高血压合并血脂异常的治疗应协同进行
□孙晓楠
高血压与血脂异常具有协同危害
同时控制血压及调整血脂异常
使患者更获益
高血压与血脂异常是心脑血管疾病的两大重要危险因素。大量流行病学研究证实，这两种危险因素往往合并存在，且相互影响，增加心血管疾病的危险性。我国目前高血压患者已超过1.2亿，其中约半数伴有血脂异常。随着肥胖人群的进一步扩大，这部分患者的数量还将会进一步增加。
高血压与血脂异常具有协同危害
高血压合并血脂异常绝非简单的两个危险因素并存，两者之间相互影响，相互促进，具有密切关系。研究发现，高血压患者发生血脂异常的几率明显高于血压正常的患者；而在高胆固醇血症的男性患者中，患有高血压的人数是血压正常者的两倍，高胆固醇血症女性中，血压升高与血压正常的比例为31。同时研究还证实，高血压与血脂异常合并存在，将增加动脉粥样硬化及心血管疾病的患病率及死亡率，可使心血管疾病的风险增加3～4倍。
, 百拇医药
流行病学调查显示，在男性患者中，86%的冠脉事件发生于合并存在包括血脂异常等危险因素的高血压患者中；在女性患者中，这个比例则高达95%。
血脂异常与高血压之间协同危害作用的关键点，可能是它们均会对血管内皮细胞功能造成损伤及使肾素-血管紧张素系统过度激活。
同时控制血压及调整血脂异常
使患者更获益
由于高血压与血脂异常在心血管疾病的发生发展中具有协同作用，同时控制血压与血脂异常对防治心血管疾病将产生更多的效益。
控制血脂水平利于控制血压 有研究报道，采用调脂药物阿托伐他汀20毫克/天治疗的高血压伴血脂异常患者，与单纯饮食控制相比，24小时平均收缩压、舒张压、白昼平均血压和夜晚平均血压均明显降低；另有一项研究对1500例高胆固醇血症患者分别给予他汀类药物或其他降脂药(氯贝特或消胆胺)，随访5年显示，接受他汀类药物治疗的患者，血压下降的幅度较其他降脂药物明显，他汀类药物的降压作用很大程度上独立于胆固醇水平的下降。
, 百拇医药
降压同时调脂对于改善临床预后可能具有协同作用 2006年公布的盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究(ASCOT)的结果表明，在降压基础上使用他汀类药物调脂治疗，可进一步改善高血压患者的临床预后。这一研究被称为“全面管理危险因素理论的开始，是治疗的巨大进步”。
降压同时调脂对减少血管损伤有协同性 降压药物与调脂药物的协同作用还表现在对血管损伤的保护上。动物实验证实，联合应用他汀类药物及血管紧张素拮抗剂(ARB)类药物奥美沙坦可以增强逆转血管重构的作用；这两种药物的联合应用能够产生相互促进的作用：他汀类药物能够增加ARB类药物对一氧化氮合酶的调节作用，而ARB类药物能够使他汀类药物改善血管内皮功能不全、逆转血管重构的作用进一步增强。另外，选择30例伴高胆固醇血症的高血压患者，研究静息和应激状态下他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对血管反应性和血管舒张能力的影响。结果发现，这两种药物联合使用时，静息和应激两种情形下血管反应性的改善更为明显，提示他汀类药物与抗高血压药物联合使用对高胆固醇血症患者血管结构损伤、血压和血管阻力的影响具有显著的叠加作用。
, http://www.100md.com
合理选择治疗方案
合并存在高血压与血脂异常的患者往往属于高危或极高危类型，对于该类人群必须全面评价心血管病的综合危险性，在强调血压达标基础上选择优化治疗方案。建议在降压的同时对多种危险因素进行治疗，包括结合血脂水平来综合评估心血管疾病的发病危险性，确定治疗的目标值。
非药物治疗是药物治疗的基础，正确的方案能够大大提高药物治疗效价比，节省大量医疗经费，具有重要意义。生活方式的改善能够降低血压，增强机体对于降压药物的反应性。其中最为重要的一点就是控制体重。通过锻炼或饮食控制有效地降低体重能够使患者血压及血脂水平随之降低，还能够进一步降低其他心血管疾病的危险因素。
血脂异常的存在会对选择治疗高血压药物产生影响。临床研究证明，有的降压药物对脂质代谢可产生不良影响，这种不良影响可能会减弱降压治疗的效益。对高血压伴血脂异常患者的降压治疗，最好首选对控制血脂水平有益或呈中性影响的降压药物，如钙拮抗剂(CCB)、ACEI或ARB等。大剂量的利尿剂或β受体阻滞剂有升高血清甘油三酯和总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的作用，使用期间需注意复查血脂，必要时调整调脂药。
, 百拇医药
他汀类药物是目前临床处方量最多的调脂药物，被公认具有“多效性”。研究显示，除有效调脂外，他汀类药物还具有一定的降压效果，同时它能够延缓心肌肥厚及纤维化进程。他汀类药物对高血压造成的肾脏功能损害也具有保护作用，能够明显减少蛋白尿。另外他汀类药物还与多种降压药物具有协同性，因此对于高血压合并血脂异常的患者应用他汀类药物治疗能够使患者多方面获益。贝特类及烟酸类药物以降低甘油三酯为主，兼有降低总胆固醇和LDL-C，以及升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的作用，对血压并无特殊影响；胆酸螯合剂和胆固醇吸收抑制剂主要降低总胆固醇和LDL-C，与他汀类药物联合应用可进一步降低总胆固醇和LDL-C。
控制血压及血脂并非简单地让调脂与降压药物各自为政，而是要根据临床试验的研究结果科学配伍，发挥两类药物的协同作用，以获得1+1>2的作用效果。研究发现，与β受体阻滞剂阿替洛尔加用阿托伐他汀相比，新的联合用药方案(氨氯地平加阿托伐他汀)使患者致死性冠心病和非致死性心肌梗死发作的相对风险减少39%；接受冠脉介入治疗和搭桥手术的风险减少27%。这种作用在治疗90天内即可出现，并持续存在于整个研究中。ARB/ACEI类药物与他汀类联合是另一种被看好的联合治疗方案。
在我国，心血管疾病已经成为主要的致死原因之一。高血压及血脂异常是贯穿所有心血管事件可变性的风险因素，积极有效地降压和调脂治疗，无疑可以显著降低心血管事件的发生率、心血管疾病死亡率和总死亡率。而流行病学资料显示，仅有10%的合并血脂异常的高血压患者能够达到治疗目标，因此对于这部分患者的治疗仍然是任重而道远。在临床工作中，应该寻找有效控制心血管病整体危险的方式，同时干预血压与血脂，构筑防治心血管事件的全面防线。
(作者单位：解放军总医院), 百拇医药
高血压与血脂异常具有协同危害
同时控制血压及调整血脂异常
使患者更获益
高血压与血脂异常是心脑血管疾病的两大重要危险因素。大量流行病学研究证实，这两种危险因素往往合并存在，且相互影响，增加心血管疾病的危险性。我国目前高血压患者已超过1.2亿，其中约半数伴有血脂异常。随着肥胖人群的进一步扩大，这部分患者的数量还将会进一步增加。
高血压与血脂异常具有协同危害
高血压合并血脂异常绝非简单的两个危险因素并存，两者之间相互影响，相互促进，具有密切关系。研究发现，高血压患者发生血脂异常的几率明显高于血压正常的患者；而在高胆固醇血症的男性患者中，患有高血压的人数是血压正常者的两倍，高胆固醇血症女性中，血压升高与血压正常的比例为31。同时研究还证实，高血压与血脂异常合并存在，将增加动脉粥样硬化及心血管疾病的患病率及死亡率，可使心血管疾病的风险增加3～4倍。
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流行病学调查显示，在男性患者中，86%的冠脉事件发生于合并存在包括血脂异常等危险因素的高血压患者中；在女性患者中，这个比例则高达95%。
血脂异常与高血压之间协同危害作用的关键点，可能是它们均会对血管内皮细胞功能造成损伤及使肾素-血管紧张素系统过度激活。
同时控制血压及调整血脂异常
使患者更获益
由于高血压与血脂异常在心血管疾病的发生发展中具有协同作用，同时控制血压与血脂异常对防治心血管疾病将产生更多的效益。
控制血脂水平利于控制血压 有研究报道，采用调脂药物阿托伐他汀20毫克/天治疗的高血压伴血脂异常患者，与单纯饮食控制相比，24小时平均收缩压、舒张压、白昼平均血压和夜晚平均血压均明显降低；另有一项研究对1500例高胆固醇血症患者分别给予他汀类药物或其他降脂药(氯贝特或消胆胺)，随访5年显示，接受他汀类药物治疗的患者，血压下降的幅度较其他降脂药物明显，他汀类药物的降压作用很大程度上独立于胆固醇水平的下降。
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降压同时调脂对于改善临床预后可能具有协同作用 2006年公布的盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究(ASCOT)的结果表明，在降压基础上使用他汀类药物调脂治疗，可进一步改善高血压患者的临床预后。这一研究被称为“全面管理危险因素理论的开始，是治疗的巨大进步”。
降压同时调脂对减少血管损伤有协同性 降压药物与调脂药物的协同作用还表现在对血管损伤的保护上。动物实验证实，联合应用他汀类药物及血管紧张素拮抗剂(ARB)类药物奥美沙坦可以增强逆转血管重构的作用；这两种药物的联合应用能够产生相互促进的作用：他汀类药物能够增加ARB类药物对一氧化氮合酶的调节作用，而ARB类药物能够使他汀类药物改善血管内皮功能不全、逆转血管重构的作用进一步增强。另外，选择30例伴高胆固醇血症的高血压患者，研究静息和应激状态下他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对血管反应性和血管舒张能力的影响。结果发现，这两种药物联合使用时，静息和应激两种情形下血管反应性的改善更为明显，提示他汀类药物与抗高血压药物联合使用对高胆固醇血症患者血管结构损伤、血压和血管阻力的影响具有显著的叠加作用。
, http://www.100md.com
合理选择治疗方案
合并存在高血压与血脂异常的患者往往属于高危或极高危类型，对于该类人群必须全面评价心血管病的综合危险性，在强调血压达标基础上选择优化治疗方案。建议在降压的同时对多种危险因素进行治疗，包括结合血脂水平来综合评估心血管疾病的发病危险性，确定治疗的目标值。
非药物治疗是药物治疗的基础，正确的方案能够大大提高药物治疗效价比，节省大量医疗经费，具有重要意义。生活方式的改善能够降低血压，增强机体对于降压药物的反应性。其中最为重要的一点就是控制体重。通过锻炼或饮食控制有效地降低体重能够使患者血压及血脂水平随之降低，还能够进一步降低其他心血管疾病的危险因素。
血脂异常的存在会对选择治疗高血压药物产生影响。临床研究证明，有的降压药物对脂质代谢可产生不良影响，这种不良影响可能会减弱降压治疗的效益。对高血压伴血脂异常患者的降压治疗，最好首选对控制血脂水平有益或呈中性影响的降压药物，如钙拮抗剂(CCB)、ACEI或ARB等。大剂量的利尿剂或β受体阻滞剂有升高血清甘油三酯和总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的作用，使用期间需注意复查血脂，必要时调整调脂药。
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他汀类药物是目前临床处方量最多的调脂药物，被公认具有“多效性”。研究显示，除有效调脂外，他汀类药物还具有一定的降压效果，同时它能够延缓心肌肥厚及纤维化进程。他汀类药物对高血压造成的肾脏功能损害也具有保护作用，能够明显减少蛋白尿。另外他汀类药物还与多种降压药物具有协同性，因此对于高血压合并血脂异常的患者应用他汀类药物治疗能够使患者多方面获益。贝特类及烟酸类药物以降低甘油三酯为主，兼有降低总胆固醇和LDL-C，以及升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的作用，对血压并无特殊影响；胆酸螯合剂和胆固醇吸收抑制剂主要降低总胆固醇和LDL-C，与他汀类药物联合应用可进一步降低总胆固醇和LDL-C。
控制血压及血脂并非简单地让调脂与降压药物各自为政，而是要根据临床试验的研究结果科学配伍，发挥两类药物的协同作用，以获得1+1>2的作用效果。研究发现，与β受体阻滞剂阿替洛尔加用阿托伐他汀相比，新的联合用药方案(氨氯地平加阿托伐他汀)使患者致死性冠心病和非致死性心肌梗死发作的相对风险减少39%；接受冠脉介入治疗和搭桥手术的风险减少27%。这种作用在治疗90天内即可出现，并持续存在于整个研究中。ARB/ACEI类药物与他汀类联合是另一种被看好的联合治疗方案。
在我国，心血管疾病已经成为主要的致死原因之一。高血压及血脂异常是贯穿所有心血管事件可变性的风险因素，积极有效地降压和调脂治疗，无疑可以显著降低心血管事件的发生率、心血管疾病死亡率和总死亡率。而流行病学资料显示，仅有10%的合并血脂异常的高血压患者能够达到治疗目标，因此对于这部分患者的治疗仍然是任重而道远。在临床工作中，应该寻找有效控制心血管病整体危险的方式，同时干预血压与血脂，构筑防治心血管事件的全面防线。
(作者单位：解放军总医院), 百拇医药