对安全性的担忧影响胰岛素广泛使用
□本报记者 朱国旺
第九届诺和诺德糖尿病论坛日前在上海召开，在此论坛上，国内外专家就糖尿病的治疗与管理展开了广泛交流，特别是胰岛素的合理使用，受到专家学者们的高度关注。针对目前胰岛素使用不足的现状，专家指出，不管是何种胰岛素，除了保证疗效之外，必须要考虑安全性，因为对安全性的担忧是影响医生和患者使用胰岛素的重要原因。
对低血糖的担忧造成胰岛素使用不足
我国糖尿病患者大部分是2型糖尿病，占93%~95%。2型糖尿病是一种不断进展的慢性疾病，随着时间的推移，患者本身胰岛素分泌功能会越来越差，临床上表现为血糖控制逐渐恶化，随之而来的是原有的口服降糖药治疗方案不能很好地控制血糖，这样的患者必须从外部补充胰岛素，才能使血糖控制达标，降低并发症的风险。
然而，我国很多需要使用胰岛素的糖尿病患者并没有积极使用，即使是使用了胰岛素的患者，也存在严重的使用不足。中华医学会糖尿病学分会主任委员、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授说，虽然胰岛素控制血糖的作用很强，但是在临床上常常会发现这样一个很奇特的现象：部分接受胰岛素类似物治疗的糖尿病患者的血糖控制反而比口服药物的血糖控制更差。为什么使用强大的降血糖药物胰岛素，血糖反而控制不好呢？这就是因为使用胰岛素类似物可能会导致低血糖。由于担心这种低血糖并发症的发生，很多医生不敢将胰岛素类似物的剂量使用到足量，所以患者的血糖仍然停留在较高的水平。如果长期下去，发生糖尿病并发症就不可避免。
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对低血糖的担心并非杞人忧天，如果胰岛素使用不当，就容易造成低血糖。而严重低血糖造成的濒死感会让患者长时间恐惧。“糖尿病里面有一个非常著名的言论：一次致死性的低血糖可以抵过10年的糖尿病治疗。”中华医学会内分泌学分会副主任委员、解放军总医院内分泌科母义明教授说，低血糖反应是糖尿病治疗中最大的隐患，尤其是夜间低血糖对患者的危害更大，可能就是一种致命风险。他说。没有经历过严重低血糖的人是很难体会到那种无助、濒死、让人十分恐惧的感觉的。有过这种感觉的人必定会记忆终身，从而对胰岛素的使用产生担忧。
使用胰岛素必须要保证降糖平稳和减少副作用
胰岛素从发现至今经历了漫长的过程，一是认识的过程，二是产品不断发展和创新的过程。开始发现的动物胰岛素因为结构和人胰岛素不同，免疫性特别强，给人使用后会出现失效或抗体增加。后来就有了人胰岛素，结构和人体产生的胰岛素完全一样，但是它也存在不足，皮下注射后容易形成结晶，导致吸收延缓。由于这种人胰岛素起效时间太慢，通过改变胰岛素的结构，后来就有了人胰岛素类似物。胰岛素类似物在注射给人体后不会形成结晶，很快就能被吸收，这就是速效胰岛素类似物(作用高峰在注射后1～3小时，作用持续时间为5～7小时)，后来又陆续出现了中效胰岛素(作用高峰在注射后6～10小时,作用持续时间为18～24小时)和长效胰岛素(作用高峰在注射后10～15小时,作用持续时间为28～36小时)。
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母义明说，目前在我国临床上应用的胰岛素类似物多种多样，每一种药物都有其各自优点，都发挥了重要的作用，不能说哪个好、哪个坏。但是在胰岛素的使用方面，医生必须要考虑两个问题：一是降糖平稳性如何；二是安全性如何，如发生低血糖、体重增加等副作用的可能性有多大。
纪立农说，外源注射的胰岛素类似物不能完全像体内自身产生的胰岛素一样，浓度应该随着血糖的变化发生非常精细的调节。传统的胰岛素治疗已经带来了很多的副作用，比如低血糖和体重增加，这成为胰岛素治疗的重大瓶颈。为了解决这个问题，很多新的胰岛素制剂作出了努力。
不久前，长效胰岛素类似物被纳入最新颁布的2009版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者使用。在欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上发表的研究结果显示，某种长效胰岛素类似物每天注射1次，可以使2型糖尿病患者的血糖24小时控制平稳，全天血糖波动明显小于其他中效、长效胰岛素，低血糖发生率明显降低，夜间低血糖风险也明显降低。
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另一项比较让人意外的惊喜是，欧洲糖尿病研究学会年会上发表的另一项研究成果——“预测研究”表明，体重指数(BMI)大于35千克/米2、未曾用过胰岛素的2型糖尿病患者接受这种胰岛素治疗52周以后，平均体重减轻了3.46千克。
“2型糖尿病患者中普遍存在肥胖或超重。但相对于低血糖而言，体重增加的问题在患者当中还没有引起足够的重视，可能还有很多患者会认为体重增加是病情好转的表现。”母义明说，“研究显示，体重每增加1千克，患者心血管疾病的发病风险就会增高3%~6%。因此，2型糖尿病患者在降糖的同时也要有效控制体重，做到‘斤斤计较’。”
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口服胰岛素将提高用药依从性
胰岛素使用依从性较差的另一个重要原因是与剂型有关，目前在临床上使用的各种胰岛素类似物均是注射给药，给患者造成很大不便，因此开发更合适的剂型是解决目前胰岛素使用率较低的一个突破口。在此论坛上，诺和诺德全球研发中心主任Petar Kartzhals博士说，胰岛素下一步的发展方向就是要把胰岛素作为口服药物使用，这是患者和医生都最需要的。
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但是，口服胰岛素在技术上难度非常大，主要是因为胰岛素是一种蛋白质，一经口服，在胃肠道很快会被消化。Petar Kartzhals博士解释说，目前口服胰岛素在研发阶段有两个方面最为困难，一方面是胰岛素只能分解成很小的片段才能通过肠壁进入血液；另一方面是如何保证胰岛素通过胃肠道后还能保持它的结构和功能不被改变。这两个方面是矛盾的——既要保证不被破坏，而同时只有通过改变成小分子结构才能进入血液循环。目前研究人员在这方面做了很多的工作，在胰岛素的结构上加一些修饰，以防止降解，并促进大分子蛋白能通过胃肠道直接进入血液循环。
Petar Kartzhals博士说，如果口服胰岛素得以问世，将是糖尿病治疗领域一个革命性的突破。他乐观地认为这并不是梦想，科研人员已经一步步地朝着这个目标迈进。, http://www.100md.com
第九届诺和诺德糖尿病论坛日前在上海召开，在此论坛上，国内外专家就糖尿病的治疗与管理展开了广泛交流，特别是胰岛素的合理使用，受到专家学者们的高度关注。针对目前胰岛素使用不足的现状，专家指出，不管是何种胰岛素，除了保证疗效之外，必须要考虑安全性，因为对安全性的担忧是影响医生和患者使用胰岛素的重要原因。
对低血糖的担忧造成胰岛素使用不足
我国糖尿病患者大部分是2型糖尿病，占93%~95%。2型糖尿病是一种不断进展的慢性疾病，随着时间的推移，患者本身胰岛素分泌功能会越来越差，临床上表现为血糖控制逐渐恶化，随之而来的是原有的口服降糖药治疗方案不能很好地控制血糖，这样的患者必须从外部补充胰岛素，才能使血糖控制达标，降低并发症的风险。
然而，我国很多需要使用胰岛素的糖尿病患者并没有积极使用，即使是使用了胰岛素的患者，也存在严重的使用不足。中华医学会糖尿病学分会主任委员、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授说，虽然胰岛素控制血糖的作用很强，但是在临床上常常会发现这样一个很奇特的现象：部分接受胰岛素类似物治疗的糖尿病患者的血糖控制反而比口服药物的血糖控制更差。为什么使用强大的降血糖药物胰岛素，血糖反而控制不好呢？这就是因为使用胰岛素类似物可能会导致低血糖。由于担心这种低血糖并发症的发生，很多医生不敢将胰岛素类似物的剂量使用到足量，所以患者的血糖仍然停留在较高的水平。如果长期下去，发生糖尿病并发症就不可避免。
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对低血糖的担心并非杞人忧天，如果胰岛素使用不当，就容易造成低血糖。而严重低血糖造成的濒死感会让患者长时间恐惧。“糖尿病里面有一个非常著名的言论：一次致死性的低血糖可以抵过10年的糖尿病治疗。”中华医学会内分泌学分会副主任委员、解放军总医院内分泌科母义明教授说，低血糖反应是糖尿病治疗中最大的隐患，尤其是夜间低血糖对患者的危害更大，可能就是一种致命风险。他说。没有经历过严重低血糖的人是很难体会到那种无助、濒死、让人十分恐惧的感觉的。有过这种感觉的人必定会记忆终身，从而对胰岛素的使用产生担忧。
使用胰岛素必须要保证降糖平稳和减少副作用
胰岛素从发现至今经历了漫长的过程，一是认识的过程，二是产品不断发展和创新的过程。开始发现的动物胰岛素因为结构和人胰岛素不同，免疫性特别强，给人使用后会出现失效或抗体增加。后来就有了人胰岛素，结构和人体产生的胰岛素完全一样，但是它也存在不足，皮下注射后容易形成结晶，导致吸收延缓。由于这种人胰岛素起效时间太慢，通过改变胰岛素的结构，后来就有了人胰岛素类似物。胰岛素类似物在注射给人体后不会形成结晶，很快就能被吸收，这就是速效胰岛素类似物(作用高峰在注射后1～3小时，作用持续时间为5～7小时)，后来又陆续出现了中效胰岛素(作用高峰在注射后6～10小时,作用持续时间为18～24小时)和长效胰岛素(作用高峰在注射后10～15小时,作用持续时间为28～36小时)。
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母义明说，目前在我国临床上应用的胰岛素类似物多种多样，每一种药物都有其各自优点，都发挥了重要的作用，不能说哪个好、哪个坏。但是在胰岛素的使用方面，医生必须要考虑两个问题：一是降糖平稳性如何；二是安全性如何，如发生低血糖、体重增加等副作用的可能性有多大。
纪立农说，外源注射的胰岛素类似物不能完全像体内自身产生的胰岛素一样，浓度应该随着血糖的变化发生非常精细的调节。传统的胰岛素治疗已经带来了很多的副作用，比如低血糖和体重增加，这成为胰岛素治疗的重大瓶颈。为了解决这个问题，很多新的胰岛素制剂作出了努力。
不久前，长效胰岛素类似物被纳入最新颁布的2009版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者使用。在欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上发表的研究结果显示，某种长效胰岛素类似物每天注射1次，可以使2型糖尿病患者的血糖24小时控制平稳，全天血糖波动明显小于其他中效、长效胰岛素，低血糖发生率明显降低，夜间低血糖风险也明显降低。
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另一项比较让人意外的惊喜是，欧洲糖尿病研究学会年会上发表的另一项研究成果——“预测研究”表明，体重指数(BMI)大于35千克/米2、未曾用过胰岛素的2型糖尿病患者接受这种胰岛素治疗52周以后，平均体重减轻了3.46千克。
“2型糖尿病患者中普遍存在肥胖或超重。但相对于低血糖而言，体重增加的问题在患者当中还没有引起足够的重视，可能还有很多患者会认为体重增加是病情好转的表现。”母义明说，“研究显示，体重每增加1千克，患者心血管疾病的发病风险就会增高3%~6%。因此，2型糖尿病患者在降糖的同时也要有效控制体重，做到‘斤斤计较’。”
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口服胰岛素将提高用药依从性
胰岛素使用依从性较差的另一个重要原因是与剂型有关，目前在临床上使用的各种胰岛素类似物均是注射给药，给患者造成很大不便，因此开发更合适的剂型是解决目前胰岛素使用率较低的一个突破口。在此论坛上，诺和诺德全球研发中心主任Petar Kartzhals博士说，胰岛素下一步的发展方向就是要把胰岛素作为口服药物使用，这是患者和医生都最需要的。
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但是，口服胰岛素在技术上难度非常大，主要是因为胰岛素是一种蛋白质，一经口服，在胃肠道很快会被消化。Petar Kartzhals博士解释说，目前口服胰岛素在研发阶段有两个方面最为困难，一方面是胰岛素只能分解成很小的片段才能通过肠壁进入血液；另一方面是如何保证胰岛素通过胃肠道后还能保持它的结构和功能不被改变。这两个方面是矛盾的——既要保证不被破坏，而同时只有通过改变成小分子结构才能进入血液循环。目前研究人员在这方面做了很多的工作，在胰岛素的结构上加一些修饰，以防止降解，并促进大分子蛋白能通过胃肠道直接进入血液循环。
Petar Kartzhals博士说，如果口服胰岛素得以问世，将是糖尿病治疗领域一个革命性的突破。他乐观地认为这并不是梦想，科研人员已经一步步地朝着这个目标迈进。, http://www.100md.com
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 内分泌科 > 糖尿病 > 研究进展