在探索中前行 ——“四一三”健康保险管理模式试点情况分析
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编者按
全民医保是我国新医改的最大亮点，也是解决群众“看病贵、看病难”的关键措施。要保障医保基金安全、有效地运行，在有效控制费用的同时确保医疗服务质量，重要的是要选择一种包括付费方式在内的合适的医保管理模式，而新医改方案已将按人头付费作为要求各级地方政府“积极探索”的付费方式之一。
“四一三”健康保险管理模式(以下简称“四一三”)是以按人头付费为关键措施的国家软科学研究成果。该模式是在总结“两江”医改试点经验的基础上，吸取国内外多种医保模式的优点，结合中国国情提出的健康保险模式(原称为“医疗保险模式”)。本文作者将“四一三”在一些地方的试行情况和经验进行了汇总分析，并提出了完善建议，以期能给其他地方以借鉴和参考。
□文/熊茂友 图/本报记者 熊光明
“四一三” 健康保险管理模式的主要做法：一是按人头付费，因而在实际操作中对医疗机构实行“四定”，即定就诊医疗机构、定医保费用、定医保质量、定医疗机构定点人数规模；二是允许参保人有定期选择医疗机构的自由；三是参保人看病由三方付费，即由定点医疗机构出大头，由患者个人出小头，由政府支付大的传染病和自然灾害造成的医疗费用。由此可知，“四一三”包含了按人头付费，但又不等于按人头付费，而是按人头付费 + 相关配套措施。
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部分地方试点情况
“四一三”经过重重考验，现已在全国不少地方显示出顽强的生命力，但也遇到了不同的阻力，下面是一些地方的试点情况。
江西省九江县
在国务院“两江”医改试点结束后的第一年，“四一三”被九江市科委作为软科学研究项目批准在九江县(九江市所辖县)试点(该县后又被科技部列为“四一三”研究的合作单位)。该县试点从1999年2月开始，由于当时国家医保政策限制，“四一三”只能用于城镇职工的住院医保。“四一三”在九江县一直顺利运行至今，据该县医保局负责人介绍，11年的运行结果显示，“四一三”不仅有效控制了费用，而且保障了医疗服务质量，基本上年年做到让患者、医院、政府“三满意”。
安徽省合肥市
2000年，科技部批准对“四一三”进行可行性研究。作为课题合作单位的合肥市于2001年元月启动“四一三”试点，试点人群覆盖所有市直单位和部分省属企业职工。同样是因当时的医保政策，门诊不能实行统筹，所以“四一三”只能用于住院医保。其试点效果是明显的：一是表现在医院的滥开药、滥检查明显减少。当年第一季度全市的住院统筹费用结余率高达76.4%(医保部门原准备2002年将大量结余的费用，一部分用于奖励医院，另一部分用于较大幅度降低患者个人费用负担)。二是表现在医院的预防保健意识明显增强。在“四一三”运行的第一个月，合肥市第一人民医院就主动做好预防保健服务，免费为8000多参保人作健康检查，对查出的疾病马上进行治疗。8000多人集中免费体检，这在合肥市史无前例，当时成为省城的一大新闻热点。然而，由于当时的政策不明朗等主客观原因，“四一三”在该市只运行三个月就被叫停。
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江西省九江市
同样作为科技部“四一三”可行性研究课题的另一个合作单位的九江市，于2001年元月启动“四一三”试点，试点人群也是所有市直单位职工。同样是因门诊未能实现统筹，“四一三”在该市也只能用于住院医保。到2001年12月，在医保水平不变的情况下，该市医保费用比上年下降了53%，一改6年医保费用年年大量超支的历史，而且医疗质量明显提高，患者投诉由前6年平均每年114例降为零投诉。然而，也是由于当时政策不明朗，试点方式不恰当等原因，“四一三”在九江市运行一年后也被叫停。
九江市困难企业职工的医疗保险自国务院“两江”试点结束后，因企业无力为职工缴费而停保。职工的医保困难给市政府财政带来很大压力，在这种情况下，该市医保部门再次参照2001年“四一三”试点的做法，从2004年7月开始，对市直困企职工的住院医保实行按人头付费(九江市劳社局文件规定，困企参保人员在“定点医院范围内，自愿选择一家综合性医院为本人定点医院，一年一定，每年选择一次”)，仅用3%的筹资比例(比其他城市低40%左右)，让职工同样享受住院保险待遇。依靠这种“低收费、高保障”(当时企业和职工每月仅交28.8元保费，就可获得最高17.5万元的住院医保)的方法，在政府未作任何动员，也无一分钱投入的情况下，吸引了数十家困难企业的一万多名职工自愿掏钱参保。这一方法一直顺利应用至今。
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不过九江市这一做法又出现了新的情况：2009年该市已有80多家企业改制，至当年年底，改制后的所有困企在职人员要在新单位重新参保(有不少已不在该市工作)，困企退休人员全部享受普通职工的基本医疗保险待遇。而九江市直单位所有普通职工的基本医疗保险自2002年元月被迫停止“四一三”试点后，至今一直采用“系数控制”(实际就是总额预付)医保付费方式，这样，九江市困企职工的按人头付费又不得不被其他付费方式所替代。有人建议，九江市普通职工的基本医疗保险继续采用“四一三”模式，利用这种“低收费、高保障”方法，在不增加政府和企业缴费负担的情况下，较大幅度提高职工的医保水平。由于涉及到利益格局的重新调整，这一建议要在九江市变成现实，仍需要依靠当地政府及其相关部门的创新意识和改革勇气。
浙江省杭州市
浙江省杭州市从2003年元月开始在企业退休人员中开展门诊按人头付费试点。从《杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹暂行办法》中可以看出，其门诊统筹管理有三条关键措施：一是“退休人员在市劳动保障行政部门公布的约定医院中选择一家作为其约定医院,并可根据本人意愿按月调整”；二是“约定医院与市医保经办机构协商一致，签订服务协议后提供医疗服务”；三是“市医保经办机构根据约定医院的服务人数和门诊医疗费人均定额，按月向约定医院预拨医疗经费,年终结算”。这三条措施完全体现了“四一三”的基本特点，其关键之处就是对参保人的门诊实行按人头付费，因而大幅度提高了医保基金的使用效率。该市医保部门公布的资料显示：“2003年试点期间，企业退休人员年人均门诊医疗费用发生额为1080元”，而未采用按人头付费的退休公务员“2003年人均门诊医疗费用为3883元”，两者竟然相差近4倍。
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重庆市黔江区
重庆市黔江区结合“新农合”，于2003年9月开始在石会镇会西村、冯家镇照耀村，按“确保补偿、节余归己、超支自负”的原则，实行门诊按人头付费试点。从资料看，除目前未发现让参合人有定期选择医疗机构定点自由的介绍外(也许这只是暂时的)，其他主要做法与“四一三”基本相同，其中的关键措施也是对参合人的门诊实行按人头付费。据媒体报道，该试点取得了成功：村卫生室次均门诊医药费用下降，村卫生室未出现因控制医药费用而不提供服务、少提供服务和过度上转病人等问题；乡村医生服务行为明显规范，试点前较为普遍的滥输液现象得到遏制，月平均输液人次从64人次下降到了21人次。该试点于2006年经卫生部农卫司调研后被誉为“黔江经验”。2007年该做法受到了卫生部、国家发展改革委、民政部、财政部、人事部、农业部等国家相关部门的联合表彰，被评为“全国新型农村合作医疗先进试点区”。2008年1月，按人头付费扩大到黔江全区51个村卫生室；从同年10月起，扩大到全区152个村卫生室，并在4个乡镇卫生院开展试点。
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广东省佛山市
佛山市共有212万(其中仅南海区就有108万)城乡居民和城镇职工，该市于2008年7月开始在城乡医保人群中开展门诊按人头付费。《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险试行办法》(南府〔2008〕123号)规定：“参保人按照‘就近、自愿’的原则，参保缴费时在所公布的定点医疗机构名单中自行选择一家作为本人的定点医疗机构。在一个保险年度内，参保人的定点医疗机构一经选定，不能变更。”该区的做法基本符合“四一三”的主要特点。据悉，佛山市其他区也与南海区做法基本相同，其中的关键措施也是对所有城乡居民的门诊实行按人头付费。广东省劳动和社会保障厅公布的相关资料显示，门诊按人头付费试点取得明显成效：“按人头付费的结算办法适应了门诊统筹特点，过度医疗得到遏制，门诊处方费用明显下降。佛山南海区、三水区参保人员次均处方费用分别比前一年下降了40.2%、51.4%。”
然而，不久佛山市各区定点医疗机构的门诊费用又有所回升。导致费用回升的原因是：由于医疗机构的费用降幅很大，政府有关部门担心患者的医疗服务质量得不到保障，因而出台了一个要求定点医疗机构的人头包干费用使用率至少要达到85%的规定(有的高达90%)。这个规定的正面作用是：能控制医疗机构的过度节约，增加对患者的投入。然而更多的是副作用：一是会迫使医疗机构不得不放松对医务人员向患者提供过度服务的监管(一旦放松监管，医疗机构自身也很难掌控，费用猛增甚至超支也就在所难免)；二是会让按人头付费演变成近似“总额控制”的结算方式，因为总额控制的主要特点就是当定点医疗机构全年实际发生的费用总额超过预定指标，其超出部分由医疗机构自己承担，而如果发生的费用总额未达到预定指标(如总额的85%)，那么医疗机构就得不到全额医保基金补偿，这会迫使医疗机构去造假骗保；三是会让医疗机构对提高疗效和做好疾病预防工作没有积极性。总之，这种做法不仅会让定点医疗机构无所适从，还会让按人头付费的所有优点荡然无存。其实，要保障参保人的医保质量可另想办法：一是严格医疗服务质量的考核和奖罚，目前可操作的是可对患者自费率、复诊率，尤其是投诉率、事故率、死亡率等进行考核；二是给予参保人不满意可无条件定期选择其他医疗机构定点的自由；三是可鼓励(但不能强迫)定点医疗机构从自己过多结余费用中拿出一部分，用于提高参保人的医保待遇(如降低患者个人自费比例、对大费用患者进行再补贴等)，以此来吸引更多的人前来定点。如果有这三项措施，对定点医疗机构就诊人次和费用的考核就完全没有必要。
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另据悉，广东省珠海市从2009年7月开始也在所有城乡医保人群中开展门诊按人头付费，其主要做法也与佛山市基本相同。
在"四一三"十多年的应用过程中，有成功经验，也有失败教训，无论是经验还是教训都值得现在和今后借鉴。
理性分析得与失
一、为何"四一三"在合肥市与九江市的所有市直单位职工住院医保中试点半途终止？
"四一三"在合肥市试行三个月后取得明显成效的情况下却半途终止的主要原因：一是选择试点时间不合适。合肥市"四一三"试点与城镇职工医保制度建立都在2001年初启动，医保规定个人门诊和住院都有自付比例。绝大多数人都把取消门诊报销和增加住院费用负担的账算在"四一三"头上，导致许多人对"四一三"不满。二是采用的试点方法不合适。因"四一三"是在合肥市所有市直单位职工住院中全面推行，这就必然导致在条件最好的医院定点的职工人满为患，而中小医院门可罗雀。大医院因从未尝试过该模式，心中没底怕担风险；而中小医院因定点住院人数突然大幅度减少，就会面临生存危机，所以都不支持。三是当时的政策环境不合适。当时按人头付费方式未得到国家有关部门认可，从而成为当时有些人"四一三"试行最简单，而且是最有力、有效的理由。
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"四一三"在九江市试行一年被叫停，除第一个原因外，第二、第三个原因与合肥市完全相同。为什么"四一三"试点九江市能比合肥市多坚持9个月？一是由于当时九江市医保部门饱受全国医改试点期间医保费用年年超支压力之苦，深感探索更为科学的付费方式之重要，加之"四一三"在度过2～3个月的磨合期后进入了平稳运行阶段，而且运行效果明显。二是因为九江市不是省会城市，来自外来阻力和压力自然没有合肥市那么多、那么大。
二、为何"四一三"在九江县城镇职工和九江市困难企业职工的住院医保中应用能坚持至今？
为何同样作为国家软科学课题合作单位的九江县的"四一三"一直顺利运行至今？其原因：一是县里只有两家条件相对较好、实力相当的医院，原先公费和劳保医疗病人基本都在这两家医院住院。实行按人头付费后对其他的中小医院基本上没有什么冲击。二是县城相对城市更加封闭，来自外界的干扰和阻力较小。三是由于当地医保部门对"四一三"作用的宣传工作到位，这种低成本运行的方式得到了县委、县政府等班子的一致支持。
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在九江市直单位所有职工中难以为继的"四一三"为何在九江市困难企业职工中顺利运行至今？一是因为两者的人数规模截然不同，医院能否被选择医保定点，对医院的影响程度也截然不同：前者如不选择中小医院医保定点，对中小医院的冲击将是致命的，而后者如不选择中小医院医保定点，对中小医院的影响并不明显。二是由于困难企业职工最早定点的医院，是一家由东、西两家分院组成的类似于医院集团的综合性医院，因而居住不同社区的困难企业职工看病同样方便。三是困难企业职工能用比其他企业职工低40%的保费获得同样的住院保障水平，因而心理平衡。
三、为何国家科研成果转化困难重重，而"黔江经验"推广却能一帆风顺？
与"四一三"同样是以按人头付费为核心措施的"黔江经验"却得到了国家相关部门的高度重视，不久将在重庆全市推开。为何两者有如此大的差别呢？其主要原因：一是历史背景不同。"四一三"从开始立项研究到成果通过鉴定前后的这段时间内(即2000～2004年)，社会普遍认为新出台的医改政策是完全正确的，因而对其他设计和尝试并不是很重视；而"黔江经验"从2003～2005年只是在两个村试点，没有引起过多的关注，不仅对全国，对重庆也不会有多大影响。到2006年，国家有关部门才对黔江做法进行调研，而此时正是国务院发展研究中心和世界卫生组织联合课题组作出中国医改"基本不成功"结论的第二年，这一年也正是大家对政府医改政策批评最激烈的一年，自然也没有理由去干涉其他创新。二是试点的组织者不同。"四一三"可行性研究的申请者和组织者只不过是一个小小的民间学术研究机构；而黔江试点的组织者是当地区政府，两者的影响和工作力度完全不同。三是认可成果的对象不同。"四一三"只是由科技部出面组织评审，得到认可的只是国家相关部门的专家，而"黔江经验"则是由国家业务主管部门出面调研验收，得到认可的是国家业务主管部门的官员。
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综上所述，"四一三"在上述地方碰到的困难和问题，并非是"四一三"自身不科学，只是许多条件还不成熟而已。理由如下：第一，国家现已接受了"四一三"原则(按人头付费已纳入了新医改方案)；第二，许多地方的实践证明"四一三"是有用、可行的。
继续完善操作细节
如果要在全国广泛应用"四一三"，需要完善的操作细节不少，而其中主要问题：一是如何解决中小医疗机构的生存和发展问题；二是如何才能让参保人看病更方便。具体办法是：
1.必须通过医疗卫生资源整合，建立更多有城乡基层医疗卫生服务网络的紧密型医院集团。
第一，在农村建立以县医院为龙头，以乡、村医疗卫生机构为基层服务网点，实行人财物统一管理的紧密型农村医院集团。为了降低卫生资源整合难度，可以开始通过县、乡逐级托管的方式过渡。需要强调的是，必须根据多元化办医原则，利用社会资金和力量，在当地至少建立一家有相当实力的农村民营医院集团，允许其将医疗网点延伸到乡村，让民营医院集团享受公立医院集团平等的政策待遇，与现有的农村公立医院集团开展竞争。并让农村居民有定期选择任何一家医院集团门诊、住院和预防定点的自由。
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第二，在城市建立若干家以综合性大医院为核心，以专科医院为成员，以众多社区卫生机构为社区服务网点，实行人财物统一管理的紧密型医院集团。与农村一样，为了降低难度，同样开始可通过托管方式过渡；同样鼓励社会投资，并用平等的政策待遇，在城市建立更多具有竞争实力，并让网点延伸到社区的民营医院集团，与公立医院集团展开平等竞争。同样允许城镇职工和居民有定期选择任何一家医院集团定点的自由。总之，应当允许医院集团的网络像银行、保险、电信业一样，向社区和乡村延伸。
第三，考虑到现已出台了公立基层医疗卫生机构医务人员的工资由政府投入的国家医改新政策，那么，在这些机构加入医院集团后，这种政策待遇依然不变，只是工资发放和绩效考核的方式改为政府只对医院集团发放和考核，再由医院集团向其所属的基层医疗卫生机构发放和考核。
第四，建立上述医院集团，可通过政府努力，也可利用"四一三"机制的作用来推动：先将按人头付费从部分人群的门诊中扩大到住院，再逐步扩大到更大的人群；并允许参保人有定期选择一家普通医院或一家医院集团定点的自由，同时允许医疗机构在竞争中优胜劣汰。在全民医保的情况下，医疗机构为了自身的生存和发展，必然都会想方设法将自己打造成医院集团。
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建立医院集团的作用：不仅能让更多的中小医疗机构与大医院一样得到生存与发展，而且能让参保人看病更加方便，还能让医院与社区之间自觉双向转诊，以逐步解决"大医院吃不了，而小医院吃不饱"的难题。
建立医院集团必须坚持两个原则：一是千万不能搞独家垄断，要有公平、公正、充分的竞争；二是政府可以推动，但不能包办，更多的要利用市场机制。
2.建立以按人头付费为核心，以按病种付费为补充的医保结算制度。
3.在一个城市和地区也可实行"一市两制"，允许不同人群采用不同付费方式。
大多数普通人群，尤其是低收入人群可采用按人头付费，而少数较富裕人群也可选择其他付费方式。两者可统一管理，但费用必须分开使用和核算。这样，可让一些经济条件好的人群花更多的钱去享受更多的选择自由，同时也让一些未成为医院集团成员的医疗机构有更多的生存和发展空间。
4.在全国建立更多集医疗、保健、生活为一体的老年护理机构。
为适应中国人口老龄化问题日趋突出新形势的需要，政府可提供更多的鼓励政策，让更多的中小医疗机构发展成为集医疗、保健、生活为一体的老年护理机构。这样，一方面能解决许多因种种原因老人无人护理的困难，另一方面也是为了能让更多未能为医院集团成员的医疗机构有更多的生存和发展空间。
(作者单位：友康四一三全民健康保障研究中心), http://www.100md.com