消化常见病1.doc
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参见附件(161kb)。
五 溃疡性结肠炎接诊处理指南
I 常用知识
I.1 当前对发病机制的共识
环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛或目前尚不明确的特异性微生物的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程，可能由于抗原的持续刺激或/免疫调节紊乱，免疫炎症反应过度亢进和难于自限。
I.2 诊断标准
I.2.1 临床表现
有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。
I.2.2 结肠镜检查
病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。
I.2.3 钡剂灌肠检查
粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
I.2.4 粘膜病理学检查
I.2.4.1 活动期
固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
I.2.4.2 缓解期
中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。
I.2.5 诊断标准
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，按下列标准诊断UC：
I.2.5.1 具备临床表现
有结肠镜、钡剂灌肠的任何一项和(或)粘膜活检支持，可诊断。
临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为"疑诊"随访。
I.2.5.2 无典型临床表现
有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，为临床拟诊，并观察发作情况。
初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3～6个月，观察发作情况。
I.3 标准诊断格式
一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。如：溃疡性结肠炎，初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。
I.3.1 临床类型
可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。
I.3.2 临床严重程度
可分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温>37.5℃，脉搏>90次/分，血红蛋白(Hb)30mm/h。
I.3.3 病变范围
可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。
I.3.4 病情分期
可分为活动期和缓解期。
I.3.5 肠外表现及并发症
肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。
I.4 疗效标准
完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常；有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成；无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。
I.5 处理原则
排除各种"有因可查"的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素；根据诊断标准确定分级、分期、分段，区别治疗。
II 医嘱处理
II.1 一般检查
大便常规和培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查；血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度和活动度。PPD试验鉴别肠结核。
II.2 器械检查
II.2.1 结肠镜
必须行粘膜活检。暴发型暂缓结肠镜检查。
II.2.2 其他影像学检查
钡剂灌肠检查酌情使用。
II.3 一般处理
充分休息，先给予流质饮食，好转后改富营养少渣饮食，重型或可禁食，TPN治疗。对腹痛腹泻者应慎用抗胆碱能药及复方苯乙哌啶等止泻药，以免诱发重症者中毒性巨结肠。注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，Hb<90g/L可输血。重度UC应静滴硝基咪唑及喹诺酮类等广谱抗菌素控制肠道继发感染。
II.4 临床监护
注意排便次数和腹膜炎体征。
II.5 药物治疗
II.5.1 活动期
治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状。
轻度可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)，1g，tid-qid；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂爱迪莎。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5～1g，bid；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液l00～200mg，保留灌肠，qn。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。
中度可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改强的松15-20mg，bid(早，中)。
重度UC未用过口服类固醇激素者，可口服或静滴强的松龙40～60mg/d，观察7～10d，亦可静滴促肾上腺皮质激素(ACTH) l20mg/d；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；7～10d后无效者可考虑环孢素每日2～4mg/kg静滴；但应严格监测血药浓度。
II.5.2 缓解期
症状缓解后，至少应维持1年，多主张长期维持。激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服l～3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。
III 病历书写要点
III.1 本病特点
慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。除腹部体征外，应注意有否外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变、Sweet综合征等UC肠外表现存在。
III.2 鉴别诊断
III.2.1 细菌性痢疾
发病高峰在7-9月，发热、腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。粪便中培养出痢疾杆菌即可诊断细菌性痢疾 ......
五 溃疡性结肠炎接诊处理指南
I 常用知识
I.1 当前对发病机制的共识
环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛或目前尚不明确的特异性微生物的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程，可能由于抗原的持续刺激或/免疫调节紊乱，免疫炎症反应过度亢进和难于自限。
I.2 诊断标准
I.2.1 临床表现
有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。
I.2.2 结肠镜检查
病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。
I.2.3 钡剂灌肠检查
粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
I.2.4 粘膜病理学检查
I.2.4.1 活动期
固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
I.2.4.2 缓解期
中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。
I.2.5 诊断标准
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，按下列标准诊断UC：
I.2.5.1 具备临床表现
有结肠镜、钡剂灌肠的任何一项和(或)粘膜活检支持，可诊断。
临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为"疑诊"随访。
I.2.5.2 无典型临床表现
有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，为临床拟诊，并观察发作情况。
初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3～6个月，观察发作情况。
I.3 标准诊断格式
一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。如：溃疡性结肠炎，初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。
I.3.1 临床类型
可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。
I.3.2 临床严重程度
可分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温>37.5℃，脉搏>90次/分，血红蛋白(Hb)
I.3.3 病变范围
可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。
I.3.4 病情分期
可分为活动期和缓解期。
I.3.5 肠外表现及并发症
肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。
I.4 疗效标准
完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常；有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成；无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。
I.5 处理原则
排除各种"有因可查"的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素；根据诊断标准确定分级、分期、分段，区别治疗。
II 医嘱处理
II.1 一般检查
大便常规和培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查；血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度和活动度。PPD试验鉴别肠结核。
II.2 器械检查
II.2.1 结肠镜
必须行粘膜活检。暴发型暂缓结肠镜检查。
II.2.2 其他影像学检查
钡剂灌肠检查酌情使用。
II.3 一般处理
充分休息，先给予流质饮食，好转后改富营养少渣饮食，重型或可禁食，TPN治疗。对腹痛腹泻者应慎用抗胆碱能药及复方苯乙哌啶等止泻药，以免诱发重症者中毒性巨结肠。注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，Hb<90g/L可输血。重度UC应静滴硝基咪唑及喹诺酮类等广谱抗菌素控制肠道继发感染。
II.4 临床监护
注意排便次数和腹膜炎体征。
II.5 药物治疗
II.5.1 活动期
治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状。
轻度可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)，1g，tid-qid；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂爱迪莎。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5～1g，bid；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液l00～200mg，保留灌肠，qn。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。
中度可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改强的松15-20mg，bid(早，中)。
重度UC未用过口服类固醇激素者，可口服或静滴强的松龙40～60mg/d，观察7～10d，亦可静滴促肾上腺皮质激素(ACTH) l20mg/d；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；7～10d后无效者可考虑环孢素每日2～4mg/kg静滴；但应严格监测血药浓度。
II.5.2 缓解期
症状缓解后，至少应维持1年，多主张长期维持。激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服l～3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。
III 病历书写要点
III.1 本病特点
慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。除腹部体征外，应注意有否外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变、Sweet综合征等UC肠外表现存在。
III.2 鉴别诊断
III.2.1 细菌性痢疾
发病高峰在7-9月，发热、腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。粪便中培养出痢疾杆菌即可诊断细菌性痢疾 ......
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