)和罗芬太尼(Lofentanil)等一系列新型阿片类镇痛药。舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼因为各自独特的药代和药效动力学特性，在围手术期疼痛治疗中日益受到重视。其中舒芬太尼和瑞芬太尼2003年已在国内市场销售，而瑞芬太尼国内已可生产。吗啡虽然是最古老的镇痛药，但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药，其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛 药量的1/4和1/100；缓释型吗啡制剂DepoDur单次硬膜外给药后可48h持续镇痛。而芬太尼、阿芬太尼椎管内与静脉内用药的有效镇痛药量基本相等；舒芬太尼椎管内用药所需镇痛用药量则大于静脉内用药。阿片类镇痛药不同用药途径产生不同镇痛效应的机制比较复杂，主要与药物的脂溶性相关。脂溶性越低，则药物越不易通过硬膜和/或蛛网膜，椎管内用药产生镇痛效应所需的药量越小，维持时间越长。高脂溶性药物由于易于通过硬膜和/或蛛网膜，因而椎管内用药起效较脂溶性低的药物快，但在药物通过过程中的水相区域却严重阻碍高脂溶性药物向脊髓上的运送，而且高脂溶性药物与硬膜外腔脂肪组织或脊髓蛋白结合也多，只有很少一部分能与脊髓灰质上的阿片受体结合，因此，需要药量较大、维持时间较短。此外，还有一些阿片类镇痛药的新型制剂，如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等，也有人将其试用于某些患者的术后镇痛治疗。
2)局部麻醉药：局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞，通常与阿片类药物联合应用。适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉，是目前国内的主要用药。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似，但其心脏毒性低于布比卡因，并且已可国内生产。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用 ......
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