医疗改革的民生经济学分析(1)
摘要：在政府与市场的二维平面上考量社会问题的经济意义并探索其解决之道，是民生经济学的基本分析范式。医疗问题属于典型的民生经济学范畴，医疗卫生市场有着其偏离完全竞争状态的诸多产业特性，需要政府与市场力量的协同作用。“看病难”，难在医疗消费具有不可逆性和现代社会中健康的极端稀缺性，更难在医疗资源和医疗基础设施布局上严重的城乡非对称性；“看病贵”，在于药价贵，体制根源则是“以药养医”。但简单的医药分离政策于事无补，关键在于放开处方药销售权，逐步打破医院在药品供销市场上的双重垄断地位。
关键词：医疗改革；民生经济学；以药养医
中图分类号：F061.4 文献标识码：A 文章编号：1000-176X(2010)03-0003-07
一、民生经济学的基本分析范式
有一类问题始终是让人棘手的难题，它们所指涉的对象，无论一个国家行进到文明发展过程的哪一点位，都具有普遍性意义。这类问题往往超越了单一的学科界限而成为一个社会经济问题，或说是民生问题。医疗、教育、住房，它们明显不同于通货膨胀、失业和经济增长等隶属于经济研究的传统定义域内的课题，这类问题被归纳汇总为社会问题经济学，也可称之为民生经济学。讨论民生问题，又注定回避不掉对政府与市场这一对传统的政治经济学范畴的审视。这是因为，一个现代政府必定要遵循治权民授、人民主权的基本政治原则，通过代议制政府组织形式，代表人民并为捍卫人民的基本权利和扩展人民的普遍福祉而行使权力。即便是一个前现代形式的政府，为了守住自己的执政权，也必须尽可能维持其治下人民的体面生存的基本权利，惟其如此，方能保有合法性而不被推翻。因此，政府介入社会领域，推出社会政策，对社会经济活动进行一定程度的干预，并不是什么稀罕事，也不是凯恩斯革命以后才出现。远者不说，《剑桥欧洲经济史》中世纪卷就描述了大量的国家干预经济的实例。
, 百拇医药
政府进行社会干预的总目标已如前所述，理论上说是为了扩展人民的普遍福祉，进而巩固执政合法性根基。具体而言，无非是效率和公平两个基准。促进效率是为了在资源稀缺状态和技术约束条件下达到福利产品(服务)供给的最大化也是最优化，促进公平是为了在社会成员间以一种公正的方式分配这些产品和服务。
一般认为，市场有助于社会效率目标的实现。在微观经济学的若干经典教材中，在价格一产量二维坐标平面上，由于市场需求反映的是消费者效用，市场需求曲线遂由边际收益(边际效用)曲线演变而来；同样地，市场供给反映的是生产者成本，市场供给曲线遂由边际成本曲线演变而来。将此框架置于社会问题分析中，则社会边际成本曲线等于社会边际收益曲线时，社会效率水平实现最优，此时的社会福利产品供给量为最优量。这是一个理想状态，也是一个理想的基准模型。但社会边际收益曲线与市场需求曲线的一致性这一事实的成立，有赖于下面三条默认的逻辑假设：(1)个人作为消费者享有完备信息，能判断所消费的商品的质量，并依此判断行事。(2)个人是理性的，对其需求有最佳判断能力。(3)个人边际收益等于社会边际收益。若前两个条件成立，则个人对某一商品的需求就能准确反映其对该商品的个人边际收益；若第三个条件成立，则一商品的个人需求之加总，即市场需求，就能够与社会边际收益曲线重合。针对上述完全竞争市场的理想状态，我们遍观社会问题领域不无遗憾地发现，这三个逻辑假设都很难得到满足：在医疗、教育、住房市场都存在信息不对称和知识的专业化壁垒，消费者的购买行为在现今的消费主义场域内受到很多非理性因素的扰动，而由于这类社会产品都多少具有一定程度的外部性，因而个人需求加总也就失去了意义。同理，社会成本曲线与市场供给曲线的一致性之成立，也必须满足：(1)生产者充分知情。(2)个人边际成本等于社会边际成本。(3)相关市场不存在垄断因素和竞争障碍。若前两个条件不成立，则个人的生产与消费决定就不能准确反映其社会成本；若第三个条件不成立，则生产者就有操纵产品价格以获取超额利润的空间。现实中，道德风险、逆向选择、外部成本、沉没成本和自然垄断等等都普遍存在于社会各个领域。
, 百拇医药
市场在实际提高社会效率方面是存在缺憾的，又由于市场一贯不被认为在实现公平目标上能够有大的作为，政府的社会干预就有了看上去比较充分的理由了。政府对社会领域的干预主要是政府直接供给(垄断)、税收和补贴、监管这三种政策形式。政府垄断的情况下，没有破产威胁，管理层激励因素弱化，无效率供给就会出现。政府补贴会抬高实际需求，产生过度需求，解决过度需求的办法要么是配给制——这里面很容易滋生腐败，要么就是排队——这种貌似一视同仁的办法实际上也不公平，因为它夷平了所有人时间价值上的差异和对同一产品的非同质的需求程度；如果一种服务是免费提供的，那么它的生产者的收入就不取决于能否满足消费者的愿望。以医疗为例，在公费医疗(也就是政府出资补贴患者)的背景下，医生的计薪方式无论是与其诊病人数相关还是与其治疗量相关，都会偏离效率——前者促使其尽可能增加治疗记录上的人数进而压缩每个人得到诊断和治疗的时间，这造成了医疗供给不足；后者促使其尽可能鼓动患者延长其治疗时间，与患者合谋增大治疗剂量和品质，这造成了医疗供给过度。政府监管在理论上需要更加纯净的动机，既要全知全能，又要道德高尚，这种假设在新政治经济学和公共选择学派里已经被明确否定了，而现实中各类监管机构在其与被监管对象的交往过程中“监管者被俘获”现象也时有发生。
, http://www.100md.com
市场提供和政府干预都可能出现效率和公平的失灵，在关涉民生的许多重要领域所实施的改革，就多表现为准市场、混合经济的特征。
二、医疗保健：永不消失的问题
健康是一种财富，是能够带来未来收益的人力资本。健康的身体是构成个人福利的最重要因素之一，也是享受生活的其他任何方面所需的基本前提，决定着个人能否有质量的生活、工作，顺利地走完一生。对于长期患病者而言，高收入或良好的教育都不如一个健康的身体所带来的满足感更大。普遍强健的体魄也对国家的发展、兴衰起着不可估量的作用，且不说历史上动辄发生的一场疫病扭转战争局势甚至灭绝一个民族的旧事，便是6年前“非典”时期的社会恐慌，也是不堪回首。现代社会，人们的生活工作越来越繁忙，心理上承受着越来越大的压力，疾病的发生也就在所难免了。一个国家如何能以一种高效率，同时又不失公平的方式提供医疗服务，成了公众普遍关心的问题。这个问题是如此之大，以至于它已经超出医学领域，成为一个经典的社会问题。也许是因为医疗涉及情感化和伦理上的敏感性很强的领域，经济学家从前认为不适合于对医疗做经济分析。这种看法随着Arrow在1963年发表的经典论文《不确定性与卫生保健的福利经济学》而逐渐消失，卫生经济学也开始与农业经济学、环境经济学等经济学帝国主义在各个历史时期的不同产物一道，作为一种部门经济学而渐成体系。经济学对具体技术领域的涉足的理由其实很充分，只要存在稀缺性的地方，只要存在多目标
, 百拇医药(曹东勃)
关键词：医疗改革；民生经济学；以药养医
中图分类号：F061.4 文献标识码：A 文章编号：1000-176X(2010)03-0003-07
一、民生经济学的基本分析范式
有一类问题始终是让人棘手的难题，它们所指涉的对象，无论一个国家行进到文明发展过程的哪一点位，都具有普遍性意义。这类问题往往超越了单一的学科界限而成为一个社会经济问题，或说是民生问题。医疗、教育、住房，它们明显不同于通货膨胀、失业和经济增长等隶属于经济研究的传统定义域内的课题，这类问题被归纳汇总为社会问题经济学，也可称之为民生经济学。讨论民生问题，又注定回避不掉对政府与市场这一对传统的政治经济学范畴的审视。这是因为，一个现代政府必定要遵循治权民授、人民主权的基本政治原则，通过代议制政府组织形式，代表人民并为捍卫人民的基本权利和扩展人民的普遍福祉而行使权力。即便是一个前现代形式的政府，为了守住自己的执政权，也必须尽可能维持其治下人民的体面生存的基本权利，惟其如此，方能保有合法性而不被推翻。因此，政府介入社会领域，推出社会政策，对社会经济活动进行一定程度的干预，并不是什么稀罕事，也不是凯恩斯革命以后才出现。远者不说，《剑桥欧洲经济史》中世纪卷就描述了大量的国家干预经济的实例。
, 百拇医药
政府进行社会干预的总目标已如前所述，理论上说是为了扩展人民的普遍福祉，进而巩固执政合法性根基。具体而言，无非是效率和公平两个基准。促进效率是为了在资源稀缺状态和技术约束条件下达到福利产品(服务)供给的最大化也是最优化，促进公平是为了在社会成员间以一种公正的方式分配这些产品和服务。
一般认为，市场有助于社会效率目标的实现。在微观经济学的若干经典教材中，在价格一产量二维坐标平面上，由于市场需求反映的是消费者效用，市场需求曲线遂由边际收益(边际效用)曲线演变而来；同样地，市场供给反映的是生产者成本，市场供给曲线遂由边际成本曲线演变而来。将此框架置于社会问题分析中，则社会边际成本曲线等于社会边际收益曲线时，社会效率水平实现最优，此时的社会福利产品供给量为最优量。这是一个理想状态，也是一个理想的基准模型。但社会边际收益曲线与市场需求曲线的一致性这一事实的成立，有赖于下面三条默认的逻辑假设：(1)个人作为消费者享有完备信息，能判断所消费的商品的质量，并依此判断行事。(2)个人是理性的，对其需求有最佳判断能力。(3)个人边际收益等于社会边际收益。若前两个条件成立，则个人对某一商品的需求就能准确反映其对该商品的个人边际收益；若第三个条件成立，则一商品的个人需求之加总，即市场需求，就能够与社会边际收益曲线重合。针对上述完全竞争市场的理想状态，我们遍观社会问题领域不无遗憾地发现，这三个逻辑假设都很难得到满足：在医疗、教育、住房市场都存在信息不对称和知识的专业化壁垒，消费者的购买行为在现今的消费主义场域内受到很多非理性因素的扰动，而由于这类社会产品都多少具有一定程度的外部性，因而个人需求加总也就失去了意义。同理，社会成本曲线与市场供给曲线的一致性之成立，也必须满足：(1)生产者充分知情。(2)个人边际成本等于社会边际成本。(3)相关市场不存在垄断因素和竞争障碍。若前两个条件不成立，则个人的生产与消费决定就不能准确反映其社会成本；若第三个条件不成立，则生产者就有操纵产品价格以获取超额利润的空间。现实中，道德风险、逆向选择、外部成本、沉没成本和自然垄断等等都普遍存在于社会各个领域。
, 百拇医药
市场在实际提高社会效率方面是存在缺憾的，又由于市场一贯不被认为在实现公平目标上能够有大的作为，政府的社会干预就有了看上去比较充分的理由了。政府对社会领域的干预主要是政府直接供给(垄断)、税收和补贴、监管这三种政策形式。政府垄断的情况下，没有破产威胁，管理层激励因素弱化，无效率供给就会出现。政府补贴会抬高实际需求，产生过度需求，解决过度需求的办法要么是配给制——这里面很容易滋生腐败，要么就是排队——这种貌似一视同仁的办法实际上也不公平，因为它夷平了所有人时间价值上的差异和对同一产品的非同质的需求程度；如果一种服务是免费提供的，那么它的生产者的收入就不取决于能否满足消费者的愿望。以医疗为例，在公费医疗(也就是政府出资补贴患者)的背景下，医生的计薪方式无论是与其诊病人数相关还是与其治疗量相关，都会偏离效率——前者促使其尽可能增加治疗记录上的人数进而压缩每个人得到诊断和治疗的时间，这造成了医疗供给不足；后者促使其尽可能鼓动患者延长其治疗时间，与患者合谋增大治疗剂量和品质，这造成了医疗供给过度。政府监管在理论上需要更加纯净的动机，既要全知全能，又要道德高尚，这种假设在新政治经济学和公共选择学派里已经被明确否定了，而现实中各类监管机构在其与被监管对象的交往过程中“监管者被俘获”现象也时有发生。
, http://www.100md.com
市场提供和政府干预都可能出现效率和公平的失灵，在关涉民生的许多重要领域所实施的改革，就多表现为准市场、混合经济的特征。
二、医疗保健：永不消失的问题
健康是一种财富，是能够带来未来收益的人力资本。健康的身体是构成个人福利的最重要因素之一，也是享受生活的其他任何方面所需的基本前提，决定着个人能否有质量的生活、工作，顺利地走完一生。对于长期患病者而言，高收入或良好的教育都不如一个健康的身体所带来的满足感更大。普遍强健的体魄也对国家的发展、兴衰起着不可估量的作用，且不说历史上动辄发生的一场疫病扭转战争局势甚至灭绝一个民族的旧事，便是6年前“非典”时期的社会恐慌，也是不堪回首。现代社会，人们的生活工作越来越繁忙，心理上承受着越来越大的压力，疾病的发生也就在所难免了。一个国家如何能以一种高效率，同时又不失公平的方式提供医疗服务，成了公众普遍关心的问题。这个问题是如此之大，以至于它已经超出医学领域，成为一个经典的社会问题。也许是因为医疗涉及情感化和伦理上的敏感性很强的领域，经济学家从前认为不适合于对医疗做经济分析。这种看法随着Arrow在1963年发表的经典论文《不确定性与卫生保健的福利经济学》而逐渐消失，卫生经济学也开始与农业经济学、环境经济学等经济学帝国主义在各个历史时期的不同产物一道，作为一种部门经济学而渐成体系。经济学对具体技术领域的涉足的理由其实很充分，只要存在稀缺性的地方，只要存在多目标
, 百拇医药(曹东勃)