结核病系列之二 结核病的诊断
诊断原则
一、以细菌学为主，结合X线影像学、临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出诊断。
二、完整的肺结核诊断还应当满足传染病报告、专业机构的病人登记及制定治疗方案等分类的要求。
诊断标准
病史
一、肺结核病人发病时，大多不易查出其传染来源。幼儿发病或集体单位发生结核病暴发时，应追查其传染源(主要为周围生活人群)。
二、注意相关的疾病，如糖尿病、矽肺等。
临床表现
咳嗽、咯痰2~3周或咯血、盗汗、疲乏、午后低热(在急性血行播散型肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时多为中高度发热)、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、月经失调等。
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实验室检查
一、以结核病细菌学检查为主，在痰液中查出结核杆菌，是确诊的首要指标。
二、肺结核病例均应进行痰结核菌检查。如果医疗单位没有痰结核菌检查项目，必须转到结核病专业机构进行痰检。
三、痰菌检查阳性以“+”表示，阴性以“-”表示；需注明痰检方法；当病人无痰或未查痰时，则注明“无痰”或“未查”。
四、X线影像学必须做，但不能作为最后诊断的依据。
五、结核菌素试验
(一)结核菌素试验呈强阳性反应并伴有肺部可疑结核病X线影像时，有助于肺结核的诊断。
(二)成人结核菌素试验为一般阳性反应，无诊断意义。
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(三)未接种卡介苗的儿童呈阳性反应者，应视为结核感染。在普遍接种卡介苗的地区，儿童呈一般阳性可能是由卡介苗接种引起的。
诊断分型
一、原发型肺结核：原发型肺结核为初次感染所致的肺结核，包括肺部原发灶、引流淋巴管和胸内淋巴结结核，三者合称原发综合征。
二、血行播散型肺结核：X线片呈毛玻璃状，包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散性肺结核。
三、继发型肺结核：包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
四、结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
五、其他肺外结核：其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
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病例报告和登记
肺结核病传染病报告分类
适用于所有医疗卫生机构传染病疫情报告。
一、疑似病例。二、涂阳：涂片阳性。三、培阳：涂片阴性，痰培养阳性。四、菌阴：涂片及痰培养均阴性。五、未查痰。
肺结核病的登记分类
适用于结核病专业机构登记。
一、新病人。二、复发。三、返回。四、初治失败。五、迁入及其他。
鉴别诊断
肺结核的症状、体征和X线表现同许多胸部疾病相似，在痰液中查出结核杆菌是确诊的主要依据。
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一、肺癌：中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。
二、肺炎：肺结核渗出明显时，需与肺炎鉴别，干酪性肺炎亦应与其他原因肺炎鉴别。
三、肺脓肿：空洞型肺结核需与肺脓肿鉴别。
四、支气管扩张：需与继发型肺结核鉴别。
五、慢性支气管炎：老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核，需鉴别。
此外，在X线影像上，浸润性肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病、肺寄生虫病相鉴别，肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿、囊性支气管扩张相鉴别，结核性胸膜炎与癌性胸腔积液、各种漏出性胸腔积液相鉴别。
(详见《乡镇卫生院卫生技术人员培训教程呼吸内科分册》), 百拇医药
一、以细菌学为主，结合X线影像学、临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出诊断。
二、完整的肺结核诊断还应当满足传染病报告、专业机构的病人登记及制定治疗方案等分类的要求。
诊断标准
病史
一、肺结核病人发病时，大多不易查出其传染来源。幼儿发病或集体单位发生结核病暴发时，应追查其传染源(主要为周围生活人群)。
二、注意相关的疾病，如糖尿病、矽肺等。
临床表现
咳嗽、咯痰2~3周或咯血、盗汗、疲乏、午后低热(在急性血行播散型肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时多为中高度发热)、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、月经失调等。
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实验室检查
一、以结核病细菌学检查为主，在痰液中查出结核杆菌，是确诊的首要指标。
二、肺结核病例均应进行痰结核菌检查。如果医疗单位没有痰结核菌检查项目，必须转到结核病专业机构进行痰检。
三、痰菌检查阳性以“+”表示，阴性以“-”表示；需注明痰检方法；当病人无痰或未查痰时，则注明“无痰”或“未查”。
四、X线影像学必须做，但不能作为最后诊断的依据。
五、结核菌素试验
(一)结核菌素试验呈强阳性反应并伴有肺部可疑结核病X线影像时，有助于肺结核的诊断。
(二)成人结核菌素试验为一般阳性反应，无诊断意义。
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(三)未接种卡介苗的儿童呈阳性反应者，应视为结核感染。在普遍接种卡介苗的地区，儿童呈一般阳性可能是由卡介苗接种引起的。
诊断分型
一、原发型肺结核：原发型肺结核为初次感染所致的肺结核，包括肺部原发灶、引流淋巴管和胸内淋巴结结核，三者合称原发综合征。
二、血行播散型肺结核：X线片呈毛玻璃状，包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散性肺结核。
三、继发型肺结核：包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
四、结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
五、其他肺外结核：其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
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病例报告和登记
肺结核病传染病报告分类
适用于所有医疗卫生机构传染病疫情报告。
一、疑似病例。二、涂阳：涂片阳性。三、培阳：涂片阴性，痰培养阳性。四、菌阴：涂片及痰培养均阴性。五、未查痰。
肺结核病的登记分类
适用于结核病专业机构登记。
一、新病人。二、复发。三、返回。四、初治失败。五、迁入及其他。
鉴别诊断
肺结核的症状、体征和X线表现同许多胸部疾病相似，在痰液中查出结核杆菌是确诊的主要依据。
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一、肺癌：中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。
二、肺炎：肺结核渗出明显时，需与肺炎鉴别，干酪性肺炎亦应与其他原因肺炎鉴别。
三、肺脓肿：空洞型肺结核需与肺脓肿鉴别。
四、支气管扩张：需与继发型肺结核鉴别。
五、慢性支气管炎：老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核，需鉴别。
此外，在X线影像上，浸润性肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病、肺寄生虫病相鉴别，肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿、囊性支气管扩张相鉴别，结核性胸膜炎与癌性胸腔积液、各种漏出性胸腔积液相鉴别。
(详见《乡镇卫生院卫生技术人员培训教程呼吸内科分册》), 百拇医药