胃镜在慢性肝病及肝硬化中的应用
□李胜堂
慢性肝病患者，特别是肝硬化患者对感染的防御能力降低，易发生肠内菌群失调和内毒素血症，免疫功能降低。肠道、胃黏膜的细菌增殖旺盛,幽门螺杆菌感染率明显增高，使门静脉高压性胃黏膜病和胃、十二指肠溃疡发病率升高，门静脉高压还可导致食管胃底静脉曲张。此外，慢性肝病及肝硬化患者的凝血功能降低，患者易发生上消化道出血。所以，慢性肝病及肝硬化患者都应进行胃镜检查，以尽早明确诊断，及时进行有效治疗。
肝硬化门静脉高压并发上消化道出血，通过急诊胃镜检查发现由静脉曲张破裂出血所致者仅占24%～41%，非静脉曲张破裂所致者却占45%～76%。可见肝硬化并发上消化道出血应查明出血的原因与部位，以便针对病因进行有效治疗，方能提高止血效果。肝硬化上消化道出血的原因主要有：
一、食管胃底静脉曲张破裂
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见的并发症之一，其出血量较大，来势凶猛。多数患者表现为突然大量呕血，继之柏油样便或黑便。常引起失血性休克或诱发肝性脑病，如不及时采取有效措施，可导致患者死亡。
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二、反流性食管炎
肝硬化腹水病人，食管下段括约肌的功能比无腹水的肝硬化患者及对照组为低，大量腹水更易发生食管反流。肝硬化时发生反流性食管炎，是导致上消化道出血的原因之一。新近静脉曲张破裂出血的肝硬化病人，内镜检查时46%有食管炎，而无出血史者仅占15%。
三、急性胃黏膜损害
急性胃黏膜损害是指各种病因所致的急性胃黏膜广泛浅表糜烂、出血、溃疡。肝硬化患者易发生急性胃黏膜损害。门静脉高压时，胃内有大量H+逆扩散，可造成胃和食管下段黏膜的损伤引起血管破裂而造成出血。
四、消化性溃疡
肝硬化时发生消化性溃疡与下列因素有关。
黏膜微循环障碍：门静脉高压时，上消化道黏膜下静脉、毛细血管阻塞性扩张瘀血，微循环障碍，能量代谢紊乱，使黏膜缺乏营养，细胞坏死形成糜烂、溃疡、出血性病变。
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胃酸作用：肝硬化时胃酸往往增高，当门腔静脉分流形成后，正常存在于门静脉血液内的促胃酸分泌物质(如组胺，5-羟色胺等)不通过肝脏灭活，而直接流入体循环，使胃酸分泌亢进,引起黏膜的糜烂或溃疡。
内毒素血症：门静脉高压时，肠道吸收的内毒素经侧支循环直接进入体循环，引起内毒素血症而导致消化道出血。
肝功能损害：尤其并发肝肾综合征，有毒物质在体内潴留，可直接破坏黏膜屏障，造成上消化道黏膜糜烂、溃疡及出血。
感染因素：肝硬化患者，机体免疫功能低下，极易发生感染。感染使机体处于应激状态，交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌过多，内脏血管收缩，使黏膜血供障碍，易发生溃疡。
五、肝功能损害和凝血机制障碍
由于肝脏疾病出血引起的主要原因是肝脏合成凝血因子障碍,这与溃疡病等出血有所不同。即使是食管下段，胃底静脉曲张破裂出血，亦存在肝功能损害和凝血机制障碍的问题。出血量大时，往往导致失血性贫血和失血性休克，甚至导致死亡。
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六、异位静脉曲张破裂出血
多数门静脉高压患者可发生食管、胃底静脉曲张，但少数病人亦可出现食管、胃底以外部位的静脉曲张，称之为异位静脉曲张。大部分异位静脉曲张破裂局限在消化道，包括十二指肠、回肠、结肠、直肠。异位静脉曲张破裂可导致消化道出血。
鉴于慢性肝病、肝硬化病人易并发食管及胃黏膜病变，出现消化性溃疡，食管、胃底静脉曲张，异位静脉曲张，发生消化道出血。且大多数病人多无特异症状和体征，极易延误诊断或漏诊而延误病人诊治。而通过胃镜检查可对上消化道疾病作出准确诊断，通过胃镜直视下喷洒止血药、对食管静脉曲张进行硬化剂注射治疗和食管静脉曲结扎治疗，达到止血和预防再出血的目的。
专家名片
李胜堂：河南省传染病医院(郑州市第六人民医院)内镜诊疗中心主任、 副主任医师；毕业于河南医科大学，在北京大学医学院传染科进修一年；从事传染病的临床诊疗工作20年，擅长各种传染病、肝炎、重型肝炎人工肝辅助治疗的诊治及各种镜下治疗；发表国家级学术论文5篇、专著1部，获科技进步奖二等奖1项。
河南省传染病医院(郑州市第六人民医院)内镜诊疗中心：配备有纤维支气管镜及胃镜，配套有内镜图像工作站及内镜清洗消毒中心，开展有胃镜检查及胃镜引导下血管结扎术和支气管治疗结核病的诊断与治疗；开展了上消化道疾病诊断、内镜下止血治疗及上消化道异物取出等项目，有效解决了肝病引起的消化道大出血；开展工作10余年来，共诊治病人数千例，无任何并发症发生。, 百拇医药
慢性肝病患者，特别是肝硬化患者对感染的防御能力降低，易发生肠内菌群失调和内毒素血症，免疫功能降低。肠道、胃黏膜的细菌增殖旺盛,幽门螺杆菌感染率明显增高，使门静脉高压性胃黏膜病和胃、十二指肠溃疡发病率升高，门静脉高压还可导致食管胃底静脉曲张。此外，慢性肝病及肝硬化患者的凝血功能降低，患者易发生上消化道出血。所以，慢性肝病及肝硬化患者都应进行胃镜检查，以尽早明确诊断，及时进行有效治疗。
肝硬化门静脉高压并发上消化道出血，通过急诊胃镜检查发现由静脉曲张破裂出血所致者仅占24%～41%，非静脉曲张破裂所致者却占45%～76%。可见肝硬化并发上消化道出血应查明出血的原因与部位，以便针对病因进行有效治疗，方能提高止血效果。肝硬化上消化道出血的原因主要有：
一、食管胃底静脉曲张破裂
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化常见的并发症之一，其出血量较大，来势凶猛。多数患者表现为突然大量呕血，继之柏油样便或黑便。常引起失血性休克或诱发肝性脑病，如不及时采取有效措施，可导致患者死亡。
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二、反流性食管炎
肝硬化腹水病人，食管下段括约肌的功能比无腹水的肝硬化患者及对照组为低，大量腹水更易发生食管反流。肝硬化时发生反流性食管炎，是导致上消化道出血的原因之一。新近静脉曲张破裂出血的肝硬化病人，内镜检查时46%有食管炎，而无出血史者仅占15%。
三、急性胃黏膜损害
急性胃黏膜损害是指各种病因所致的急性胃黏膜广泛浅表糜烂、出血、溃疡。肝硬化患者易发生急性胃黏膜损害。门静脉高压时，胃内有大量H+逆扩散，可造成胃和食管下段黏膜的损伤引起血管破裂而造成出血。
四、消化性溃疡
肝硬化时发生消化性溃疡与下列因素有关。
黏膜微循环障碍：门静脉高压时，上消化道黏膜下静脉、毛细血管阻塞性扩张瘀血，微循环障碍，能量代谢紊乱，使黏膜缺乏营养，细胞坏死形成糜烂、溃疡、出血性病变。
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胃酸作用：肝硬化时胃酸往往增高，当门腔静脉分流形成后，正常存在于门静脉血液内的促胃酸分泌物质(如组胺，5-羟色胺等)不通过肝脏灭活，而直接流入体循环，使胃酸分泌亢进,引起黏膜的糜烂或溃疡。
内毒素血症：门静脉高压时，肠道吸收的内毒素经侧支循环直接进入体循环，引起内毒素血症而导致消化道出血。
肝功能损害：尤其并发肝肾综合征，有毒物质在体内潴留，可直接破坏黏膜屏障，造成上消化道黏膜糜烂、溃疡及出血。
感染因素：肝硬化患者，机体免疫功能低下，极易发生感染。感染使机体处于应激状态，交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌过多，内脏血管收缩，使黏膜血供障碍，易发生溃疡。
五、肝功能损害和凝血机制障碍
由于肝脏疾病出血引起的主要原因是肝脏合成凝血因子障碍,这与溃疡病等出血有所不同。即使是食管下段，胃底静脉曲张破裂出血，亦存在肝功能损害和凝血机制障碍的问题。出血量大时，往往导致失血性贫血和失血性休克，甚至导致死亡。
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六、异位静脉曲张破裂出血
多数门静脉高压患者可发生食管、胃底静脉曲张，但少数病人亦可出现食管、胃底以外部位的静脉曲张，称之为异位静脉曲张。大部分异位静脉曲张破裂局限在消化道，包括十二指肠、回肠、结肠、直肠。异位静脉曲张破裂可导致消化道出血。
鉴于慢性肝病、肝硬化病人易并发食管及胃黏膜病变，出现消化性溃疡，食管、胃底静脉曲张，异位静脉曲张，发生消化道出血。且大多数病人多无特异症状和体征，极易延误诊断或漏诊而延误病人诊治。而通过胃镜检查可对上消化道疾病作出准确诊断，通过胃镜直视下喷洒止血药、对食管静脉曲张进行硬化剂注射治疗和食管静脉曲结扎治疗，达到止血和预防再出血的目的。
专家名片
李胜堂：河南省传染病医院(郑州市第六人民医院)内镜诊疗中心主任、 副主任医师；毕业于河南医科大学，在北京大学医学院传染科进修一年；从事传染病的临床诊疗工作20年，擅长各种传染病、肝炎、重型肝炎人工肝辅助治疗的诊治及各种镜下治疗；发表国家级学术论文5篇、专著1部，获科技进步奖二等奖1项。
河南省传染病医院(郑州市第六人民医院)内镜诊疗中心：配备有纤维支气管镜及胃镜，配套有内镜图像工作站及内镜清洗消毒中心，开展有胃镜检查及胃镜引导下血管结扎术和支气管治疗结核病的诊断与治疗；开展了上消化道疾病诊断、内镜下止血治疗及上消化道异物取出等项目，有效解决了肝病引起的消化道大出血；开展工作10余年来，共诊治病人数千例，无任何并发症发生。, 百拇医药