2007糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南.doc
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参见附件(133KB)。
2007糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南
2007-10-8 15:03:58 点击：430 次 发表评论
关键字：糖尿病 IGH
编者按：有关糖尿病以及糖尿病前期和心血管疾病的定义、分类以及之间的关系分析。
书目来源：
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betterridge J, de Boer MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S, Ostergren J, Tuomilehto J, Thrainsdottir I. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disease: full text. Sophia Antipolis, France: European Society of Cardiology(ESC);2007.72p.
建议
主要推荐
建议分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅱa，Ⅱb，Ⅲ级，证据等级分为A，B，C。
一、糖尿病和糖尿病前期糖耐量异常的定义、分类和筛查
1、糖尿病的定义和分类
糖尿病和糖尿病前期的定义和诊断分类应该基于并发心血管合并症的危险水平。ⅠB
2、尚未诊断糖尿病的筛查
高血糖早期阶段和无症状的2型糖尿病最好由口服糖耐量试验(OGTT)实验来诊断，OGTT试验既能提供空腹血糖，又能提供糖负荷后2小时血糖值。ⅠB
3、糖尿病高危患者的检查
可能发生2型糖尿病人群的初筛可以使用有效地非创伤性危险因素评分，高分值人群可行OGTT进行诊断。ⅠA
二、糖尿病、糖耐量受损(IGH)和心血管病危险的流行病学
1、糖尿病和冠脉疾病(CAD)
高血糖与心血管疾病密切相关，糖化血红蛋白(HbA1c)每升高1%，CVD危险明显升高。ⅠA
与无糖尿病的人群相比，男性糖尿病患者的CVD危险升高2-3倍，女性糖尿病患者的CVD危险升高3-5倍。ⅠA
2、IGH和CAD
2、1心血管病危险和餐后高血糖
餐后血糖比空腹血糖更能预测未来CVD的危险，即使空腹血糖正常的患者，餐后血糖升高也能预测CVD危险。ⅠA
2、2血糖控制和心血管病危险
控制餐后血糖可能降低心血管病危险和死亡率。ⅡbC
3、CAD和糖尿病相关的性别差异
糖代谢异常女性病人的心血管疾病发病率和死亡率显著升高，应予以特别关注。Ⅱa B
4、糖代谢和脑血管疾病
糖尿病和糖耐量异常(IGT)病人脑中风的危险增加。ⅠA
中风病人，未确诊高血糖的患者行OGTT检查多数有负荷后高血糖，然而空腹血糖测定缺乏敏感性。ⅠB
三、CVD或糖尿病高危患者的鉴定
1、代谢综合症
与普通人群相比，代谢综合症患者是CVD的高危人群，尽管与主要心血管病危险因素(年龄、血压、吸烟和血胆固醇)评分相比，它不能提供更好甚至是同等的预测。ⅡB
2、危险因素评价表
现存的几个心血管疾病危险评价表可用于糖尿病和非糖尿病患者。ⅠA
2型糖尿病患者的未来危险评价应该是常规健康评价的一部分。ⅡA
未诊断糖尿病的CVD患者应行OGTT检查。ⅠB
四、糖尿病的预防
易患2型糖尿病的高危人群应接受适当的生活方式建议，如需要可给予药物治疗以减少或延缓发展为糖尿病的危险，也可能降低患CVD的危险。ⅠA
IGT患者服用某些药物可以延缓糖尿病的发病(例如：二甲双胍、阿卡波糖和罗格列酮)。ⅠA
五、体力活动预防CVD
应建议糖尿病患者进行体力活动以降低其心血管疾病危险。ⅠA
六、降低心血管疾病危险的治疗
1、生活方式全面管理
进行病人教育，改善代谢状态和控制血压。ⅠA
非药物的生活方式治疗改善代谢状态。ⅠA
自我监测加强血糖控制。ⅠA
2、控制血糖
控制血糖接近正常水平，降低微血管并发症。ⅠA
控制血糖接近正常水平，降低大血管并发症。ⅠA
1型糖尿病患者接受胰岛素强化治疗，改善发病率和死亡率。ⅠA
2型糖尿病患者按照预先制定的治疗目标早期、逐步的增加治疗改善复合发病率和死亡率。Ⅱa B
血糖未达标和餐后血糖波动大的2型糖尿病患者应该考虑早期使用胰岛素治疗。推荐餐时使用短效胰岛素。Ⅱb C
推荐二甲双胍为超重的2型糖尿病患者的一线用药。Ⅱb C
3、脂代谢异常
3、1二级预防
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低是糖尿病患者的重要危险因素。ⅠA
他汀类药物是糖尿病患者降低LDL-C治疗的一线药物。ⅠA
患CVD的糖尿病患者，不管LDL-C基线水平是否低于1.8mmol/L均应开始他汀类药物治疗。ⅠB
3、2一级预防
无CVD的2型糖尿病成年患者，如果总胆固醇>3.5mmol/L(>135mg/dL)，应考虑他汀类药物治疗，治疗目标为LDL-C降低30%-40%。Ⅱb B
由于终生CVD高危，所有大于40岁的1型糖尿病患者应该考虑他汀类药物治疗。18-39岁的糖尿病患者(1型或2型)，当合并其他危险因素时，例如：肾病、血糖控制差、视网膜病变、高血压、高胆固醇血症、代谢综合征或早发血管疾病家族史，应考虑他汀类药物治疗。Ⅱb C
3、3HDL-C和甘油三酯的治疗指南
LDL-C达标后甘油三酯水平仍>2mmol/L(177mg/dL)的糖尿病患者，他汀类药物应当加量以降低非HDL-C水平，其目标水平比 LDL-C目标水平高0.8mmol/L(31mg/dL)。他汀类药物已达最大剂量或最大耐受量而LDL-C或非HDL-C未达标的患者，应加用 ezetimibe(特异的胆固醇吸收抑制剂)治疗。部分病人可考虑烟酸或贝特类药物联合治疗。Ⅱb B
4、血压
糖尿病、高血压患者，推荐血压控制目标<130/80mmHg。ⅠB
糖尿病、高血压患者的心血管病危险明显升高，降压治疗可有效地降低该危险。ⅠA
糖尿病患者为满意地控制血压，经常需要几种降压药物的联合使用。ⅠA
肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂应作为糖尿病患者降压治疗的一部分。ⅠA
微量蛋白尿的筛查、使用ACEI和ARB类药物充分降压治疗可降低1型和2型糖尿病患者微血管和大血管并发症的发病率。ⅠA
七、CVD处理
1、治疗原则
1、1危险分层
早期危险分层应该是患急性冠脉综合征(ACS)的糖尿病患者评估的一部分。Ⅱa C
1、2治疗目标
下表的治疗目标应用于每位ACS的糖尿病患者。Ⅱa C
2、特殊治疗
2、1溶栓治疗
急性心肌梗死(AMI)的糖尿病患者溶栓治疗范围应与非糖尿病患者一致。Ⅱa A
2、2早期血管重建
如果可能，ACS的糖尿病患者应早期进行血管造影和血运重建。Ⅱa B
3、抗缺血药物治疗
β受体阻断剂能够降低糖尿病患者ACS的发病率和死亡率。Ⅱa B
糖尿病和非糖尿病患者阿司匹林有相同的使用指证和相似的剂量。Ⅱa B
ACS的糖尿病患者除阿司匹林外，应考虑加用腺苷二磷酸(ADP)受体依赖血小板激活抑制剂氯吡格雷。Ⅱa C
4、ACEI
心血管疾病的糖尿病患者，在其他有效治疗的基础上加用ACEI可明显降低心血管事件的危险。ⅠA
5、代谢支持和控制
严格的血糖控制可使AMI的糖尿病患者获益，可通过不同的治疗策略来完成。Ⅱa B
6、血运重建(外科手术或经皮冠脉介入治疗[PCI])
糖尿病患者血运重建治疗更倾向于冠脉旁路手术(CABG)，而非PCI]。Ⅱa A
如可能，糖尿病患者行冠脉旁路手术应该至少提供一根动脉桥，经常是多根动脉桥。ⅠC
6、1附加治疗
行PCI治疗的糖尿病患者可加用糖类蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。ⅠB
糖尿病患者需行支架植入治疗时应选择药物洗脱支架(DES)。Ⅱa B
6、2MI的血运重建和再灌注治疗
直接PCI的再灌注治疗是AMI糖尿病患者血管重建的可选模式。ⅠA
八、心衰和糖尿病
1、治疗
左室功能降低的糖尿病患者无论有无心衰症状，ACEI均应作为一线治疗。ⅠC
ARB药物在心衰治疗中与ACEI有类似效果，可作为ACEI的替代治疗，甚至和ACEI合用。ⅠC
建议β受体阻断剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛为糖尿病心衰患者的一线治疗。ⅠC
利尿剂治疗，尤其是襻利尿剂，对于液体负荷过重的心衰患者缓解症状很重要。Ⅱa C
重度心衰的糖尿病患者除使用ACEI、β受体阻断剂、利尿剂治疗外，可加用抗醛固酮制剂联合治疗。Ⅱb C
九、心律失常：房颤(AF)和猝死
1、糖尿病、AF和中风危险
合并AF的糖尿病患者建议严格使用阿司匹林和抗凝治疗以预防中风。ⅠC
合并AF和具有其他血栓栓塞危险因素的糖尿病患者，除非有禁忌证，应长期服用抗凝治疗，调整剂量使INR维持于2-3。Ⅱa C
2、心源性猝死
即使在糖尿病前期，血糖控制对预防心源性猝死征兆的发生也是重要的。ⅠC
糖尿病患者的微血管病和肾病预示心源性猝死危险增加。Ⅱa B
十、外周血管和脑血管病
1、外周血管病
所有糖尿病和CVD患者推荐服用小剂量阿司匹林治疗。Ⅱa B
合并外周血管病的糖尿病患者，某些病例可能需要考虑氯吡格雷或低分子肝素治疗。Ⅱb B
严重肢体缺血的患者，如果可能，应行血管重建治疗。ⅠB
严重肢体缺血而不能行血管重建治疗的患者可行前列环素输注治疗。Ⅱa A
2、中风
2、1中风的预防
为预防中风，推荐所有糖尿病患者血压控制正常。ⅠA
为预防中风，血压的降低比药物选择更重要。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可能具有降压以外的额外获益。Ⅱa B
血压正常的糖尿病患者也可考虑使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗。Ⅱa B
合并中风的糖尿病患者应该使用他汀类药物治疗，治疗原则与非糖尿病患者相同。ⅠB
服用阿司匹林抗血小板治疗推荐作为中风的1级和2级预防治疗。ⅠB
2、2急性中风治疗
急性中风的糖尿病患者治疗原则与中风的非糖尿病患者相同。Ⅱa C
急性疾病情况下，包括血糖在内的代谢环境应控制于最佳状况。Ⅱa C
十一、重症监护
强化胰岛素治疗严格控制血糖可改善成年心脏手术患者的死亡率和发病率。ⅠB
强化胰岛素治疗严格控制血糖可改善成年危重病患者的死亡率和发病率。ⅠA
十二、卫生经济学和糖尿病
降脂治疗可以提供一个预防并发症的具有良好成本效益的途径。ⅠA
严格的血压控制具有良好的成本效益。ⅠA
(编译：刘梅林 付志方)......（后略) ......
2007糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南
2007-10-8 15:03:58 点击：430 次 发表评论
关键字：糖尿病 IGH
编者按：有关糖尿病以及糖尿病前期和心血管疾病的定义、分类以及之间的关系分析。
书目来源：
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betterridge J, de Boer MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K, Priori S, Ostergren J, Tuomilehto J, Thrainsdottir I. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disease: full text. Sophia Antipolis, France: European Society of Cardiology(ESC);2007.72p.
建议
主要推荐
建议分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅱa，Ⅱb，Ⅲ级，证据等级分为A，B，C。
一、糖尿病和糖尿病前期糖耐量异常的定义、分类和筛查
1、糖尿病的定义和分类
糖尿病和糖尿病前期的定义和诊断分类应该基于并发心血管合并症的危险水平。ⅠB
2、尚未诊断糖尿病的筛查
高血糖早期阶段和无症状的2型糖尿病最好由口服糖耐量试验(OGTT)实验来诊断，OGTT试验既能提供空腹血糖，又能提供糖负荷后2小时血糖值。ⅠB
3、糖尿病高危患者的检查
可能发生2型糖尿病人群的初筛可以使用有效地非创伤性危险因素评分，高分值人群可行OGTT进行诊断。ⅠA
二、糖尿病、糖耐量受损(IGH)和心血管病危险的流行病学
1、糖尿病和冠脉疾病(CAD)
高血糖与心血管疾病密切相关，糖化血红蛋白(HbA1c)每升高1%，CVD危险明显升高。ⅠA
与无糖尿病的人群相比，男性糖尿病患者的CVD危险升高2-3倍，女性糖尿病患者的CVD危险升高3-5倍。ⅠA
2、IGH和CAD
2、1心血管病危险和餐后高血糖
餐后血糖比空腹血糖更能预测未来CVD的危险，即使空腹血糖正常的患者，餐后血糖升高也能预测CVD危险。ⅠA
2、2血糖控制和心血管病危险
控制餐后血糖可能降低心血管病危险和死亡率。ⅡbC
3、CAD和糖尿病相关的性别差异
糖代谢异常女性病人的心血管疾病发病率和死亡率显著升高，应予以特别关注。Ⅱa B
4、糖代谢和脑血管疾病
糖尿病和糖耐量异常(IGT)病人脑中风的危险增加。ⅠA
中风病人，未确诊高血糖的患者行OGTT检查多数有负荷后高血糖，然而空腹血糖测定缺乏敏感性。ⅠB
三、CVD或糖尿病高危患者的鉴定
1、代谢综合症
与普通人群相比，代谢综合症患者是CVD的高危人群，尽管与主要心血管病危险因素(年龄、血压、吸烟和血胆固醇)评分相比，它不能提供更好甚至是同等的预测。ⅡB
2、危险因素评价表
现存的几个心血管疾病危险评价表可用于糖尿病和非糖尿病患者。ⅠA
2型糖尿病患者的未来危险评价应该是常规健康评价的一部分。ⅡA
未诊断糖尿病的CVD患者应行OGTT检查。ⅠB
四、糖尿病的预防
易患2型糖尿病的高危人群应接受适当的生活方式建议，如需要可给予药物治疗以减少或延缓发展为糖尿病的危险，也可能降低患CVD的危险。ⅠA
IGT患者服用某些药物可以延缓糖尿病的发病(例如：二甲双胍、阿卡波糖和罗格列酮)。ⅠA
五、体力活动预防CVD
应建议糖尿病患者进行体力活动以降低其心血管疾病危险。ⅠA
六、降低心血管疾病危险的治疗
1、生活方式全面管理
进行病人教育，改善代谢状态和控制血压。ⅠA
非药物的生活方式治疗改善代谢状态。ⅠA
自我监测加强血糖控制。ⅠA
2、控制血糖
控制血糖接近正常水平，降低微血管并发症。ⅠA
控制血糖接近正常水平，降低大血管并发症。ⅠA
1型糖尿病患者接受胰岛素强化治疗，改善发病率和死亡率。ⅠA
2型糖尿病患者按照预先制定的治疗目标早期、逐步的增加治疗改善复合发病率和死亡率。Ⅱa B
血糖未达标和餐后血糖波动大的2型糖尿病患者应该考虑早期使用胰岛素治疗。推荐餐时使用短效胰岛素。Ⅱb C
推荐二甲双胍为超重的2型糖尿病患者的一线用药。Ⅱb C
3、脂代谢异常
3、1二级预防
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低是糖尿病患者的重要危险因素。ⅠA
他汀类药物是糖尿病患者降低LDL-C治疗的一线药物。ⅠA
患CVD的糖尿病患者，不管LDL-C基线水平是否低于1.8mmol/L均应开始他汀类药物治疗。ⅠB
3、2一级预防
无CVD的2型糖尿病成年患者，如果总胆固醇>3.5mmol/L(>135mg/dL)，应考虑他汀类药物治疗，治疗目标为LDL-C降低30%-40%。Ⅱb B
由于终生CVD高危，所有大于40岁的1型糖尿病患者应该考虑他汀类药物治疗。18-39岁的糖尿病患者(1型或2型)，当合并其他危险因素时，例如：肾病、血糖控制差、视网膜病变、高血压、高胆固醇血症、代谢综合征或早发血管疾病家族史，应考虑他汀类药物治疗。Ⅱb C
3、3HDL-C和甘油三酯的治疗指南
LDL-C达标后甘油三酯水平仍>2mmol/L(177mg/dL)的糖尿病患者，他汀类药物应当加量以降低非HDL-C水平，其目标水平比 LDL-C目标水平高0.8mmol/L(31mg/dL)。他汀类药物已达最大剂量或最大耐受量而LDL-C或非HDL-C未达标的患者，应加用 ezetimibe(特异的胆固醇吸收抑制剂)治疗。部分病人可考虑烟酸或贝特类药物联合治疗。Ⅱb B
4、血压
糖尿病、高血压患者，推荐血压控制目标<130/80mmHg。ⅠB
糖尿病、高血压患者的心血管病危险明显升高，降压治疗可有效地降低该危险。ⅠA
糖尿病患者为满意地控制血压，经常需要几种降压药物的联合使用。ⅠA
肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂应作为糖尿病患者降压治疗的一部分。ⅠA
微量蛋白尿的筛查、使用ACEI和ARB类药物充分降压治疗可降低1型和2型糖尿病患者微血管和大血管并发症的发病率。ⅠA
七、CVD处理
1、治疗原则
1、1危险分层
早期危险分层应该是患急性冠脉综合征(ACS)的糖尿病患者评估的一部分。Ⅱa C
1、2治疗目标
下表的治疗目标应用于每位ACS的糖尿病患者。Ⅱa C
2、特殊治疗
2、1溶栓治疗
急性心肌梗死(AMI)的糖尿病患者溶栓治疗范围应与非糖尿病患者一致。Ⅱa A
2、2早期血管重建
如果可能，ACS的糖尿病患者应早期进行血管造影和血运重建。Ⅱa B
3、抗缺血药物治疗
β受体阻断剂能够降低糖尿病患者ACS的发病率和死亡率。Ⅱa B
糖尿病和非糖尿病患者阿司匹林有相同的使用指证和相似的剂量。Ⅱa B
ACS的糖尿病患者除阿司匹林外，应考虑加用腺苷二磷酸(ADP)受体依赖血小板激活抑制剂氯吡格雷。Ⅱa C
4、ACEI
心血管疾病的糖尿病患者，在其他有效治疗的基础上加用ACEI可明显降低心血管事件的危险。ⅠA
5、代谢支持和控制
严格的血糖控制可使AMI的糖尿病患者获益，可通过不同的治疗策略来完成。Ⅱa B
6、血运重建(外科手术或经皮冠脉介入治疗[PCI])
糖尿病患者血运重建治疗更倾向于冠脉旁路手术(CABG)，而非PCI]。Ⅱa A
如可能，糖尿病患者行冠脉旁路手术应该至少提供一根动脉桥，经常是多根动脉桥。ⅠC
6、1附加治疗
行PCI治疗的糖尿病患者可加用糖类蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。ⅠB
糖尿病患者需行支架植入治疗时应选择药物洗脱支架(DES)。Ⅱa B
6、2MI的血运重建和再灌注治疗
直接PCI的再灌注治疗是AMI糖尿病患者血管重建的可选模式。ⅠA
八、心衰和糖尿病
1、治疗
左室功能降低的糖尿病患者无论有无心衰症状，ACEI均应作为一线治疗。ⅠC
ARB药物在心衰治疗中与ACEI有类似效果，可作为ACEI的替代治疗，甚至和ACEI合用。ⅠC
建议β受体阻断剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛为糖尿病心衰患者的一线治疗。ⅠC
利尿剂治疗，尤其是襻利尿剂，对于液体负荷过重的心衰患者缓解症状很重要。Ⅱa C
重度心衰的糖尿病患者除使用ACEI、β受体阻断剂、利尿剂治疗外，可加用抗醛固酮制剂联合治疗。Ⅱb C
九、心律失常：房颤(AF)和猝死
1、糖尿病、AF和中风危险
合并AF的糖尿病患者建议严格使用阿司匹林和抗凝治疗以预防中风。ⅠC
合并AF和具有其他血栓栓塞危险因素的糖尿病患者，除非有禁忌证，应长期服用抗凝治疗，调整剂量使INR维持于2-3。Ⅱa C
2、心源性猝死
即使在糖尿病前期，血糖控制对预防心源性猝死征兆的发生也是重要的。ⅠC
糖尿病患者的微血管病和肾病预示心源性猝死危险增加。Ⅱa B
十、外周血管和脑血管病
1、外周血管病
所有糖尿病和CVD患者推荐服用小剂量阿司匹林治疗。Ⅱa B
合并外周血管病的糖尿病患者，某些病例可能需要考虑氯吡格雷或低分子肝素治疗。Ⅱb B
严重肢体缺血的患者，如果可能，应行血管重建治疗。ⅠB
严重肢体缺血而不能行血管重建治疗的患者可行前列环素输注治疗。Ⅱa A
2、中风
2、1中风的预防
为预防中风，推荐所有糖尿病患者血压控制正常。ⅠA
为预防中风，血压的降低比药物选择更重要。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可能具有降压以外的额外获益。Ⅱa B
血压正常的糖尿病患者也可考虑使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗。Ⅱa B
合并中风的糖尿病患者应该使用他汀类药物治疗，治疗原则与非糖尿病患者相同。ⅠB
服用阿司匹林抗血小板治疗推荐作为中风的1级和2级预防治疗。ⅠB
2、2急性中风治疗
急性中风的糖尿病患者治疗原则与中风的非糖尿病患者相同。Ⅱa C
急性疾病情况下，包括血糖在内的代谢环境应控制于最佳状况。Ⅱa C
十一、重症监护
强化胰岛素治疗严格控制血糖可改善成年心脏手术患者的死亡率和发病率。ⅠB
强化胰岛素治疗严格控制血糖可改善成年危重病患者的死亡率和发病率。ⅠA
十二、卫生经济学和糖尿病
降脂治疗可以提供一个预防并发症的具有良好成本效益的途径。ⅠA
严格的血压控制具有良好的成本效益。ⅠA
(编译：刘梅林 付志方)......（后略) ......
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