咳嗽咯痰病例讨论（四）
社区获得性肺炎
病例
女性，35岁。
病史：5天前因淋雨受凉后，出现畏寒、发热，体温达39～40摄氏度。咳嗽，痰少，咯黄色脓痰，同时伴有气促、右侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧。
查体：急性病容，呼吸略促，口唇轻度发绀，右侧胸部叩诊浊音，语颤增强。听诊可闻及右下肺湿性罗音和支气管呼吸音。
胸片：右肺下叶高密度实变影，边缘模糊。
请分析此病例
【初步诊断】
该病人不仅存在咳嗽咯痰，同时存在发热，并且影像学方面存在右肺下叶的高密度实变影，因此较容易得出右下肺炎的诊断。
, 百拇医药
【治疗原则】
对于社区获得性肺炎的治疗，抗生素首选大环内酯类药物，如常用的红霉素、阿奇霉素，可以覆盖革兰阳性球菌，同时对于非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌等亦有效。对于肺炎的治疗，重点要讲究综合治疗。肺炎综合治疗三大因素：病人内因、感染病灶引流、针对病原菌合理选用抗生素。
社区获得性肺炎是指在医院以外的地方发生的肺炎，常见病原体包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌，肺炎支原体、军团杆菌及呼吸道病毒，也很常见。
医院内获得性肺炎通常是指病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。医院获得性细菌性肺炎常为多种致病菌所致，革兰阴性杆菌是主要致病菌，其中以铜绿假单胞菌最为常见。入院后5天内起病，多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。若入院时间超过5天，则肠道革兰阴性杆菌的比例将提高。医院获得性肺炎的致病菌依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、克雷伯菌属、大肠杆菌、黏质沙雷菌和变形杆菌属。
, 百拇医药
【临床诊断标准】
一、新出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
二、发热。
三、肺实变体征和(或)湿性罗音。
四、白细胞数超过10×109/升或低于4×109/升，伴或不伴核左移。
五、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上一至四项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，即可作出临床诊断。
医院获得性肺炎和社区获得性肺炎的鉴别，详见表1。
, http://www.100md.com
【病例讨论答案提示】
对于社区获得性肺炎的治疗，抗生素首选大环内酯类药物，如常用的红霉素、阿奇霉素，可以覆盖革兰阳性球菌，同时对于非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌等亦有效。对于肺炎的治疗，重点要讲究综合治疗。肺炎综合治疗三大因素：病人内因、感染病灶引流、针对病原菌合理选用抗生素。
表1 医院获得性肺炎和社区获得性肺炎的鉴别
发病时间 入院前或入院48小时内
病原体 革兰阳性球菌为多见
感染方式 飞沫
病人情况 较健康，多在劳累、受凉后发病
病变分布 大叶或肺段分布
, 百拇医药
症状体征 一般比较典型
胸部影像 大片致密影，边界清楚
治疗 首选大环内酯类药物，相对比较容易治疗
预后 大多可以治愈
一、当下列哪些情况出现时，除哪项以外应高度怀疑肺癌的可能( )。
A.不明原因的持续性痰中带血
B.反复同一部位的段叶性肺炎
C.近期咳嗽性质改变
D.游走性肺部阴影
E.伴有不明原因的四肢关节疼痛
, 百拇医药
二、慢性咳嗽的主要病因有( )。
A.鼻后滴漏综合征
B.咳嗽变异型哮喘
C.胃食管反流
D.血管紧张素转换酶抑制剂类药物导致
E.以上均是
三、社区获得性肺炎的主要致病菌包括( )。
A.肺炎链球菌 B.流感嗜血杆菌
C.金黄色葡萄球菌 D.卡他莫拉菌
E.以上均是
四、医院内获得性肺炎如果入院超过5天发生，主要的致病菌为( )。
A.铜绿假单胞菌 B.克雷伯菌属
C.金黄色葡萄球菌 D.卡他莫拉菌
E.肠道革兰阴性杆菌
五、社区获得性肺炎治疗首选( )。
A.大环内酯类药物 B.青霉素
C.异烟肼 D.糖皮质激素
E.万古霉素, http://www.100md.com
病例
女性，35岁。
病史：5天前因淋雨受凉后，出现畏寒、发热，体温达39～40摄氏度。咳嗽，痰少，咯黄色脓痰，同时伴有气促、右侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧。
查体：急性病容，呼吸略促，口唇轻度发绀，右侧胸部叩诊浊音，语颤增强。听诊可闻及右下肺湿性罗音和支气管呼吸音。
胸片：右肺下叶高密度实变影，边缘模糊。
请分析此病例
【初步诊断】
该病人不仅存在咳嗽咯痰，同时存在发热，并且影像学方面存在右肺下叶的高密度实变影，因此较容易得出右下肺炎的诊断。
, 百拇医药
【治疗原则】
对于社区获得性肺炎的治疗，抗生素首选大环内酯类药物，如常用的红霉素、阿奇霉素，可以覆盖革兰阳性球菌，同时对于非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌等亦有效。对于肺炎的治疗，重点要讲究综合治疗。肺炎综合治疗三大因素：病人内因、感染病灶引流、针对病原菌合理选用抗生素。
社区获得性肺炎是指在医院以外的地方发生的肺炎，常见病原体包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌，肺炎支原体、军团杆菌及呼吸道病毒，也很常见。
医院内获得性肺炎通常是指病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。医院获得性细菌性肺炎常为多种致病菌所致，革兰阴性杆菌是主要致病菌，其中以铜绿假单胞菌最为常见。入院后5天内起病，多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。若入院时间超过5天，则肠道革兰阴性杆菌的比例将提高。医院获得性肺炎的致病菌依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、克雷伯菌属、大肠杆菌、黏质沙雷菌和变形杆菌属。
, 百拇医药
【临床诊断标准】
一、新出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
二、发热。
三、肺实变体征和(或)湿性罗音。
四、白细胞数超过10×109/升或低于4×109/升，伴或不伴核左移。
五、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上一至四项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，即可作出临床诊断。
医院获得性肺炎和社区获得性肺炎的鉴别，详见表1。
, http://www.100md.com
【病例讨论答案提示】
对于社区获得性肺炎的治疗，抗生素首选大环内酯类药物，如常用的红霉素、阿奇霉素，可以覆盖革兰阳性球菌，同时对于非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌等亦有效。对于肺炎的治疗，重点要讲究综合治疗。肺炎综合治疗三大因素：病人内因、感染病灶引流、针对病原菌合理选用抗生素。
表1 医院获得性肺炎和社区获得性肺炎的鉴别
发病时间 入院前或入院48小时内
病原体 革兰阳性球菌为多见
感染方式 飞沫
病人情况 较健康，多在劳累、受凉后发病
病变分布 大叶或肺段分布
, 百拇医药
症状体征 一般比较典型
胸部影像 大片致密影，边界清楚
治疗 首选大环内酯类药物，相对比较容易治疗
预后 大多可以治愈
一、当下列哪些情况出现时，除哪项以外应高度怀疑肺癌的可能( )。
A.不明原因的持续性痰中带血
B.反复同一部位的段叶性肺炎
C.近期咳嗽性质改变
D.游走性肺部阴影
E.伴有不明原因的四肢关节疼痛
, 百拇医药
二、慢性咳嗽的主要病因有( )。
A.鼻后滴漏综合征
B.咳嗽变异型哮喘
C.胃食管反流
D.血管紧张素转换酶抑制剂类药物导致
E.以上均是
三、社区获得性肺炎的主要致病菌包括( )。
A.肺炎链球菌 B.流感嗜血杆菌
C.金黄色葡萄球菌 D.卡他莫拉菌
E.以上均是
四、医院内获得性肺炎如果入院超过5天发生，主要的致病菌为( )。
A.铜绿假单胞菌 B.克雷伯菌属
C.金黄色葡萄球菌 D.卡他莫拉菌
E.肠道革兰阴性杆菌
五、社区获得性肺炎治疗首选( )。
A.大环内酯类药物 B.青霉素
C.异烟肼 D.糖皮质激素
E.万古霉素, http://www.100md.com