把握慢性病干预三个关键 健康教育、筛查预防、定期访视紧密结合
曹 政
由于慢性病的危险因素大多以个人不良的生活方式和行为因素为主，可通过个人的努力避免或祛除，因此慢性病是可以预防的。针对慢性病的管理，重在早期干预的3个关键：健康教育、筛查预防、定期访视。
健康教育事半功倍
健康管理方面的专家认为，慢性病的危险因素可以分为个人行为、环境、人类生物学和卫生保健四大类。个人行为因素则占四大类因素的第一位。对人体健康影响较大的偏离健康的行为，如嗜烟、酗酒、饮食不当、缺乏运动、滥用药物等是引起慢性病的主要病因。纠正人们这些偏离健康的行为，对防止慢性病的发生、发展具有决定性作用。
在慢性病的影响因素中，如遗传性因素、生物性因素等是难以改变的，但很多因素是能够通过改变行为来“修正”的。糖尿病患者可以“修正”的行为包括：改变膳食方式、增加身体锻炼和活动、戒烟、减轻心理压力、监测血糖、监测足部的疼痛和溃疡、遵从医嘱服药等。
, 百拇医药
为减少慢性病发病与死亡，乡村医生可以分层次、分重点积极开展慢性病防治、健康教育。对于一般人群，可通过口头与书面宣传等方式，引导居民健康生活；对于病人，应有针对性地干预，包括系统知识教育、心理调节、药物治疗、饮食治疗、运动治疗、并发症治疗及生活方式和行为干预。通过健康教育和干预，使慢性病人群养成良好的生活方式及饮食习惯，帮助慢性病人实现自我管理，从而达到减少高危因素，降低致残率，提高生命质量的目的。特别是对于高危人群和重点人群，要进行高血压、糖尿病筛查，以便早发现、早治疗，减少并发症。
建档筛查早预防
在不久前公布的《国家基本公共卫生服务规范(2009版)》中，将慢性病筛查和管理放到非常重要的位置。按照该服务规范的要求，对服务区内35岁及以上常住居民，乡村医生每年在其第一次到村卫生室就诊时应为其测量血压。糖尿病患者的情况，也应通过本地区门诊服务等途径筛查来掌握。
通过这些途径掌握的信息，乡村医生可以建立慢性病管理档案，对病人及本村居民的信息进行积累、分析和利用。利用这些信息库，主动为居民提供保健信息和预防保健服务，对慢性病及时进行干预。
, 百拇医药
高血压和糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡村医生应主动与患者联系，保证管理的连续性。
定期访视好管理
乡村医生需要定期前往慢性病患者家中进行面对面的访视。根据要求，对于已确诊的原发性高血压患者和2型糖尿病患者，乡村医生每年至少要进行4次访视。
访视的内容包括：测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状；询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动，心率；询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐、主食情况等；了解患者服药情况；对患者进行评估和分类干预。
需要注意的是，在对高血压患者进行访视时，如病人出现收缩压超过(包括)180毫米汞柱和(或)舒张压超过(包括)110毫米汞柱、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
, 百拇医药
同样，在对糖尿病患者进行访视时，如病人出现血糖超过16.7毫摩/升或血糖不足3.9毫摩/升；收缩压超过(包括)180毫米汞柱和(或)舒张压超过(包括)110毫米汞柱；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟)；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然下降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡村医生也需要在两周内主动随访转诊情况。
对于紧急转诊的慢性病患者，乡村医生都需要在两周内主动随访转诊情况。
链 接
慢性病如何分类干预
高血压——
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
, 百拇医药
对第一次出现血压控制不满意，即收缩压超过(包括)140毫米汞柱和(或)舒张压超过(包括)90毫米汞柱，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
糖尿病——
对血糖控制满意(空腹血糖值不足7.0毫摩/升)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值超过(包括)7.0毫摩/升)或有药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，两周内主动随访转诊情况。, http://www.100md.com
由于慢性病的危险因素大多以个人不良的生活方式和行为因素为主，可通过个人的努力避免或祛除，因此慢性病是可以预防的。针对慢性病的管理，重在早期干预的3个关键：健康教育、筛查预防、定期访视。
健康教育事半功倍
健康管理方面的专家认为，慢性病的危险因素可以分为个人行为、环境、人类生物学和卫生保健四大类。个人行为因素则占四大类因素的第一位。对人体健康影响较大的偏离健康的行为，如嗜烟、酗酒、饮食不当、缺乏运动、滥用药物等是引起慢性病的主要病因。纠正人们这些偏离健康的行为，对防止慢性病的发生、发展具有决定性作用。
在慢性病的影响因素中，如遗传性因素、生物性因素等是难以改变的，但很多因素是能够通过改变行为来“修正”的。糖尿病患者可以“修正”的行为包括：改变膳食方式、增加身体锻炼和活动、戒烟、减轻心理压力、监测血糖、监测足部的疼痛和溃疡、遵从医嘱服药等。
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为减少慢性病发病与死亡，乡村医生可以分层次、分重点积极开展慢性病防治、健康教育。对于一般人群，可通过口头与书面宣传等方式，引导居民健康生活；对于病人，应有针对性地干预，包括系统知识教育、心理调节、药物治疗、饮食治疗、运动治疗、并发症治疗及生活方式和行为干预。通过健康教育和干预，使慢性病人群养成良好的生活方式及饮食习惯，帮助慢性病人实现自我管理，从而达到减少高危因素，降低致残率，提高生命质量的目的。特别是对于高危人群和重点人群，要进行高血压、糖尿病筛查，以便早发现、早治疗，减少并发症。
建档筛查早预防
在不久前公布的《国家基本公共卫生服务规范(2009版)》中，将慢性病筛查和管理放到非常重要的位置。按照该服务规范的要求，对服务区内35岁及以上常住居民，乡村医生每年在其第一次到村卫生室就诊时应为其测量血压。糖尿病患者的情况，也应通过本地区门诊服务等途径筛查来掌握。
通过这些途径掌握的信息，乡村医生可以建立慢性病管理档案，对病人及本村居民的信息进行积累、分析和利用。利用这些信息库，主动为居民提供保健信息和预防保健服务，对慢性病及时进行干预。
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高血压和糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡村医生应主动与患者联系，保证管理的连续性。
定期访视好管理
乡村医生需要定期前往慢性病患者家中进行面对面的访视。根据要求，对于已确诊的原发性高血压患者和2型糖尿病患者，乡村医生每年至少要进行4次访视。
访视的内容包括：测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状；询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动，心率；询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐、主食情况等；了解患者服药情况；对患者进行评估和分类干预。
需要注意的是，在对高血压患者进行访视时，如病人出现收缩压超过(包括)180毫米汞柱和(或)舒张压超过(包括)110毫米汞柱、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
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同样，在对糖尿病患者进行访视时，如病人出现血糖超过16.7毫摩/升或血糖不足3.9毫摩/升；收缩压超过(包括)180毫米汞柱和(或)舒张压超过(包括)110毫米汞柱；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟)；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然下降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡村医生也需要在两周内主动随访转诊情况。
对于紧急转诊的慢性病患者，乡村医生都需要在两周内主动随访转诊情况。
链 接
慢性病如何分类干预
高血压——
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
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对第一次出现血压控制不满意，即收缩压超过(包括)140毫米汞柱和(或)舒张压超过(包括)90毫米汞柱，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
糖尿病——
对血糖控制满意(空腹血糖值不足7.0毫摩/升)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值超过(包括)7.0毫摩/升)或有药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，两周内主动随访转诊情况。, http://www.100md.com
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