总册4(妇产科589-623).doc
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第二十一章 正常分娩与产科疾病
第一节 正常分娩与产褥期处理
第一产程
【 处理 】
观察产程过程中应把检查结果及时记录下来，并应采用产程图。
1. 子宫收缩：简易方法是由助产人员用手放在孕妇腹壁上进行观察，目前有条件的医院应用胎儿监护仪，从描记宫缩曲线看出宫缩的强度、频率每次宫缩持续的时间，若孕妇精神过度紧张时，应指导孕妇作深呼吸动作，或给予腰部和腹部轻度按摩。
2. 胎心：于潜伏期每1～2小时在宫缩间歇期听诊一次。进入活跃期每30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟，胎心率低于120次/分，或高于160次/分，提示胎儿宫内缺氧，即刻吸氧，左侧卧位查找原因。
3. 描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项，最能代表产程进展情况，并能指导产程的处理。
潜伏期，初产妇平均约需8小时、经产妇约需6小时。活跃期初产妇约需4小时，经产妇约需3小时。胎头下降的规律性：胎头下降程度是以胎头颅骨最低点与坐骨棘的关系标明的。于活跃期平均每小时下降0.86cm，可作为分娩难易的有效指标之一。
4. 破膜：一当确诊胎膜已破，应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和量并记录破膜时间。如羊水呈黄绿色或混有胎粪应按胎儿宫内窘迫处理，胎头高浮未入盆者，破膜后抬高臀部卧床，预防脐带脱垂。破膜12小时尚未分娩者应给予抗生素预防感染。
5. 胎儿头皮血检查：有助于诊断胎儿是否缺氧。胎儿头皮血pH值，小于7.20为明显酸中毒。
6. 血压：于第一产程期间，每隔4～6小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并根据不同程度及病因给予相应处理。
7. 饮食：于第一产程期间鼓励孕妇多次进食，吃高热量易消化的食物，并要摄入足够的水分。
8. 活动与休息：临产后胎膜未破者可在室内适量活动。产妇有阴道流血、横位、已破膜胎头尚活动，重度妊高症，严重心脏病、高热、感染等不可下床活动。
9. 排尿、排便：临产后应让产妇2～4小时排尿一次，以免影响胎头下降。排尿困难者应注意有无头盆不称，必要时予以导尿。初产妇宫口开大不足4cm，经产妇不足2cm时，应给予温肥皂水灌肠。胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计1小时内即将分娩以及妊娠合并严重心脏病等禁忌灌肠 。
10. 肛门检查：临产后应在宫缩时行肛门检查，(初产妇2～4小时、经产妇1/2～1小时一次)宫缩频而强者相应缩短检查的间隔时间。肛门检查的内容：宫颈软硬度、厚薄，宫颈扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、确定胎先露及下降程度。前置胎盘者不宜指诊。
11. 阴道检查：适应证为肛门检查先露部不明，怀疑脐带脱垂或头盆不称者、试产6～8小时产程进展缓慢者。行阴道检查前要严密消毒外阴方可进行。
12. 初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm，送上产床分娩。
第二产程
【 处理 】
1. 严密监测胎心：一般5～10分钟听一次，有条件时应用胎心监护仪监测胎心，一经发现异常应立即查找原因，尽快结束分娩。
2. 指导孕妇屏气：指导产妇于宫缩时屏气增加腹压，于宫缩间歇期全身肌肉放松安静休息，一当发现第二产程延长，尽快采取措施结束分娩。
3. 接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm
应做好接产准备工作。
(1)消毒外阴，铺消毒巾于臀下；
(2)接产者刷手、穿手术衣、戴手套，打开产包铺好消毒巾准备接产。
4.接产：会阴过紧或胎儿过大，或母婴有病理情况急需胎头吸引或产钳助娩，结束分娩者应做会阴切开术。正确地保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，胎肩正确娩出的同时也要注意保护好会阴。胎头娩出时如有较松的脐带绕颈应用手将脐带顺肩推下或从胎头滑下。如脐带绕颈较紧，绕颈两周以上，应先用血管钳将其一段夹住从中断脐，松解脐带后，再协助胎肩娩出。胎儿娩出的时间要及时准确记录。
第三产程
【 处理 】
1.新生儿处理：胎儿娩出后进入第三产程，首先要对新儿进行处理。
(1) 呼吸道处理：及时用吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水，吸净后新生儿自然啼哭，如有羊水胎粪，可行气管插管。
(2) 脐带处理：消毒脐带根部，并进行结扎，结扎力量要适中，避免用力过猛造成脐带断裂。剪断脐带后，消毒脐带断面，用无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。
(3) Apgar评分：用以判断新生儿有无窒息及窒息的程度。以出生后一分钟时新生儿心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，(4) 检查新生儿并记录：在新生儿病历上打新生儿足印及母亲指印；记录新生儿体重、性别、出生时间；标明母亲姓名和床号的手腕带和包被；对新生儿进行全面体格检查，并逐项记录。
(5) 开始早接触、早开奶。
2.协助娩出胎盘：禁忌在胎盘未完全剥离之前用手按揉、下压子宫底及牵拉脐带，当确定胎盘已完全剥离时，于宫缩时助产人员用左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放在子宫后壁按后子宫底，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。
3. 检查胎盘胎膜：检查胎盘小叶有无缺损；胎膜是否完整；胎儿面边缘有无血管断裂；有无副胎盘；胎盘及脐带有无其它异常。如有胎盘或胎膜残留时，应在无菌操作下伸手入宫腔内取出残留组织。
4. 检查软产道：检查宫颈、阴道、会阴、小阴唇内侧尿道口周围有无裂伤，如有裂伤应立即缝合。
5. 预防产后出血：胎头或胎肩娩出时，肌肉注射10～20单位缩宫素，也可消毒后经下腹直接注入子宫肌壁，必要时静脉注射。无心脏病和高血压者，也可应用麦角新碱0.2～0.4毫克。
6. 观察产后一般情况：产妇分娩后应在产房观察2小时，如一切正常送回产休室。
急 产
【 定义 】
总产程不足3小时，称急产。
并发症：可造成产妇软产道裂伤；导致无准备的分娩；胎盘滞留产后出血。对胎儿可造成胎儿窒息、颅内出血；无准备时造成新生儿坠落外伤。
【 处理 】
有急产史或有急产可能的孕妇，宜及时做好分娩的准备。临产时免行灌肠，作好产后处理。
( 袁桂莲 )
产后常规处理
1. 产后2小时的处理：产后2小时内极易发生严重并发症，故务必在产房观察产妇。观察血压、脉搏，子宫收缩及阴道流血量。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫并肌注子宫收缩剂。
2. 小便与大便：产后让产妇尽早排尿。如产后4小时仍未排尿，应鼓励产妇坐起排尿，用热水洗熏外阴，也可用针灸，肌注新斯的明。若仍无效则导尿，必要时留置尿管，给抗生素。产后易发生便秘，应多吃蔬菜及早日下床活动。如便秘口服缓泻剂。
3. 每日检查产妇全身情况、子宫收缩、恶露及会阴情况。如有子宫复旧不良、恶露增多、 色红且持续时间延长，给予子宫收缩剂。合并感染者，给予抗生素。
4. 会阴每日冲洗2次，缝线者于产后3～5日拆线，剖宫产缝线者于术后7天拆线，合并感染者提前拆线引流，每日换药。
5. 提倡母乳喂养。产后半小时开奶，按需哺乳。指导产妇多进蛋白质和多吃汤汁食物，保证睡眠充足、心情舒畅以增加乳汁分泌。正确指导哺乳及乳房护理。产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。方法有：
(1)已烯雌酚2～5mg，3次/日，5～7天。
(2)炒麦芽30～60g，水煎代茶饮。
(3)芒硝200g，包于纱袋内，外敷乳房，湿硬时更换。
6. 全身情况良好，顺产产后2～5天出院，剖宫产术后7～8天出院。
7. 预约产后6周到妇幼保健部门行产后检查。
产褥感染
【 病史采集 】
首先明确产褥感染与产褥病率的定义。
1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。
2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。
3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。
4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。
5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。
6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。
【 体格检查 】
1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。
3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。
【 实验室检查 】
1. 白细胞增多。
2. 急性期查C-反应蛋白。
3. 血培养、尿培养+药物敏感试验。
4. 宫腔分泌物培养+药物敏感试验。
【 诊断和鉴别诊断 】
1. 详细询问病史、诱因、发病时间。
2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。
3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至"冰冻骨盆"。手术切口肿胀、脓性分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成"股白肿"。
4. 确定病原体。方法有：
(1)病原体培养；
(2)分泌物涂片检查；
(3)病原体抗原和特异抗体检测。
5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。
【 治疗原则 】
1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。
2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。
3. 血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝素治疗。如有化脓性血栓播散，可考虑结扎卵巢静脉、髂静脉等。
4. 严重病例引起中毒性休克、功能衰竭，应积极抢救治疗。
产褥期出血
【 病史采集 】
产褥期出血包括：产后出血及晚期产后出血。前者指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。后者指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
1. 询问分娩方式、出血时间及量，胎盘娩出是否完整和顺利。
2. 有无伴随症状，如头晕、心慌、发热等。
3. 恶露持续时间、量及气味。
【 体格检查 】
1. 监测血压、脉搏，注意有无失血性休克及失血性贫血。
2. 子宫大小，收缩情况，软产道有无裂伤，胎盘娩出后检查胎盘有无缺损，胎盘边缘有无血管断裂。阴道流血有无凝块。
【 实验室检查 】
1. 血常规、出凝血时间、血小板。
2. 尿妊娠试验。
3. 纤维蛋白原定量，凝血酶原时间，3p试验，优球蛋白溶解时间，凝血酶原时间。
4. 阴道排出物送病检。
【 诊断和鉴别诊断 】
根据病史、查体及辅助检查不难作出诊断。但要查明出血的原因，以指导治疗。
1. 宫缩乏力引起的出血多在胎盘娩出后出血不止，血液能凝固，子宫软，轮廓不清。
2. 软产道裂伤，出血发生在胎儿娩出后，血色鲜红。
3. 部分胎盘或副胎盘、胎膜残留所致出血多在产后10天左右。
4. 胎盘附着面复旧不全，出血多在产后2～4周 。
5. 剖宫产后子宫切口感染、愈合不良或裂开在产后2～6周。
6. 绒癌及子宫粘膜下肌瘤引起出血多在产后4周左右。
7. 凝血功能障碍，表现为出血不凝，不易止血。实验室检查：血小板减少，纤维蛋白原定量减少，凝血酶原时间延长等。
【 治疗原则 】
1.迅速止血，抗休克，纠正贫血，抗感染。
2.按不同出血原因给予治疗。
(1)宫缩乏力出血，加强宫缩。
(2)软产道裂伤，及时修补缝合。
(3)疑有胎盘胎膜残留或胎盘附着处复旧不良者，给予抗生素，同时行刮宫术。
(4)剖宫产后子宫切口裂开引起的出血，先给保守治疗，无效者二次开腹，但多须切除子宫。
(5)凝血功能障碍，治疗病因并按凝血功能障碍处理。
( 郑桂琴 )
第二节高危妊娠
早产
【 病史采集 】
1.孕妇一般情况，孕妇年龄过小(<18岁)，过大(>40岁)，体重过轻(<45Kg),身材过矮(<150cm)；有吸烟、酗酒习惯者；营养状况及有无精神创伤；
2.过去曾有流产、早产史者；
3.子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫；宫颈内口松弛与子宫肌瘤等；
4.胎儿、胎盘因素：双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、宫内感染，胎盘功能不全，母血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等；
5.孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、慢性肾炎、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进及性传播疾病等；
6.孕妇患有妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病，因病情需要必须提前终止妊娠者。
【 体格检查 】
1.全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；
2.产科检查：宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。
【 实验室检查 】
1.血常规、出凝血时间，血型；
2.中段尿常规，必要时作中段尿培养；
3.肝功能检查；
4.心电图检查；
5.产科B超，必要时作彩超检查；
6.胎心监护仪测(≥34周)；
7.胎儿心电图检查(必要时)；
8.胎儿成熟度检查(有条件时)，羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫试验、羊水胆红素测定、羊水肌酐测定、羊水PG测定。......（后略) ......
第二十一章 正常分娩与产科疾病
第一节 正常分娩与产褥期处理
第一产程
【 处理 】
观察产程过程中应把检查结果及时记录下来，并应采用产程图。
1. 子宫收缩：简易方法是由助产人员用手放在孕妇腹壁上进行观察，目前有条件的医院应用胎儿监护仪，从描记宫缩曲线看出宫缩的强度、频率每次宫缩持续的时间，若孕妇精神过度紧张时，应指导孕妇作深呼吸动作，或给予腰部和腹部轻度按摩。
2. 胎心：于潜伏期每1～2小时在宫缩间歇期听诊一次。进入活跃期每30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟，胎心率低于120次/分，或高于160次/分，提示胎儿宫内缺氧，即刻吸氧，左侧卧位查找原因。
3. 描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项，最能代表产程进展情况，并能指导产程的处理。
潜伏期，初产妇平均约需8小时、经产妇约需6小时。活跃期初产妇约需4小时，经产妇约需3小时。胎头下降的规律性：胎头下降程度是以胎头颅骨最低点与坐骨棘的关系标明的。于活跃期平均每小时下降0.86cm，可作为分娩难易的有效指标之一。
4. 破膜：一当确诊胎膜已破，应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和量并记录破膜时间。如羊水呈黄绿色或混有胎粪应按胎儿宫内窘迫处理，胎头高浮未入盆者，破膜后抬高臀部卧床，预防脐带脱垂。破膜12小时尚未分娩者应给予抗生素预防感染。
5. 胎儿头皮血检查：有助于诊断胎儿是否缺氧。胎儿头皮血pH值，小于7.20为明显酸中毒。
6. 血压：于第一产程期间，每隔4～6小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并根据不同程度及病因给予相应处理。
7. 饮食：于第一产程期间鼓励孕妇多次进食，吃高热量易消化的食物，并要摄入足够的水分。
8. 活动与休息：临产后胎膜未破者可在室内适量活动。产妇有阴道流血、横位、已破膜胎头尚活动，重度妊高症，严重心脏病、高热、感染等不可下床活动。
9. 排尿、排便：临产后应让产妇2～4小时排尿一次，以免影响胎头下降。排尿困难者应注意有无头盆不称，必要时予以导尿。初产妇宫口开大不足4cm，经产妇不足2cm时，应给予温肥皂水灌肠。胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计1小时内即将分娩以及妊娠合并严重心脏病等禁忌灌肠 。
10. 肛门检查：临产后应在宫缩时行肛门检查，(初产妇2～4小时、经产妇1/2～1小时一次)宫缩频而强者相应缩短检查的间隔时间。肛门检查的内容：宫颈软硬度、厚薄，宫颈扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、确定胎先露及下降程度。前置胎盘者不宜指诊。
11. 阴道检查：适应证为肛门检查先露部不明，怀疑脐带脱垂或头盆不称者、试产6～8小时产程进展缓慢者。行阴道检查前要严密消毒外阴方可进行。
12. 初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm，送上产床分娩。
第二产程
【 处理 】
1. 严密监测胎心：一般5～10分钟听一次，有条件时应用胎心监护仪监测胎心，一经发现异常应立即查找原因，尽快结束分娩。
2. 指导孕妇屏气：指导产妇于宫缩时屏气增加腹压，于宫缩间歇期全身肌肉放松安静休息，一当发现第二产程延长，尽快采取措施结束分娩。
3. 接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm
应做好接产准备工作。
(1)消毒外阴，铺消毒巾于臀下；
(2)接产者刷手、穿手术衣、戴手套，打开产包铺好消毒巾准备接产。
4.接产：会阴过紧或胎儿过大，或母婴有病理情况急需胎头吸引或产钳助娩，结束分娩者应做会阴切开术。正确地保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，胎肩正确娩出的同时也要注意保护好会阴。胎头娩出时如有较松的脐带绕颈应用手将脐带顺肩推下或从胎头滑下。如脐带绕颈较紧，绕颈两周以上，应先用血管钳将其一段夹住从中断脐，松解脐带后，再协助胎肩娩出。胎儿娩出的时间要及时准确记录。
第三产程
【 处理 】
1.新生儿处理：胎儿娩出后进入第三产程，首先要对新儿进行处理。
(1) 呼吸道处理：及时用吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水，吸净后新生儿自然啼哭，如有羊水胎粪，可行气管插管。
(2) 脐带处理：消毒脐带根部，并进行结扎，结扎力量要适中，避免用力过猛造成脐带断裂。剪断脐带后，消毒脐带断面，用无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。
(3) Apgar评分：用以判断新生儿有无窒息及窒息的程度。以出生后一分钟时新生儿心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，(4) 检查新生儿并记录：在新生儿病历上打新生儿足印及母亲指印；记录新生儿体重、性别、出生时间；标明母亲姓名和床号的手腕带和包被；对新生儿进行全面体格检查，并逐项记录。
(5) 开始早接触、早开奶。
2.协助娩出胎盘：禁忌在胎盘未完全剥离之前用手按揉、下压子宫底及牵拉脐带，当确定胎盘已完全剥离时，于宫缩时助产人员用左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放在子宫后壁按后子宫底，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。
3. 检查胎盘胎膜：检查胎盘小叶有无缺损；胎膜是否完整；胎儿面边缘有无血管断裂；有无副胎盘；胎盘及脐带有无其它异常。如有胎盘或胎膜残留时，应在无菌操作下伸手入宫腔内取出残留组织。
4. 检查软产道：检查宫颈、阴道、会阴、小阴唇内侧尿道口周围有无裂伤，如有裂伤应立即缝合。
5. 预防产后出血：胎头或胎肩娩出时，肌肉注射10～20单位缩宫素，也可消毒后经下腹直接注入子宫肌壁，必要时静脉注射。无心脏病和高血压者，也可应用麦角新碱0.2～0.4毫克。
6. 观察产后一般情况：产妇分娩后应在产房观察2小时，如一切正常送回产休室。
急 产
【 定义 】
总产程不足3小时，称急产。
并发症：可造成产妇软产道裂伤；导致无准备的分娩；胎盘滞留产后出血。对胎儿可造成胎儿窒息、颅内出血；无准备时造成新生儿坠落外伤。
【 处理 】
有急产史或有急产可能的孕妇，宜及时做好分娩的准备。临产时免行灌肠，作好产后处理。
( 袁桂莲 )
产后常规处理
1. 产后2小时的处理：产后2小时内极易发生严重并发症，故务必在产房观察产妇。观察血压、脉搏，子宫收缩及阴道流血量。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫并肌注子宫收缩剂。
2. 小便与大便：产后让产妇尽早排尿。如产后4小时仍未排尿，应鼓励产妇坐起排尿，用热水洗熏外阴，也可用针灸，肌注新斯的明。若仍无效则导尿，必要时留置尿管，给抗生素。产后易发生便秘，应多吃蔬菜及早日下床活动。如便秘口服缓泻剂。
3. 每日检查产妇全身情况、子宫收缩、恶露及会阴情况。如有子宫复旧不良、恶露增多、 色红且持续时间延长，给予子宫收缩剂。合并感染者，给予抗生素。
4. 会阴每日冲洗2次，缝线者于产后3～5日拆线，剖宫产缝线者于术后7天拆线，合并感染者提前拆线引流，每日换药。
5. 提倡母乳喂养。产后半小时开奶，按需哺乳。指导产妇多进蛋白质和多吃汤汁食物，保证睡眠充足、心情舒畅以增加乳汁分泌。正确指导哺乳及乳房护理。产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。方法有：
(1)已烯雌酚2～5mg，3次/日，5～7天。
(2)炒麦芽30～60g，水煎代茶饮。
(3)芒硝200g，包于纱袋内，外敷乳房，湿硬时更换。
6. 全身情况良好，顺产产后2～5天出院，剖宫产术后7～8天出院。
7. 预约产后6周到妇幼保健部门行产后检查。
产褥感染
【 病史采集 】
首先明确产褥感染与产褥病率的定义。
1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。
2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。
3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。
4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。
5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。
6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。
【 体格检查 】
1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。
3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。
【 实验室检查 】
1. 白细胞增多。
2. 急性期查C-反应蛋白。
3. 血培养、尿培养+药物敏感试验。
4. 宫腔分泌物培养+药物敏感试验。
【 诊断和鉴别诊断 】
1. 详细询问病史、诱因、发病时间。
2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。
3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至"冰冻骨盆"。手术切口肿胀、脓性分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成"股白肿"。
4. 确定病原体。方法有：
(1)病原体培养；
(2)分泌物涂片检查；
(3)病原体抗原和特异抗体检测。
5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。
【 治疗原则 】
1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。
2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。
3. 血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝素治疗。如有化脓性血栓播散，可考虑结扎卵巢静脉、髂静脉等。
4. 严重病例引起中毒性休克、功能衰竭，应积极抢救治疗。
产褥期出血
【 病史采集 】
产褥期出血包括：产后出血及晚期产后出血。前者指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者。后者指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
1. 询问分娩方式、出血时间及量，胎盘娩出是否完整和顺利。
2. 有无伴随症状，如头晕、心慌、发热等。
3. 恶露持续时间、量及气味。
【 体格检查 】
1. 监测血压、脉搏，注意有无失血性休克及失血性贫血。
2. 子宫大小，收缩情况，软产道有无裂伤，胎盘娩出后检查胎盘有无缺损，胎盘边缘有无血管断裂。阴道流血有无凝块。
【 实验室检查 】
1. 血常规、出凝血时间、血小板。
2. 尿妊娠试验。
3. 纤维蛋白原定量，凝血酶原时间，3p试验，优球蛋白溶解时间，凝血酶原时间。
4. 阴道排出物送病检。
【 诊断和鉴别诊断 】
根据病史、查体及辅助检查不难作出诊断。但要查明出血的原因，以指导治疗。
1. 宫缩乏力引起的出血多在胎盘娩出后出血不止，血液能凝固，子宫软，轮廓不清。
2. 软产道裂伤，出血发生在胎儿娩出后，血色鲜红。
3. 部分胎盘或副胎盘、胎膜残留所致出血多在产后10天左右。
4. 胎盘附着面复旧不全，出血多在产后2～4周 。
5. 剖宫产后子宫切口感染、愈合不良或裂开在产后2～6周。
6. 绒癌及子宫粘膜下肌瘤引起出血多在产后4周左右。
7. 凝血功能障碍，表现为出血不凝，不易止血。实验室检查：血小板减少，纤维蛋白原定量减少，凝血酶原时间延长等。
【 治疗原则 】
1.迅速止血，抗休克，纠正贫血，抗感染。
2.按不同出血原因给予治疗。
(1)宫缩乏力出血，加强宫缩。
(2)软产道裂伤，及时修补缝合。
(3)疑有胎盘胎膜残留或胎盘附着处复旧不良者，给予抗生素，同时行刮宫术。
(4)剖宫产后子宫切口裂开引起的出血，先给保守治疗，无效者二次开腹，但多须切除子宫。
(5)凝血功能障碍，治疗病因并按凝血功能障碍处理。
( 郑桂琴 )
第二节高危妊娠
早产
【 病史采集 】
1.孕妇一般情况，孕妇年龄过小(<18岁)，过大(>40岁)，体重过轻(<45Kg),身材过矮(<150cm)；有吸烟、酗酒习惯者；营养状况及有无精神创伤；
2.过去曾有流产、早产史者；
3.子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫；宫颈内口松弛与子宫肌瘤等；
4.胎儿、胎盘因素：双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、宫内感染，胎盘功能不全，母血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等；
5.孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、慢性肾炎、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进及性传播疾病等；
6.孕妇患有妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病，因病情需要必须提前终止妊娠者。
【 体格检查 】
1.全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；
2.产科检查：宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。
【 实验室检查 】
1.血常规、出凝血时间，血型；
2.中段尿常规，必要时作中段尿培养；
3.肝功能检查；
4.心电图检查；
5.产科B超，必要时作彩超检查；
6.胎心监护仪测(≥34周)；
7.胎儿心电图检查(必要时)；
8.胎儿成熟度检查(有条件时)，羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫试验、羊水胆红素测定、羊水肌酐测定、羊水PG测定。......（后略) ......
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