维护公益性 调动积极性 ——对公立医院改革热点问题的分析
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——对公立医院改革热点问题的分析
□文/廖新波 图/本报记者 熊光明
编者按
公立医院改革是新医改的重中之重，也是社会关注和讨论的焦点问题。在对公立医院改革的探讨中，人们在一些观点上还存在着争议，或是存在各种不同的解读，其中一些看法听起来似乎不无道理，但却经不起推敲，或有待商榷。
本文作者对这些争议话题进行了整理分析，认为维护公益性，调动积极性是公立医院改革的根本方向和核心任务，也是公立医院改革必须着力解决好的两大根本问题。希望作者的观点能对人们冷静思考公立医院的改革问题有所帮助。
维护公益性，调动积极性，是新医改中公立医院改革的根本方向和核心任务，也是公立医院改革必须着力解决好的两大根本问题。当前，人们对于公立医院改革，在一些观点上还存在争议，不利于改革的顺利进行。在此，笔者对这些观点进行分析，力求明晰其中的是非曲直。笔者所言为个人评判，仅供参考。
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社会资本投入不能替代政府投入的作用
【分析】社会资本投入可以扩大资源和服务供给，满足多层次需求，但是并不能实质性减少政府的负担。
一个非常流行的看法是，国家财政能力不足，因此应该增加社会资本投入，以缓解政府投入的负担。确实，社会资本投入可以扩大医疗资源和服务提供能力，满足群众多层次医疗服务需求。但是，仔细推敲起来，社会资本投入与政府投入的性质和效果不同。政府投入是非营利性的，而社会资本投入尽管在短期内可以扩大服务能力，但由于我国缺乏鼓励慈善的法律制度等环境，绝大部分社会资本都是营利性的，其投入要纳入成本予以回收并要获得一定的利润，最终必然要收回多于其投入数额的资金。社会资本回收的资金，如果是在由政府购买服务时支付，就不能真正减轻政府的支出；如果由社会和患者支付，则是将经济负担从政府转移给社会和患者。
因此，必须清醒地认识到，社会资本投入并不能替代政府投入的作用，但其确实是一条拓展医疗资源、满足人们多层次医疗服务需求的有效途径。
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财政投入不是体现公益性的惟一条件
【分析】财政投入或医保支付自然是维持医疗领域公益性的要素，但不是惟一的要素。不滥用专业特权，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药等，也是公益性的重要体现。
“体现公益性，一定要靠财政投入或医保支付”的说法在社会上非常流行。很多医院院长常说，没有财政投入就没有公益性；也有些专家认为，医疗服务的公益性要靠医疗保障制度。从大的方面来看这种观点并没有错，而问题在于，许多强调这一观点的人不是把公益性作为公立医院的本质属性和要求，而是将公益性变成了完全需要外部条件赋予并加以维持的东西。确实，公益性行为是有成本的，必须要依靠财政或医保来支付。但是，公益性的本质在于追求社会公共利益，而非经济收益或者利润。有很多公益性行为是不需要额外成本的，比方说，不滥用专业特权，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，在看好病的情况下，尽可能地控制费用，这都是公益性的重要形式和体现。世界上绝大多数国家都以公立医院或私立非营利性医院为主体，其根本原因就在于在信息高度不对称的条件下，采取非营利性组织的形式，让这些医疗机构没有经济利益的驱动，可以减少其滥用信息优势的可能性。
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要使公立医院真正具有公益性，需要一系列的条件，例如，必须有精致、周密的体制机制设计。这些体制机制包括管理体制、治理机制、补偿机制、监管机制和运行机制，其作用在于协调医院管理者、医务人员和患者与公共利益的关系，使医院管理者和医务人员致力于高效追求政府确定的公益性目标。
我国公立医院以往出现的片面追求经济收益、公益性淡化的情况，就在于我们违背了公立医院制度设计的一般规律和要求。比如，在治理机制方面，公立医院经营管理自主权的扩大超过了
合理的限度，把功能定位、对外投融资、战略规划、管理者薪酬确定等权力下放给医院，没有认识到放权是手段，提高绩效才是目的，在放权的同时，没有同时建立相应的绩效管理、绩效考核、薪酬激励、行政问责、法人治理等问责机制，使其公益性缺乏制度保障。又如，在运行机制方面，我们对医院人员的工资实行严格管制，同时又允许公立医院进行收支结余分配，这实质上就从财务制度上把公立医院变成了由医院管理者和医务人员拥有剩余索取权的营利性机构；同时，在收入分配制度上，把医务人员的收入与医药费用挂钩，实行“多收多得”的分配制度。以上这些机制设计，违背了公立医院的内在规律和要求，把我国的公立医院变成了高度追求经济利益的机构。这成为我国医药费用不合理快速上涨的微观制度基础。所以，不改革这些错误的体制机制，就无法维护和保障公立医院的公益性。
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目前有的地区，公立医院可以去托管营利性的民营医院，可以与企业合资办营利性医院，这又使人们在猜想：到底公立医院的营利能力有多大？公立医院的所有权是谁？公立医院是否存在所有权不明晰的情况？
股份制公立医院与改革初衷背道而驰
【分析】股份制的一个基本特征是按股分红，因此股份制医院必然是营利性医院。将公立医院改造成政府控股或参股的股份制医院，实质就是政府举办营利性医院，或“百姓生病、政府赚钱”。这种方式与公立医院改革的初衷背道而驰。
目前，一些地区以解放思想的名义，将公立医院改造成政府控股或参与的股份制医院。然而，解放思想是必须有基础和原则的，基础就是事物发展的客观规律，原则就是正确的价值观，也就是说必须坚持实事求是的原则，坚持以社会公共利益为目标。改革是要有方向的，是要看为谁而改，为何而改，只有符合最广大人民群众利益、符合事业发展内在规律，才是正确的改革。从技术的角度看，把公立医院改造成政府控股或参股的股份制医院，其错误在于漠视公立医院和国有企业的差别，混淆行政事业性资产和经营性资产的性质，也就是说把公益性、非营利性组织混同于营利性组织，把非经营性资产混同于经营性资产。从政治角度看，这更违背我国卫生政策，违背政府公共伦理和政府宪法责任。
笔者认为，把公立医院改造成政府控股或参股的股份制医院的思想和做法，是与转变政府职能、加强公共服务职能要求背道而驰，与社会主义制度的本质要求不相容的。(作者系广东省卫生厅副厅长), 百拇医药