莫让治病 致病 ——关注中成药不合理应用
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——关注中成药不合理应用
□文/本报记者 徐亚静 图/本报记者 熊光明
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编者按：
中成药不合理应用问题由来已久，2月2日，本报刊登了《西医师使用中药应走出辨证与配伍困局》一文，引起了许多读者的共鸣。为此，本报记者又采访了有关专家，专家们从中成药不合理应用及其危害、不合理使用的原因等方面提出了看法，供读者参考。
“我吃了这么多药，怎么这咳嗽就是不见好呢？”最近，北京西城区的张阿姨患了感冒、咳嗽。除了抗菌药外，医生还先后给她开了双黄连口服液、气管炎咳嗽痰喘丸、百合固金口服液三种中成药。可没想到药虽然越吃越多，这咳嗽非但不见好，还越来越厉害。
北京中医药大学的杨桢副教授告诉她，双黄连口服液是治疗风热感冒的，百合固金口服液是针对阴虚咳嗽的，而气管炎咳嗽痰喘丸则是外感风邪、痰热阻肺的老年痰喘证的专用药。这三种药，原本应该用于三种不同类型的咳喘，如此并用实属滥用。
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一些临床一线的药师、医师告诉记者，目前在临床上，中成药不合理应用的现象非常普遍：同类药物多种并开、诊断与用药不符、药物之间存在拮抗、不是辨证而是辨病应用中成药……已经严重危害到用药安全及中药的声誉。
现状：不合理使用现象普遍
目前，关于中成药不合理应用的情况到底如何，并没有全国性的大型专项调查来提供数据，但不少医院都进行了小范围的调查，并提请临床注意。解放军总医院中药房主任刘萍主持的一项研究显示，抽取该院2006年11月~2007年10月间其中仅12天的门诊中成药处方共11531张进行分析，发现其中有不合理处方147张，占总数的12.25%。不合理使用中成药的主要表现为：药不对证、滥用补剂、出现配伍禁忌、超剂量用药等。
“上个世纪六七十年代，我们医院的大黄庶虫丸一年才能用去一箱(100盒)，可现在一年要用三四十箱，这单纯是因为病人人数增多了吗？”北京积水潭医院的中药专家翟胜利介绍，大黄庶虫丸是一种治疗妇科闭经的破血药，其破血作用非常强，不能给妊娠妇女使用，否则会致流产，一般使用不当也会造成大出血。目前临床上扩大了大黄庶虫丸的治疗范围，将其用于治疗子宫肌瘤、乳腺增生。这些用法是否合理、安全，值得商榷。
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杨桢表示，由于中成药品种繁多、应用广泛，发生中成药不合理应用的领域涉及临床各科，但以治疗上呼吸道感染和心脑血管疾病的中成药比较常见。例如，同为感冒，中医有风寒、风热之分；同为咳嗽，中医有外感、内伤之分，外感则又有风寒、风热之别，内伤也有虚、实之辨。这些都需根据不同病证辨证应用。但在临床上，一看到发热就用清开灵，见到病毒感染就用双黄连的情况非常多见。更有甚者，把几种治疗方向不同的中成药联合应用，如本文开头所说的张阿姨就是这种情况。而在目前发病率极高的心脑血管病领域，以活血化瘀类中成药占主流，同时开出数种功能相近的中成药的情况更是十分普遍。
危害：带来安全用药隐患
国内许多文献报道称，中成药不良反应约占医院药物不良反应总数的15%～30%；更有报道说，中成药引起的不良反应仅次于抗微生物药不良反应的发生率。上述数据的准确性虽有待核实，但近年来有关中成药的不良反应不断增多却是事实。
国家药品不良反应监测中心从1997年1月~2001年12月，共收到中药不良反应报告301例，涉及中药品种87种。从2008年7月至2009年年底，国家药品不良反应监测中心共发布了11期《药品不良反应信息通报》，其中有5期涉及中成药。有关专家表示，不合理应用是造成中成药不良反应/事件增多的一个重要原因。
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不合理应用中成药，不仅使有关中成药的不良反应与不良事件不断增加，更严重的是可能延误甚至加重病情，使原本治病的良药变成致病的毒药。北京某综合医院中医科的杨医生给记者讲述了这样一个例子：一位泌尿系统出血的女性患者本来经止血汤药治疗后病情好转，可不知出于什么原因，患者已被控制的血尿突然加重。经询问得知，原来该患者最近扭伤了手腕，外科大夫给她开了活血止痛胶囊。该药与止血汤药冲突，导致血尿加重。
在北京中医药学会举办的相关培训上，北京友谊医院副主任药师钟萌介绍，从文献调查来看，中药的不合理应用主要表现在以下几个方面：一是迷信药名，轻辨证，盲目地按病名或症状用药而出错。如熊胆眼药水本是治疗结膜炎的，却被用于治疗白内障。二是不按照说明书用药，没有注意到说明书中的注意事项，如将有妊娠禁忌的七厘散、大黄庶虫丸等用于孕妇。三是对于中医基本理论不了解，导致用错药。如临床用量非常大的左归丸、生脉饮、坤宝丸等，滋补作用很强，主要用于一些慢性病，如果合并感冒就该临时停用，但许多医生没有注意到这个问题。四是联合用药。如新癀片、银黄颗粒和清热解毒口服液同用，桂枝茯苓胶囊与丹莪妇康煎膏同用，益胆片和胆康胶囊同用等均会导致不良反应。五是超剂量用药和延长用药时间。如云南白药的成人一次用量为0.2～0.3克，但临床用量超过0.5克者非常多见，这种情况可能会引起头晕、恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至造成肾衰。
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分析：不合理应用原因多
那么，到底是什么原因导致了中成药不合理应用如此普遍呢？杨桢认为原因众多。第一，当前市场上中成药品种众多，特别是同类品种太多，给医师的选择造成了混乱。以当前非常“流行”的抗流感药为例，绝大多数是以银翘散和麻杏石甘汤等经典方为底子，而这些经典方早已被开发成中成药。如目前市场上卖得非常好的一种以清“瘟毒”为卖点的中成药就是如此，而北京市正在开发的一个新制剂从目前公布的成分来看也离不开上述两个经典方。
再如心脑血管病用药。由于市场广大，不少企业都争相开发此类中成药。目前仅零售规模在5亿元以上的就有复方丹参滴丸、通心络、步长脑心通、地奥心血康、速效救心丸、舒血宁、脉络宁、珍菊降压片等近10个品种。但分析不少治疗心脑血管病的中成药不难发现，这些方剂的起始点都是丹参饮和苏合香丸，如复方丹参片(滴丸)、心舒丸、心可宁胶囊、心复康胶囊等等。
第二，医师的用药知识不足甚至匮乏，以及新品中成药的生命周期短暂、不稳定也是造成这种局面的重要原因。我国现有中成药8000余种，常用的也有1000多种。与数量如此巨大的中成药种类形成极大反差的是，目前的高等院校重方剂轻中成药，中成药学没有被列入中医院校的主干课程，高校的课程体系还没有机制让新的有效的中成药品种顺利进入课程。医生的中成药新品的相关知识多来自于工作中医药代表的推介。
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这其中，西医师使用中成药存在的问题尤为突出。卫生部北京医院曾对门诊的4802张治疗心血管疾病的中成药处方进行分析，发现其中有3619张处方是西医师开具的，是中医师处方的3倍。而且，这些西医大夫开具的中成药处方存在明显的不合理用药现象，包括同类药物多种并开、大处方重复开药、诊断与用药不符、药物之间有拮抗作用及处方质量五个方面的问题。
第三，部分民众和医生对中成药的安全性认识不足也导致了中成药的滥用。在一次学术研讨会上，一位来自山东某综合医院外科的大夫就说，某种清热解毒的中药注射剂非常好，可作为围手术期的抗感染用药，反正中药也用不出毛病来。这种把中药看成“安全药、万能药”的现象大有人在。一些药企长期以来的错误宣传更加深了这种印象。记者在北京某药店观察了前10位购药者，发现有7位是凭经验或是店员的推荐购买中成药，没有一人询问安全性问题。
杨桢还指出，说明书编写的不合理也很容易让人“望文生义”，导致中成药的不合理应用。例如蒲地兰消炎口服液和小儿热速清口服液，二者的成分、功能、主治都十分相似，但分别仅以药物作用的一个方面命名为“退热”或“消炎”。在两药的说明书中，一个以中医药理论的清热解毒说明其功能，一个以缓解感冒的症状说明其功能。这本身就极易引起混淆。
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对策：加强研究 做好继续教育
中成药不合理应用的问题已引起有关部门的重视，2009年8月，国家中医药管理局公布《中成药临床应用指导原则(征求意见稿)》。该征求意见稿明确规定了在临床治疗过程中必须遵循的基本原则，并对中成药临床管理提出具体要求，同时建议加强对中成药使用过程中不良反应的监测，逐步建立完善的中成药不良反应监测体系。
2006年12月，在北京市卫生局、北京市中医管理局的要求下，北京中医药学会启动了“西医执业医师合理、规范使用中成药专项继续教育”工作。据了解，有关工作一直持续至今。
杨桢表示，除规范临床用药行为外，加强有关基础研究是遏制中成药滥用的关键，特别是对当前临床出现的一些新问题，如中西药的联用、中成药的有效剂量及中毒剂量等尤应重视。近年来，虽然自马兜铃酸事件以及一系列中药注射剂不良事件后，有关部门主持了一些关于中成药不良反应的研究，如“双黄连注射剂的安全性研究”、“葛根素注射液安全性评价”和“马兜铃酸的安全性文献评价”等。但从总体来看，我国中药安全性的评价与研究尚处于初级阶段。病例报告和文献综述较多，科学评述和深入的流行病学研究很少。特别是比较科学的上市后临床再评价的研究较少，缺少针对中医药特点的中药不良反应研究，没有真正符合中国国情的不良反应评价方法，未能就中药不良反应的发生原因、发病机制、临床表现、防治措施等做出系统的整理和研究。
翟胜利认为，目前亟待展开中药上市后的安全性评价和对临床出现的新问题的研究。例如，对于一些单味中药的应用，传统中医药理论有“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌，凡是属于“反”、“畏”的药物，如果配伍使用要么会带来不良反应，要么会降低药物效果。他近年来在工作中发现，由于临床上新的中成药品种很多，医生不可能记住所有药品的处方组成，导致中成药合用违反“十八反”、“十九畏”的情况时有发生。
因此，翟胜利对《国家基本药物目录》中涉及的中成药品种的药物的配伍禁忌进行了统计与归纳，制作了《中成药配伍禁忌表》，希望能为临床医师和药师提供帮助。他表示，这只是他集个人之力进行的一些研究，远远不能满足实际工作的需要，还希望有关部门对中药安全性的研究能够提高认识、加大投入。, http://www.100md.com