乳腺疾病相关知识点.doc
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参见附件(73kb)。
乳 腺 疾 病
一、 病因
目前比较明确的内分泌激素是雌酮及雌二醇；月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄等与乳腺癌的发病有相关行；营养过剩、肥胖、脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，增加发病机会。
二、 病理类型
1. 非浸润性癌 包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌，属于早期乳癌，预后良好
2. 早期浸润癌 包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌，仍属于早期乳癌，预后较好
3. 浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌，属于高分化癌，预后尚可
4. 浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌，属于低分化癌，预后差，是乳腺癌肿最常见的类型。占80%。
三、 过去100年，乳腺癌的外科治疗经历的四大历程
1. 19世纪末，Halsted提出乳腺癌根治术，其观点认为：乳腺癌主要是一个局部疾病，先由淋巴结转移，然后在引起血道转移，淋巴结转移是肿瘤播散的标志。该手术方式主导乳腺外科达100年。
2. 20世纪50年代，提出扩大根治术，遵循Halsted整块切除的原则，内乳淋巴结被认为是乳腺癌转移的第一站淋巴结，但扩大根治手术并没有获得好的效果。
3. 1970S 改良根治术成为欧洲和美洲的主流手术方式，目前美国该手术方式占50%，缩小手术范围，但并未降低治疗效果。
4. 20世纪80年代提出保乳手术(Fisher首先提出)，主要针对I、II期乳腺癌，局部治疗加放疗者5年生存率达到85%，无远处转移的5年生存率未76%。寻找保留乳房治疗后局部有关因素，采取有效方法降低和保留乳房治疗后的局部复发率，改善保留乳房治疗后的美容效果，是保乳手术临床研究的热点。
四、 乳腺癌普查方法
(一) 传统的普查方法
1. 乳房自查(self-examination, SE)
2. 临床乳腺检查(clinical breast examination,CBE): 对早期乳腺癌的发现比例仍较低，很难降低乳腺癌的病死率；目前采用3-3法检查乳腺：中间3指的指腹、对每一区域进行3种不同压力检查、每一侧乳房至少检查3分钟。
3. 乳房X线检查(钼靶X线摄片)：是目前发现乳腺早期肿瘤的最重要的有效手段，一般认为X线普查比临床早期发现乳腺癌要早2.5~3.5年。早期乳腺癌的X线表现主要有结节影、微小钙化和局部乳腺结构紊乱。
4. 乳腺的超声波检查 目前高频的乳腺超声波检查已经逐渐成为乳腺癌早期诊断的主要手段。优点：(1)无创、经济、可重复检查；(2)鉴别实性肿块和囊性肿块有优势；(3)定位准确，可以显示乳腺的成雌结构；(4)能够探测腋窝和锁骨尚淋巴结的情况；(5)可辅助X线检查对致密乳腺进行排查。
5. 乳腺的红外线检查 具有无损伤、直观性好、价格低廉等优点，但阳性率较低，手干扰的因素较多。
6. 乳管内镜检查 可检查乳管内微小病变，进行细胞学涂片检查，方便易行，但是其阳性率仍较低。光导纤维乳管内镜检查是目前检查乳头溢液的最佳选择手段。
7. 乳腺组织活检病理学检查 可对上述检查发现的可疑病灶进一步检查明确诊断，在显微镜下作出明确诊断。
8. 细针穿刺细胞学检查(FNA) 简单易行，但有假阳性和假阴性的问题
9. 穿刺组织学检查(CBE) 明显优于FNA检查，弥补细胞学检查的不足，不但能够定性，而且能够进行免疫组织化学的检查，位进一步治疗提供各种肿瘤生物学信息。
10. 导丝定位外科切除活检 该方法可疑对微小病灶进行确诊
(二)新的普查技术
1. CT 既可以显示肿瘤的形态学特征，有可以反映肿瘤的血液动力学特点，有助于良恶行肿瘤的鉴别诊断，但是CT检查不能显示病变内的钙化，特别是早期乳腺癌中所伴有的微小钙化，而且费用相对较高，不宜作为常规早期乳腺癌的筛查工具。
2. MRI 乳腺MRI检查不受乳腺密度的影响，对发现乳腺病变具有较高的敏感性，目前乳腺的MRI检查目的性已经基本明确：(1)：早期乳腺癌的诊断(直径小于2CM)；(2)：鉴别肿瘤的良恶性病变；(3)：观察乳腺癌的浸润情况，特别是观察其他影象学检查容易漏调的微小异常病灶。因此MRI是乳腺癌普查的最为理想的方法，目前作为乳腺癌高危人群的筛查手段。
3. BRCA1和BRCA2基因 对遗传性乳腺癌密切相关
4. 新的细胞学诊断方法和血液检查 最新的乳血液中核基质蛋白NMP的监测等，有待进一步临床观察证实
五、 乳腺癌综合治疗原则
手术治疗是乳腺癌治疗的主要治疗方法之一，同时辅以化学治疗、内分泌治疗、放射治疗以及生物治疗等。乳腺癌的手术适应征为国际临床分期的0、I、II及部分III期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属于手术禁忌征。
1980年Fisher通过对乳腺癌的生物学行为进行研究后提出乳腺癌自发病开始就是全身性疾病，主张缩小手术范围，而加强手术后综合辅助治疗。本世纪初Fisher再次对20年的乳腺癌实践进行了回顾性研究，进一步提出乳腺癌的综合治疗概念。
目前乳腺癌综合治疗的趋势：在重视早期发现和全身治疗的同时缩小手术范围
(一)、手术治疗 应该强调目前应用的五种手术方式均属于治疗性手术，而不是姑息性手术,，只是适应征的区别
1. 乳腺癌根治术
2. 乳腺癌扩大根治术
3. 乳腺癌改良根治术：两种手术方式：(1)保留胸大肌和胸小肌；(2)保留胸大肌、切除胸小肌。目前评价是后者淋巴结清扫范围于根治术相仿，后者不能清扫腋上组淋巴结。但循证医学研究表明改良根治术与经典根治术对I、II期乳腺癌的远期生存率没有影响，且该手术保留了胸肌，手术后外观效果好。
4. 全乳房切除术 手术适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治手术者。
5. 保留乳房的乳腺癌根治术 肿块切除时要求肿块周围包括正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润；术后必须辅以放疗和化疗
须强调：在综合辅助治疗条件相对较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的手术方式。
乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫的主要目的：预测预后、指导辅助治疗、清除有转移的淋巴结发挥治疗作用。
前哨淋巴结的概念：最早有由1977年Cabanas在研究阴茎癌时首先提出，是指原发肿瘤区域淋巴引流的第一个淋巴结，其是否转移可以预测该肿瘤的区域淋巴结转移情况，对前哨淋巴结阴性的病例可以不必清扫局部区域淋巴结。1993年Krag首先报道了前哨淋巴结活检及其临床意义。前哨淋巴结活检的作用、腋淋巴结微转移的临床意义及前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫的关系是目前前哨淋巴结研究的重点。前哨淋巴结活检的意义由：
(1)：被认为是避免腋淋巴结无转移乳腺癌患者腋淋巴结清扫的潜在手段；
(2)：可通过对前哨淋巴结进行仔细的检查(连续病理切片、免疫组织化学染色和PCR) ......
乳 腺 疾 病
一、 病因
目前比较明确的内分泌激素是雌酮及雌二醇；月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄等与乳腺癌的发病有相关行；营养过剩、肥胖、脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，增加发病机会。
二、 病理类型
1. 非浸润性癌 包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌，属于早期乳癌，预后良好
2. 早期浸润癌 包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌，仍属于早期乳癌，预后较好
3. 浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌，属于高分化癌，预后尚可
4. 浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌，属于低分化癌，预后差，是乳腺癌肿最常见的类型。占80%。
三、 过去100年，乳腺癌的外科治疗经历的四大历程
1. 19世纪末，Halsted提出乳腺癌根治术，其观点认为：乳腺癌主要是一个局部疾病，先由淋巴结转移，然后在引起血道转移，淋巴结转移是肿瘤播散的标志。该手术方式主导乳腺外科达100年。
2. 20世纪50年代，提出扩大根治术，遵循Halsted整块切除的原则，内乳淋巴结被认为是乳腺癌转移的第一站淋巴结，但扩大根治手术并没有获得好的效果。
3. 1970S 改良根治术成为欧洲和美洲的主流手术方式，目前美国该手术方式占50%，缩小手术范围，但并未降低治疗效果。
4. 20世纪80年代提出保乳手术(Fisher首先提出)，主要针对I、II期乳腺癌，局部治疗加放疗者5年生存率达到85%，无远处转移的5年生存率未76%。寻找保留乳房治疗后局部有关因素，采取有效方法降低和保留乳房治疗后的局部复发率，改善保留乳房治疗后的美容效果，是保乳手术临床研究的热点。
四、 乳腺癌普查方法
(一) 传统的普查方法
1. 乳房自查(self-examination, SE)
2. 临床乳腺检查(clinical breast examination,CBE): 对早期乳腺癌的发现比例仍较低，很难降低乳腺癌的病死率；目前采用3-3法检查乳腺：中间3指的指腹、对每一区域进行3种不同压力检查、每一侧乳房至少检查3分钟。
3. 乳房X线检查(钼靶X线摄片)：是目前发现乳腺早期肿瘤的最重要的有效手段，一般认为X线普查比临床早期发现乳腺癌要早2.5~3.5年。早期乳腺癌的X线表现主要有结节影、微小钙化和局部乳腺结构紊乱。
4. 乳腺的超声波检查 目前高频的乳腺超声波检查已经逐渐成为乳腺癌早期诊断的主要手段。优点：(1)无创、经济、可重复检查；(2)鉴别实性肿块和囊性肿块有优势；(3)定位准确，可以显示乳腺的成雌结构；(4)能够探测腋窝和锁骨尚淋巴结的情况；(5)可辅助X线检查对致密乳腺进行排查。
5. 乳腺的红外线检查 具有无损伤、直观性好、价格低廉等优点，但阳性率较低，手干扰的因素较多。
6. 乳管内镜检查 可检查乳管内微小病变，进行细胞学涂片检查，方便易行，但是其阳性率仍较低。光导纤维乳管内镜检查是目前检查乳头溢液的最佳选择手段。
7. 乳腺组织活检病理学检查 可对上述检查发现的可疑病灶进一步检查明确诊断，在显微镜下作出明确诊断。
8. 细针穿刺细胞学检查(FNA) 简单易行，但有假阳性和假阴性的问题
9. 穿刺组织学检查(CBE) 明显优于FNA检查，弥补细胞学检查的不足，不但能够定性，而且能够进行免疫组织化学的检查，位进一步治疗提供各种肿瘤生物学信息。
10. 导丝定位外科切除活检 该方法可疑对微小病灶进行确诊
(二)新的普查技术
1. CT 既可以显示肿瘤的形态学特征，有可以反映肿瘤的血液动力学特点，有助于良恶行肿瘤的鉴别诊断，但是CT检查不能显示病变内的钙化，特别是早期乳腺癌中所伴有的微小钙化，而且费用相对较高，不宜作为常规早期乳腺癌的筛查工具。
2. MRI 乳腺MRI检查不受乳腺密度的影响，对发现乳腺病变具有较高的敏感性，目前乳腺的MRI检查目的性已经基本明确：(1)：早期乳腺癌的诊断(直径小于2CM)；(2)：鉴别肿瘤的良恶性病变；(3)：观察乳腺癌的浸润情况，特别是观察其他影象学检查容易漏调的微小异常病灶。因此MRI是乳腺癌普查的最为理想的方法，目前作为乳腺癌高危人群的筛查手段。
3. BRCA1和BRCA2基因 对遗传性乳腺癌密切相关
4. 新的细胞学诊断方法和血液检查 最新的乳血液中核基质蛋白NMP的监测等，有待进一步临床观察证实
五、 乳腺癌综合治疗原则
手术治疗是乳腺癌治疗的主要治疗方法之一，同时辅以化学治疗、内分泌治疗、放射治疗以及生物治疗等。乳腺癌的手术适应征为国际临床分期的0、I、II及部分III期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属于手术禁忌征。
1980年Fisher通过对乳腺癌的生物学行为进行研究后提出乳腺癌自发病开始就是全身性疾病，主张缩小手术范围，而加强手术后综合辅助治疗。本世纪初Fisher再次对20年的乳腺癌实践进行了回顾性研究，进一步提出乳腺癌的综合治疗概念。
目前乳腺癌综合治疗的趋势：在重视早期发现和全身治疗的同时缩小手术范围
(一)、手术治疗 应该强调目前应用的五种手术方式均属于治疗性手术，而不是姑息性手术,，只是适应征的区别
1. 乳腺癌根治术
2. 乳腺癌扩大根治术
3. 乳腺癌改良根治术：两种手术方式：(1)保留胸大肌和胸小肌；(2)保留胸大肌、切除胸小肌。目前评价是后者淋巴结清扫范围于根治术相仿，后者不能清扫腋上组淋巴结。但循证医学研究表明改良根治术与经典根治术对I、II期乳腺癌的远期生存率没有影响，且该手术保留了胸肌，手术后外观效果好。
4. 全乳房切除术 手术适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治手术者。
5. 保留乳房的乳腺癌根治术 肿块切除时要求肿块周围包括正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润；术后必须辅以放疗和化疗
须强调：在综合辅助治疗条件相对较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的手术方式。
乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫的主要目的：预测预后、指导辅助治疗、清除有转移的淋巴结发挥治疗作用。
前哨淋巴结的概念：最早有由1977年Cabanas在研究阴茎癌时首先提出，是指原发肿瘤区域淋巴引流的第一个淋巴结，其是否转移可以预测该肿瘤的区域淋巴结转移情况，对前哨淋巴结阴性的病例可以不必清扫局部区域淋巴结。1993年Krag首先报道了前哨淋巴结活检及其临床意义。前哨淋巴结活检的作用、腋淋巴结微转移的临床意义及前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫的关系是目前前哨淋巴结研究的重点。前哨淋巴结活检的意义由：
(1)：被认为是避免腋淋巴结无转移乳腺癌患者腋淋巴结清扫的潜在手段；
(2)：可通过对前哨淋巴结进行仔细的检查(连续病理切片、免疫组织化学染色和PCR) ......
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