如何正确使用抗凝药物
□张石革
抗凝药和抗血小板药的作用
抗凝药可以通过影响凝血过程中的不同环节，降低血液凝固性，以防止血栓形成和扩大。抗凝药是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固药，常用于血栓性疾病的防治。按其作用、途径可分类为：
维生素K拮抗剂:华法林钠。
肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH):依诺肝素；那屈肝素钙；达肝素钠；替他肝素。
溶栓酶即纤维蛋白溶解药：包括链激酶、尿激酶、降纤酶、巴曲酶(东菱精纯克栓酶)，组织型纤溶酶激活剂(t-PA)、重组人组织型纤溶酶激活剂(阿普替酶)等。
抗血小板药可对抗血小板活性和凝集，改善动脉系统血栓性疾病如冠心病、脑血管疾病、外周动脉闭塞性疾病等早、远期预后，目前主要有以下几种：
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环氧酶抑制剂：阿司匹林。
二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷、西洛他唑。
血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。
磷酸二脂酶抑制剂：双嘧达莫。
血栓烷合成酶抑制剂：奥扎格雷、达唑氧苯。
药师应监护药物治疗时间窗
目前，基因重组组织型纤溶酶原激活剂——阿替普酶，其开通率提高，但血浆半衰期短，须连续静脉给药；第三代溶栓药为瑞替普酶，与第二代溶栓酶相比其血浆半衰期长，栓塞开通率高，给药方便。
阿替普酶的治疗时间窗为发病后3小时内，一般剂量为0.9mg/kg静滴，动脉溶栓剂量小于静脉溶栓，时间窗及适应证要求严格，否则易引起颅内出血。且该药不宜与辣椒素、芹菜、大蒜、丹参、大黄、黄芩合用，否则可使出血危险增加。
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华法林的起效时间：由于华法林开始起效依赖于体内已合成的凝血酶原(因子Ⅱ)明显下降，因子Ⅱ的半衰期为72小时，所以口服华法林真正起作用至少需要3天，抗凝的最大效应时间为72～96小时，抗血栓形成的最大效应时间为6天，因此，对急需抗凝者应优先选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时其疗效于给药5～7日后才可稳定，对维持量的足够与否须观察5～7日才能加以判断。
监护华法林的初始剂量：增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子Ⅱ清除，高剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓。因此，华法林初始剂量为5mg～10mg，目前国内多推荐为3mg。如需快速抗凝，可同时给予肝素，两者至少重叠使用4日，达到治疗标准2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此服后要通过监测凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)来保证治疗安全性。
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注意华法林所致的出血：华法林过量易致出血，与INR密切相关，INR>4时出血危险性增加，INR>5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR超范围，有高危出血倾向，需将华法林减量或停服，监测INR降至目标范围后再从小剂量开始应用。如患者有高危出血倾向，需将INR在24小时内降至正常，可给予维生素K1口服1mg～2.5mg。紧急纠正应缓慢静注维生素K15mg～10mg(>30min，静注后恢复凝血功能需4小时)。当有严重出血或INR>20时，可应用维生素K110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。高剂量维生素K1能引起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。
注意监测国际标准化比率：华法林在治疗初期应每日监测国际标准化比率，稳定至少2日后可每周服药2～3次，直至第四周。研究表明，华法林在治疗开始的6～12周内出血的发生率最高，最好每周查一次。即使INR稳定者，监测间期服用剂量也不应超过4～6周。
使用溶栓酶过程中应作血象监护，监测凝血时间(CT)、纤维蛋白原水平、抗纤溶酶、纤维蛋白降解产物、激活的全血凝固时间(ADTT)等指标，如发现有出血倾向应立即停药，并给予抗纤维蛋白溶酶。
监护联合用药的危险：
华法林+双嘧达莫：降低血栓栓塞事件，但严重出血事件显著增加。
华法林+阿司匹林：降低血栓栓塞事件，严重出血事件无显著增多，轻微出血事件增多，但也报道有增加颅内出血的风险。
何时考虑加用小剂量阿司匹林75 mg/d～100mg/d：包括对华法林不敏感者，剂量6mg/d，INR仍不达标者。(二), 百拇医药
抗凝药和抗血小板药的作用
抗凝药可以通过影响凝血过程中的不同环节，降低血液凝固性，以防止血栓形成和扩大。抗凝药是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固药，常用于血栓性疾病的防治。按其作用、途径可分类为：
维生素K拮抗剂:华法林钠。
肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH):依诺肝素；那屈肝素钙；达肝素钠；替他肝素。
溶栓酶即纤维蛋白溶解药：包括链激酶、尿激酶、降纤酶、巴曲酶(东菱精纯克栓酶)，组织型纤溶酶激活剂(t-PA)、重组人组织型纤溶酶激活剂(阿普替酶)等。
抗血小板药可对抗血小板活性和凝集，改善动脉系统血栓性疾病如冠心病、脑血管疾病、外周动脉闭塞性疾病等早、远期预后，目前主要有以下几种：
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环氧酶抑制剂：阿司匹林。
二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷、西洛他唑。
血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽、拉米非班。
磷酸二脂酶抑制剂：双嘧达莫。
血栓烷合成酶抑制剂：奥扎格雷、达唑氧苯。
药师应监护药物治疗时间窗
目前，基因重组组织型纤溶酶原激活剂——阿替普酶，其开通率提高，但血浆半衰期短，须连续静脉给药；第三代溶栓药为瑞替普酶，与第二代溶栓酶相比其血浆半衰期长，栓塞开通率高，给药方便。
阿替普酶的治疗时间窗为发病后3小时内，一般剂量为0.9mg/kg静滴，动脉溶栓剂量小于静脉溶栓，时间窗及适应证要求严格，否则易引起颅内出血。且该药不宜与辣椒素、芹菜、大蒜、丹参、大黄、黄芩合用，否则可使出血危险增加。
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华法林的起效时间：由于华法林开始起效依赖于体内已合成的凝血酶原(因子Ⅱ)明显下降，因子Ⅱ的半衰期为72小时，所以口服华法林真正起作用至少需要3天，抗凝的最大效应时间为72～96小时，抗血栓形成的最大效应时间为6天，因此，对急需抗凝者应优先选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时其疗效于给药5～7日后才可稳定，对维持量的足够与否须观察5～7日才能加以判断。
监护华法林的初始剂量：增加华法林的初始剂量并非能加速已合成的因子Ⅱ清除，高剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓。因此，华法林初始剂量为5mg～10mg，目前国内多推荐为3mg。如需快速抗凝，可同时给予肝素，两者至少重叠使用4日，达到治疗标准2日后停用肝素。对华法林敏感者、老年人、出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。华法林的吸收、药动及药效学受食物、遗传、疾病状态多因素影响，因此服后要通过监测凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)来保证治疗安全性。
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注意华法林所致的出血：华法林过量易致出血，与INR密切相关，INR>4时出血危险性增加，INR>5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR超范围，有高危出血倾向，需将华法林减量或停服，监测INR降至目标范围后再从小剂量开始应用。如患者有高危出血倾向，需将INR在24小时内降至正常，可给予维生素K1口服1mg～2.5mg。紧急纠正应缓慢静注维生素K15mg～10mg(>30min，静注后恢复凝血功能需4小时)。当有严重出血或INR>20时，可应用维生素K110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。高剂量维生素K1能引起华法林抵抗，重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。
注意监测国际标准化比率：华法林在治疗初期应每日监测国际标准化比率，稳定至少2日后可每周服药2～3次，直至第四周。研究表明，华法林在治疗开始的6～12周内出血的发生率最高，最好每周查一次。即使INR稳定者，监测间期服用剂量也不应超过4～6周。
使用溶栓酶过程中应作血象监护，监测凝血时间(CT)、纤维蛋白原水平、抗纤溶酶、纤维蛋白降解产物、激活的全血凝固时间(ADTT)等指标，如发现有出血倾向应立即停药，并给予抗纤维蛋白溶酶。
监护联合用药的危险：
华法林+双嘧达莫：降低血栓栓塞事件，但严重出血事件显著增加。
华法林+阿司匹林：降低血栓栓塞事件，严重出血事件无显著增多，轻微出血事件增多，但也报道有增加颅内出血的风险。
何时考虑加用小剂量阿司匹林75 mg/d～100mg/d：包括对华法林不敏感者，剂量6mg/d，INR仍不达标者。(二), 百拇医药