总册3（外科554-562）.doc
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参见附件(262kb)。
第十九章 烧伤科疾病
第一节 烧(烫)伤
【 病史采集 】
1.烧伤时间：详细询问受伤至入院时间；
2.烧伤原因：了解热源性质、火焰、热液(金属溶液、热油)、化学物质(酸或碱)、电流(机体有无直接触及电源)；
3.烧伤环境：了解伤员受伤时的体位，是否在室内或密闭的空间，是否在火海中，有无呼救声；
4.接触热源时间，有无昏迷。有无外伤、有无出血；
5.伤后有无应急措施，如补液、止痛、创面如何保护。
【 体格检查 】
1.测血压、脉搏、呼吸，伤员意识。烦燥与否，有无口渴；
2.迅速检查面积、深度以初步确定伤情；
3.呼吸及语音有无改变；
4.有无合并症：颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。
【 实验室检查 】
1.血、尿、便常规；
2.血液生化；
3.血型。
【 诊断要点 】
1.面积的估计：
手掌法：用伤者自身的手掌测量面积，并拢时其面积为1%；五指自然分开时其面积1.25%。
中国九分法：将人体化分为11个9%的区域，会阴部另计为1%，共计100% 。
头部发际 3 %
颜面 3%
颈部 3%
9%×1
上肢
(双)两上臂 7%
两前臂 6%
两手掌 5%
9%×2
躯干
前侧 13%
后侧面 13%
会阴 1%
9%×3
下肢
(双)
双臀 5%
双大腿 21%
双小腿 13%
双足 7%
9%×5+1
临床实践中，手掌法与中国九分法往往结合应用。
2.深度判断：目前国内多采用三度四分法：
分 度深 度特 点预 后I 度表 皮红斑、灼痛一周左右自愈II
度浅II度
真 皮
浅 层剧痛、水泡
基底红润二周左右自愈
一般不留疤痕深II度真 皮
深 层痛、水泡
基底红中带白三周左右自愈
可留疤痕III度
全层皮肤
累及皮下无痛、皮肤苍白
焦黄、皮革样改变需经植皮方能
自愈、并留疤痕 注：I度 红斑型烧伤 II度 水泡型烧伤 III度 焦痂型烧伤
3.伤情分类：根据1970年全国烧伤会议制定(上海)：
程 度总面积III度面积说 明轻 度10% ↓0面积虽不超过31%，III度也不足11%，但伤员有休克或合并外伤，即为重度中 度11%～30%10% ↓ 重 度31%～50%11%～20% 特重度51% ↓21% ↑ 【 治疗原则 】
1.面积较大(一般指30%以上)或已有休克者，应迅速建立静脉通道，进行输液复苏，放置导尿管，以便观察尿量变化；
2.用无菌敷料或被单复盖保护创面，以免增加污染，也不用任何带颜色的外用药物，待伤员稳定后，作进一步处理；
3.镇静止痛：常用杜令丁1～2mg/kg，有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行；
4.呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开，合并其它外伤，如骨折、出血作相应处理；
5.面积较大或深度烧伤，常规注射破伤风抗毒素(TAT)1500单位。
【 疗效标准 】
1.治愈：创面全部愈合，无残创。
2.基本治愈：创面基本愈合，尚有不足1%残创，无需手术，经一段时间换药能愈合。
3.好转：创面大部愈合，但残留创面超过1%以上，尚需手术植皮。
4.未愈：创面大部存在。
第二节 烧伤休克
【 病史采集 】
详见第一节，但重点掌握以下几点：
1.伤后至入院前，有无输液，掌握液体量，何种液体；
2.有无应用止痛剂及其它；
3.有无颅脑外伤、出血等合并症。
【 体格检查 】
1.一般情况：神志、意识、定向力有无障碍；
2.测定血压、脉率、呼吸；
3.有无尿，是否血尿；
4.初步确定烧伤面积及深度(II度及III度面积)；
5.成人面积超过10%(儿童超过5%)以上。
【 诊断要点 】
1.脉率增速：早期多见，严重时可达成160次/分以上；
2.血压：早期可正常或略高，一旦降低或无血压，则病情严重；
3.明显口渴，早期多见；
4.烦燥不安，有时意识障碍，甚至昏迷；
5.恶心、呕吐；
6.未稍循环不良，表现皮肤、粘膜苍白；
7.尿量明显减少，大面积深度伤，有时可见肉眼血尿，呈酱油色；
8.化验：血液浓缩、红细胞计数增高，血细胞压积增高。
【 治疗原则 】
休克的防治以补液疗法为主，其输液量常用以下两种公式：
1.补液公式：按1970年(上海)全国烧伤会议制定公式计算，第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和；
电解质溶液 = 烧伤面积(体重(1.0毫升；胶体液 = 烧伤面积(体重(0.5毫升；生理需要量2000毫升。胶晶之比为0.5:1(伤情严重时可按1:1)；
输液速度：总量的1/2在伤后第一个8小时内输入，总量的另1/2在伤后16小时内输完；
第二个24小时输液总量为，胶晶体液参照第一个24小时实际输液量的1/2，生理量仍为2000ml。日后补液量则依伤员情况补给；
另一个补液公式较简单，即第一个24小时补液总量=烧伤面积(100±1000，其中生理量为2000ml，电解质溶液和胶体溶液按比例要求给予，输液速度同上。
2.几种特殊情况的处理：
(1) 伤员入院己处于严重休克时，应立即行静脉切开插管快速输液并留置导尿，开始1小时内快速输入电解质(或全血、血浆)1000ml左右。休克改善后，按尿量、脉率、血压等调整输液速度；
(2) 再灌注损伤的预防：给于维生素E，C等自由基清除剂；
(3) 及早预防酸中毒：输注碳酸氢钠溶液；
(4) 出现血红蛋白尿时，可适当增加输液量并加快输液速度，要求尿量达到80～100ml/h。及早应用利尿药；
(5) 少尿或无尿：首先考虑扩容是否充分，不要急于使用利尿剂，如输液量估计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂，必要时可重复应用，应用无效应考虑肾功问题。
3.补液疗法中几点说明：
(1) 胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等；
(2) 电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶液；
(3) 生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液； ......
第十九章 烧伤科疾病
第一节 烧(烫)伤
【 病史采集 】
1.烧伤时间：详细询问受伤至入院时间；
2.烧伤原因：了解热源性质、火焰、热液(金属溶液、热油)、化学物质(酸或碱)、电流(机体有无直接触及电源)；
3.烧伤环境：了解伤员受伤时的体位，是否在室内或密闭的空间，是否在火海中，有无呼救声；
4.接触热源时间，有无昏迷。有无外伤、有无出血；
5.伤后有无应急措施，如补液、止痛、创面如何保护。
【 体格检查 】
1.测血压、脉搏、呼吸，伤员意识。烦燥与否，有无口渴；
2.迅速检查面积、深度以初步确定伤情；
3.呼吸及语音有无改变；
4.有无合并症：颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。
【 实验室检查 】
1.血、尿、便常规；
2.血液生化；
3.血型。
【 诊断要点 】
1.面积的估计：
手掌法：用伤者自身的手掌测量面积，并拢时其面积为1%；五指自然分开时其面积1.25%。
中国九分法：将人体化分为11个9%的区域，会阴部另计为1%，共计100% 。
头部发际 3 %
颜面 3%
颈部 3%
9%×1
上肢
(双)两上臂 7%
两前臂 6%
两手掌 5%
9%×2
躯干
前侧 13%
后侧面 13%
会阴 1%
9%×3
下肢
(双)
双臀 5%
双大腿 21%
双小腿 13%
双足 7%
9%×5+1
临床实践中，手掌法与中国九分法往往结合应用。
2.深度判断：目前国内多采用三度四分法：
分 度深 度特 点预 后I 度表 皮红斑、灼痛一周左右自愈II
度浅II度
真 皮
浅 层剧痛、水泡
基底红润二周左右自愈
一般不留疤痕深II度真 皮
深 层痛、水泡
基底红中带白三周左右自愈
可留疤痕III度
全层皮肤
累及皮下无痛、皮肤苍白
焦黄、皮革样改变需经植皮方能
自愈、并留疤痕 注：I度 红斑型烧伤 II度 水泡型烧伤 III度 焦痂型烧伤
3.伤情分类：根据1970年全国烧伤会议制定(上海)：
程 度总面积III度面积说 明轻 度10% ↓0面积虽不超过31%，III度也不足11%，但伤员有休克或合并外伤，即为重度中 度11%～30%10% ↓ 重 度31%～50%11%～20% 特重度51% ↓21% ↑ 【 治疗原则 】
1.面积较大(一般指30%以上)或已有休克者，应迅速建立静脉通道，进行输液复苏，放置导尿管，以便观察尿量变化；
2.用无菌敷料或被单复盖保护创面，以免增加污染，也不用任何带颜色的外用药物，待伤员稳定后，作进一步处理；
3.镇静止痛：常用杜令丁1～2mg/kg，有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行；
4.呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开，合并其它外伤，如骨折、出血作相应处理；
5.面积较大或深度烧伤，常规注射破伤风抗毒素(TAT)1500单位。
【 疗效标准 】
1.治愈：创面全部愈合，无残创。
2.基本治愈：创面基本愈合，尚有不足1%残创，无需手术，经一段时间换药能愈合。
3.好转：创面大部愈合，但残留创面超过1%以上，尚需手术植皮。
4.未愈：创面大部存在。
第二节 烧伤休克
【 病史采集 】
详见第一节，但重点掌握以下几点：
1.伤后至入院前，有无输液，掌握液体量，何种液体；
2.有无应用止痛剂及其它；
3.有无颅脑外伤、出血等合并症。
【 体格检查 】
1.一般情况：神志、意识、定向力有无障碍；
2.测定血压、脉率、呼吸；
3.有无尿，是否血尿；
4.初步确定烧伤面积及深度(II度及III度面积)；
5.成人面积超过10%(儿童超过5%)以上。
【 诊断要点 】
1.脉率增速：早期多见，严重时可达成160次/分以上；
2.血压：早期可正常或略高，一旦降低或无血压，则病情严重；
3.明显口渴，早期多见；
4.烦燥不安，有时意识障碍，甚至昏迷；
5.恶心、呕吐；
6.未稍循环不良，表现皮肤、粘膜苍白；
7.尿量明显减少，大面积深度伤，有时可见肉眼血尿，呈酱油色；
8.化验：血液浓缩、红细胞计数增高，血细胞压积增高。
【 治疗原则 】
休克的防治以补液疗法为主，其输液量常用以下两种公式：
1.补液公式：按1970年(上海)全国烧伤会议制定公式计算，第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和；
电解质溶液 = 烧伤面积(体重(1.0毫升；胶体液 = 烧伤面积(体重(0.5毫升；生理需要量2000毫升。胶晶之比为0.5:1(伤情严重时可按1:1)；
输液速度：总量的1/2在伤后第一个8小时内输入，总量的另1/2在伤后16小时内输完；
第二个24小时输液总量为，胶晶体液参照第一个24小时实际输液量的1/2，生理量仍为2000ml。日后补液量则依伤员情况补给；
另一个补液公式较简单，即第一个24小时补液总量=烧伤面积(100±1000，其中生理量为2000ml，电解质溶液和胶体溶液按比例要求给予，输液速度同上。
2.几种特殊情况的处理：
(1) 伤员入院己处于严重休克时，应立即行静脉切开插管快速输液并留置导尿，开始1小时内快速输入电解质(或全血、血浆)1000ml左右。休克改善后，按尿量、脉率、血压等调整输液速度；
(2) 再灌注损伤的预防：给于维生素E，C等自由基清除剂；
(3) 及早预防酸中毒：输注碳酸氢钠溶液；
(4) 出现血红蛋白尿时，可适当增加输液量并加快输液速度，要求尿量达到80～100ml/h。及早应用利尿药；
(5) 少尿或无尿：首先考虑扩容是否充分，不要急于使用利尿剂，如输液量估计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂，必要时可重复应用，应用无效应考虑肾功问题。
3.补液疗法中几点说明：
(1) 胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等；
(2) 电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶液；
(3) 生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液； ......
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