腰椎间盘突出症必须手术吗？
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编辑说话
本版新栏目《读者点题》开始与大家见面了，这是因为随着健康知识的普及，泛泛讲述健康知识的方法已经不能够满足读者的需求。前不久，一位读者对编辑讲，她患腰椎间盘突出症，对于手术与否选择比较两难，而就诊时专家没有更多的时间对她进行全面的利弊分析，所以她希望通过本版给专家出个题，以便于她本人以及其他患有同样病症的患者解除心中的疑惑。这是个好主意，也是一个好开始。从即日开始，读者可以通过电话或者邮件就健康知识点题，我们将尽力满足需求。
解题
中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓外科主任 洪毅教授
椎间盘在生物力学上起到椎骨之间力的缓冲器作用，椎间盘突出严重者会压迫椎管内走行的神经。椎间盘突出发病率在30-50岁的中青年人中较高。由于随着年龄增长，椎间盘的再生能力显著下降，加之日积月累的日常生活动作应力的影响，使腰椎间盘的内部结构发生老化，医学上称之为退行性病变。
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■造成腰椎间盘突出的常见外因
由于骨质发生退行性病变，加上由于长期使用弯腰、腰部扭转等姿势动作，腰部已经出现了慢性积累性劳损，常常在遭受撞击、运动性创伤、猝不及防的跌倒、采用错误的方式简单地弯腰举起重物等各种外力时，致使腰椎间盘的纤维环破裂。如果髓核受压并突出但未突破纤维环即是膨出；如果髓核组织从破裂处突出并未完全脱离纤维环即是突出；如果髓核已经完全突破纤维环，并且游离在纤维环以外即是脱出。
■腰椎间盘突出症的四种症状
一是腰痛；二是腿痛、腿麻；三是下肢肌肉力量下降；四是排尿功能障碍。
不同的症状意味着病情的严重程度，也就是说患有腰椎间盘突出症的病人并不是都具备所有的症状。
临床所见的腰痛可分为两类：一类是腰背痛急性发作，疼痛严重时腰背肌肉痉挛，腰部各种活动均受到限制，严重影响工作和生活。另一类是腰背部广泛的钝痛，不影响工作和生活。当有腿痛出现时，说明突出的椎间盘影响到了椎间孔或椎管内的神经根的感觉神经纤维。最常出现的是坐骨神经痛。椎间盘突出位于腰4、5或腰5、骶1椎间隙时，多呈放射痛，由臀部-大腿后外侧-小腿后外侧-脚跟部或足背。椎间盘突出位于腰2、3或腰3、4椎间隙时，疼痛的部位主要在大腿的前方或膝关节前方。椎间盘突出刺激神经根可造成神经根出现炎症、充血、水肿。主要表现为疼痛，当炎症反应逐渐消退表现为疼痛缓解，一般需要两周左右的时间。当神经根刺激转变为神经根压迫，神经自身发生变性时，疼痛加重并出现持续性腿部麻木。下肢肌肉力量下降时说明突出的椎间盘影响到了椎间孔或椎管内神经根的运动神经纤维。椎间盘突出位于腰4、5或腰5、骶1椎间隙时，会出现大拇指背伸无力，用足跟走路就会很困难，部分肌肉瘫痪，足下垂或肌肉萎缩。椎间盘突出症突出巨大时，常压迫马尾神经，早期表现双侧严重坐骨神经痛的同时，会伴随出现会阴部麻木，排便、排尿无力，大小便功能障碍多表现为急性尿潴馏和排便不能控制。
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■腰椎间盘突出症常用的影像学检查方法
腰椎间盘突出症常用X线、CT和MRI(核磁共振)检查。X光片与CT检查则对骨组织的病变灵敏度较高，MRI与增强MRI对软组织病变的灵敏度较高。普通X线平片虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如脊柱侧弯、肿瘤、椎体边缘增生。腰椎CT可显示椎间盘向后突入椎管，挤压神经根，时常见到椎间盘钙化影。MRI能观察到病变节段椎间盘突出、变性及神经根受压情况，可以确诊。
■腰椎间盘突出症治疗方法
我们主张患者采取分期治疗。第一期指的是患病初期的患者。患者以腰痛为主要症状，MRI影像显示为椎间盘膨出。此时，应采取非手术治疗为宜，方法包括卧床休息、用软性腰围固定、物理疗法(简称：理疗)和药物治疗。第二期主要是针对非手术无效的患者，可考虑应用微创经皮激光射频对突出椎间盘进行气化消融髓核，达到使突出的椎间盘回缩、间接神经根减压的目的。第三期主要针对的是腰痛反复急性发作，椎间盘退变轻度突出并伴有椎间关节炎者，采用非融合技术分担椎间盘和椎间关节的应力负载，达到减轻突出椎间盘对神经根的压迫。第四期主要针对的是持续性腰痛伴有腿痛、麻木，非手术治疗效果不明显者，采用开放式手术切除突出的椎间盘，直接达到解除神经根压迫的目的。
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绝大多数患者都应首先考虑以非手术治疗为主，当有下列情况时可建议手术治疗：1.诊断明确，一般情况下经过正规非手术治疗半年以上，症状仍不缓解，或加重，或疼痛反复发作，严重影响工作、生活和睡眠。2.出现马尾神经麻痹，表现为明显的肌肉瘫痪，特别是出现排便、排尿障碍。3.经CT和MRI证实全椎间盘较大突出或突出物脱入到椎管内。
■腰椎间盘突出症各种治疗方法利弊
非手术治疗的常用方法包括卧床休息、软性腰围固定、理疗和药物治疗等。卧床休息可减轻椎间盘、椎间关节、腰部肌肉等结构的自身应力刺激，放松肌肉。腰围软性固定可限制腰椎活动，减轻运动对腰周围组织的牵扯和刺激。
西医理疗是用电、光、声、磁、热、冷、水、力等物理方法做治疗，其中腰椎牵引的目的是对抗腰部肌肉痉挛，缓解由于肌肉痉挛加重突出的椎间盘对神经的刺激，减轻椎间关节内的压力所造成的疼痛。中医理疗的常见手段有针灸、按摩。医院理疗设备种类多，可以选择的治疗方法也很多，医生会根据个体情况为患者选择理疗方式。有些患者愿意购买家用理疗仪器自行治疗，但必须了解清楚它的作用原理，购买适合你病症的理疗仪。家用理疗仪器虽然购买容易，使用方便，但不是“百病全治”的。药物治疗多选择口服消炎镇痛药，目的是减轻肌肉、韧带、关节囊等软组织的炎症反应，有时会配合一些周围神经营养药物。目前消炎镇痛药物种类较多，因为每种药物的作用点不同才有了不同药物。
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当腰椎间盘突出症急性发作、疼痛无法忍受时，医生在临床上还会考虑临时应用镇痛泵治疗。可供选择的手术方式经皮激光射频或低温等离子椎间盘穿刺髓核消融术属于微创治疗，适合于较轻的腰间盘膨出病人。棘突间支撑非融合技术是近年来流行的新手术，既保留了腰椎运动节段，又分担了部分椎间盘的压力，适用于腰4、5以上的轻中度椎间盘突出，这一技术本身不能解决椎间盘突出压迫神经的问题，根据病情可单独使用或配合其他手术方法治疗。
椎板开窗减压、半椎板切除减压、全椎板切除减压是传统的开放性手术治疗方法，依据椎间盘突出的程度、部位决定椎板切除的范围，这是一种直接的神经减压方法。如果椎板切除范围过大或者椎间盘切除会影响腰椎的稳定性，有时会追加经椎弓根螺钉固定的方法来稳定腰椎。
总之，不能一诊断腰椎间盘突出症就建议手术，也不能一概排斥手术治疗方法。毕竟手术是一种有创伤的迫不得已而采取的治疗方法，在达到手术目的的同时，也不可避免地存在风险，如麻醉意外、切开感染、椎间盘突出复发或少见的神经根副损伤等。近年来有些医疗机构也采用针刀治疗、骶管封闭治疗，可暂时性缓解疼痛，但风险较大，特别是骶管封闭，由于神经对药物的敏感性过强，可能出现或加重神经损伤。, 百拇医药