药“养”的医院
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2010年3月18日
南方报业新闻 时间: 2010年03月11日 来源: 南方周末
作者：苏岭 罗琼 何谦
□本报记者苏岭实习生罗琼何谦发自广州、北京
两份医院的账单
盈利与亏损,两家医院的账单一比,差异在药品收入的多寡
日前,南方周末记者获得一份广州某三甲医院2009的收支账单:
收入:财政补贴约5%；药品收入近45%；医疗服务收入50%。
支出:人员20%,药品支出3%,物资材料12%,维修折旧10%,科室业务办公11%,转移成本(手术室成本)32%。
该医院去年总收入近30亿,小有盈余,药品利润占总利润的50%左右。可见,药品撑起了该医院的半边天。
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西南某市三级乙等医院院长胡思明(化名)向南方周末记者透露的情况则完全不同。按照所属地卫生局的规定,当地医院药品收入不能超过总收入的35%,该医院2009年利润结构如下:财政收入10%左右,药品收入20%,医疗服务收入70%左右。去年总收入3亿,亏了8000多万。
与上述广州三甲医院对照,二者的差异在药品收入的多寡。2006年公立医院药品加成费由2004年的34.66%降为15%,令许多医院叫苦不迭。上述广州三甲医院内部人士透露,自那时开始很多医院严重亏损。他们医院因从彼时开始抓经济效益管理,努力控制不必要的开支和费用,才没亏损。“(广东省所有医院)报上来的收入基本上都是小于支出的。”广东省卫生厅副厅长廖新波的话侧面印证了这一事实。他指出15%只是平均,实际医院的某些药不止这个数。3月6日,卫生部副部长黄洁夫在全国政协小组讨论时透露,目前公立医院的收入中,药品加成是大头,约为总收入的40%到50%,政府补贴在10%左右,医疗服务收入30%至40%。显然,药品是绝大多数全国公立医院的主要利润来源。
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“治病的不如算命的”
医疗服务收费贡献了这个医院利润的45%,但要靠医院3000来名医护人员来实现,还要动用全部的医用设施和设备
上述广州三甲医院的医疗服务收费含临床诊疗22%、手术费39%、麻醉费5%、技诊收入(化验、检查、B超、CT等)33%,但贡献的利润不足一半。
这仅为45%的利润要靠医院3000来名医护人员来实现,还要动用全部的医用设施和设备。
据北京协和医院变态(过敏科)主任尹佳介绍,目前医疗服务收费挂号费为5-14元；住院费:28元/床/天；手术费:阑尾切除术304元,肺癌全肺切除术983元、心脏搭桥术2200元。在病人全部的医疗成本中,真正体现医生价值的医疗服务费比例低于10%,90%由药费、检查费和医疗器械使用费构成。“肝移植手术是外科的最大手术,收费才2000块,需要10来个人,而且使用的器械、设施都未折算在内,还不如卖一只药(器官移植用药)。”广州中山大学附属第一医院副院长何晓顺说。
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同样做肝移植的香港医生,仅做一例肝切除,收费就是5万—10万,年薪达到五六百万。
身为院长的胡思明,从业34年,月收入总计2755元。他是正高级职称,相当于州委书记的级别,如果是公务员,月薪4000多,还有其他补助。他说,“能跟公务员一样,就满足了。”济南军区医院低年资的骨科医生刘毅调侃自己连算命的都不如。城门的算命先生10块钱一算,3至5分钟。他在医院里,看一个病人得2元钱的挂号费。“学了7年,要用这些年所学的东西,认真分析,不但要诊断,还得提出治疗意见。而且还要担风险,治不好人家要回来找。算命的给人家算错了,人家不会来找。”据北京市卫生局2月公布的北京市八家公立大医院的成本核算结果,在两千多个医疗项目中,盈利项目占43%,亏损项目占57%。化验费和检查费盈利。护理费、治疗费、门诊挂号费、诊疗费、住院治疗费全部亏损。其中住院诊疗费的收费标准与成本投入严重背离。住院诊疗费成本主要包括人力费用、材料费用和折旧费用。据统计,平均每个住院患者每天的诊疗成本费为107.2元,而实际收费标准却是7元。
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西南某医院院长胡思明坦率表示,只有提高辅助检查费用、诊治费用、查房费等,才能弥补医院的亏损。在收费只能按照物价局规定的情况下,他们不得已使用重复检查等手段,比如一个人刚照过了CT,两三天后又让他照一次。他说,“有些服务按道德是不行的,但说实话医院和医生都要生存。”
http://www2.nanfangdaily.com.cn/epaper/nfzm/content/20100311/ArticelA05003FM.htm
■编者按
新推出的公立医院试点改革方案引起两会热议。该方案拟取消医院的15%药品加成,窟窿改由财政补贴和提高医疗服务收费来补。
可是,这个窟窿究竟有多大,如何填得满,却一直处于争议之中。
本报记者调查发现,除了医院相关人员所能获得的个人灰色收益外,药品的15%加成暗藏玄机———药品的实际采购价跟医保目录的招标价并非一个价格,其间还蕴藏着另一块监管之外的利润空间。
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在医院的三大块收入来源中,财政投入普遍只占5%-10%,医疗服务收费与药品贡献的利润依据各医院情况不同而占据不同比例,但几乎毫无例外的是,药品依然是医院最为重要的利润来源。
现有的医疗服务所能产生的利润并不高,而且还是建立在严重压低医生正常劳动收入的基础之上。
随着医生的价格将渐渐回归到能体现其市场价值,随着药品加成取消之后的窟窿亟待弥补,医疗服务收费的提高自在逻辑之中。
剩下的问题是,对老百姓来说,尽管药便宜了,但医疗服务却贵了,那么最后看病到底是贵了还是便宜了?
从2元到12元,其中医院获得的不仅是15%的药品加成,还有实际采购价与招标价之间的利润差价；医药公司付出的不仅是药品的生产和物流成本,还有打点招标办、医院高层与医生的成本
□本报记者苏岭实习生罗琼何谦发自广州
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一盒最为普通的药,经历了怎样的价格之旅?
以一种应用最广泛的抗生素为例,西南某医药公司总经理杨建国(化名)向记者讲述了其中的价格玄机。
这盒(0.1g×12片)的左氧氟沙星片,出厂价2元,医药公司的批发价2.5元,药店零售价八九元,医院售价12元左右。
盐酸左氧氟沙星片是怎样由2元变成12元的呢?
从2元到10元,省医保目录玄机
每个省的医保目录中,可有15%的品种自行调整。那些没能挤进国家医保目录的药厂重新获得了机会,大量的钱撒在这个环节
2004年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称医保目录)制定,允许每个省可有15%的品种自行调整增设,各省可能又会给下辖的各地市相同的比例制定自己地方目录的权力。
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通用名不在国家医保目录上的药厂重新获得了翻盘的机会。
各省卫生厅招标办负责所在省的医保目录招标,招标办主任成为了药厂们最重要的公关目标。“各地医保名单有两个,一个是只有药品的通用名的,另一个则是商品名加厂商名的最终目录。”某知名制药企业的医药代表马先生说。他所在的药厂曾为了一款药进医保目录,给了某省招标办主任5万元。
挤进了第一个目录并不意味着中标,因为生产同一种药品的厂家有许许多多。药厂接着要努力争取挤进第二个目录,努力将自己敲定为这种药的生产厂家。
为了中标,药厂八仙过海,甚至会出现将价格调低到低于出厂价的极端情况。这也使得各地的招标价并不一致。
以盐酸左氧氟沙星片为例,广西2010年1月21日发布的中标价为11元,悦康药业集团有限公司中标；山东泰安2009年2月26日发布的这一价格为9.75元,广东罗浮山制药有限公司中标。陕西2009年5月15日发布的为5.5元,广州白云山制药厂中标。
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从2007年起实行“阳光采购”式招标的广东,情况更为特别。这种每年一次的采购中,在确定医保目录后,生产目录药品的药厂皆可报名,互相PK,药价的竞争因而更为激烈。
以盐酸左氧氟沙星为例,2009年广东省最终中标了不同
规格和剂型的55家。其中0.1g×
12片的有16家,价格从2.88元(涿州东乐制药有限公司)到14.2元(山东健康药业有限公司居中)。而价格最高的则为一种名叫可乐必妥,由研发出盐酸左氧氟沙星的日本第一制药株式会社在中国的合资公司———第一三共制药(北京)有限公司生产,0.1g×10片,43.3元。
没有人能确切知道到底有多少钱被撒在了这个环节,能看到的只是经此操作之后,生产成本价为2元左右的盐酸左氧氟沙星片(0.1g×12片),招标价已经普遍达到10元左右,即使是在号称因“阳光采购”而使得药价降低的广东,招标价也大多在4-7元之间。
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中标还只是药品秘密的第一步,杨建国说,“没有中标,医院谈都不跟你谈,首先得进门槛。”
不只是15%,医院的药品采购秘密
除了个人收益之外,有些“有公心”的院长还会要求药厂低于招标价供药,通常是“70扣”,也就是“医院的销售价=招标价+15%=供货价+30%”———这就相当于医院又多了15%的利润
挤进医保目录之后,医院便转而成为最重要的公关目标。
按照规定,医院出售的医保目录药品,价格应为招标价加上15%———2006年,国家发改委等八部委联合下发《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》,药品加成由2004年的34.66%降为15%。
这名义上的15%实际上却包含了许多奥秘,既有医院相关人员的个人利益,也有医院的集体利益。
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虽然规定说医院必须采购医保目录中标药品,但实际上医院拥有自行采购权,药厂中标并不意味着一劳永逸。
杨建国就曾当过一回“打榜烈士”。他们好不容易让一种重症胰腺炎用药进入上海的医保目录,结果上海的医院愣是不用。照理可以向上海市卫生局投诉,但他们没敢吭声,因为他们也曾经抢走过别的中标药厂的生意。
通常来说,医院不能直接从药厂进药,得通过医药公司。中小药厂往往把药卖给医药公司了事,后面的工作由医药公司去做。而大药厂有自己的医药公司,则派自己的医药代表去打通关节。或者,有人在医院有“路子”,中标的药厂就按出厂价把药“倒”给那个人,由其以其他价格销售给医院。
这里面的潜规则是,要让医院采购,首先要给院长“进门费”。杨建国的一个朋友把抗生素送进一家三级乙等医院,一个品种给院长2万块,10个品种就是20万。在医院用药中,抗生素居于第一位,“没有硬的关系根本插不进去”。某家医院院长的小舅子,无业,却开着宝马,因为包揽下了抗生素的生意。除此之外,还要和院长“维持感情”:逢年过节送红包,经常请吃饭,随时处理院长电话交待的事。
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然后,再“公关”药剂科主任和科室主任。由科室主任向药剂科提用药计划,药剂科主任再转给院长后,药品就可进医院了。
杨建国称,现在一个药品在三甲医院的“开发费用”,大概8000元左右,二级甲等3000至5000元不等,县人民医院基本3000元。两个品种可能花费更多。“给药剂科科长随便送两瓶茅台就一两千元,院长红包通常要5000元。”除了个人收益之外,有些“有公心”的院长还会要求药厂低于招标价供药,通常是“70扣”,也就是“医院的销售价=招标价+15%=供货价+30%”———这就相当于医院又多了15%的利润。
激励医院开药
他举出了一个“客户”的例子:一个二甲医院的医生,80%都开马先生的药,每个月能拿到1.5万-2万
经由这种种努力,药品终于进了医院。但进了医院之后,还得再“激励”医院多开这种药。
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通常的做法是,医药代表或医药公司的人会在药剂科找个人,让他每个月统计医生的开药量,据此给医生回扣。
杨建国提供的数字是,用量比较大的抗生素大致在30%-40%,专科用药在20%-25%,中成药大概25%。“通常是零售价的30%-40%,如果低于这个价,医生便不愿意开你这个药。但是有很多药品都超过这个比例,最多的能达80%、90%,这种是小医院的医生最爱开的。”马先生给出的数字更高。
他举出了一个“客户”的例子:一个二甲医院的医生,80%都开马先生的药,每个月能拿到1.5万-2万。
本报记者亲身体验了医院在激励制度下的开药“热情”:在广州某三甲医院,记者要求医生开一盒盐酸左氧氟沙星片,医生推荐的正是最贵的那种———可乐必妥,四十多元。当记者以觉得贵为理由拒绝时,医生说:“有1块多的,你敢用吗?”“我现在只做批发了,盐酸左氧氟沙星片,批发2.5元。”自称因“良心未泯”的杨建国告诉记者,一些医院也在他这进货,因进货量不同价格会稍有调整,“但他们怎么做账,我就不清楚了”。
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基本药物制度打破基层医院“以药养医”机制
2010年03月18日 07:42:11 来源： 新华日报
2009年下半年，江苏省首批37个县（市、区）率先实施基本药物制度，药品实行零差率销售。近日，记者在试点地区走访时了解到，基本药物制度的实施，不仅给百姓带来看病的实惠，更成为一举击破基层医院“以药养医”机制的利剑。
患者看病便宜多了
“现在看病便宜多了！”这是赣榆县海头中心卫生院就诊群众对记者说得最多的一句话。海前村44岁的王萍手拿药费单告诉记者：“我患有胆囊炎，前几天在医院输液每天花78.6元，用同样的药现在只需要47.8元，真省钱！”
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“实施基本药物制度后，药费总体降价幅度达到30%左右。”海头中心卫生院院长徐宏团介绍道。记者在医院的公示栏看到，常用消炎药甲硝唑注射液原来购买要4元，现在仅需1.65元；治疗鼻炎药物霍胆丸原来价格7.2元，现在3.5元，降幅都在50%以上。
记者从省卫生厅了解到，自去年下半年以来，我省首批37个县（市、区）有3788个基层医院配备使用了基本药物，执行药品零差率销售，也就是说，社区医院的药，进价是多少就卖多少，一分钱都赚不到了。截至3月10日，我省基本药物制度实施地区的门诊均次费用同比降低26%，金湖县等7个县（市、区）门诊均次费用平均下降30%以上。制度实施地区基本药物销售总金额9878万元，减轻群众药品费用负担5139万元。
门诊量增长9%
淮安市金湖县金南镇南望村60岁的王金兰，患高血压、脑梗塞10多年，做不了农活，还一年到头要吃药，家庭经济拮据，从来不敢到医院治疗。实施基本药物制度后，她得知医院不但药价降低了，而且新农合还能报销一部分。春节一过，她就住进当地卫生院接受正规治疗。她逢人便说，医改让我这个“老病号”有救了。
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正在葛村卫生室挂水的小葛是铜山县汉王镇葛村村民，他说：“前一阵，我腿摔伤后引起了感染，一开始在县医院治疗，每天挂水要100多元。后来听说村卫生室实行新政策，我就转到这里，同样的药水只要30多元，方便又实惠！”
有些社区卫生服务中心过去经营困难，门可罗雀，药品实行零差率销售后，吸引了当地大量的慢性病、常见病和多发病患者，甚至周边未实施基本药物制度的乡镇的患者也赶来就医。据统计，全省制度实施地区基层医疗卫生机构完成门急诊人次同比增长9%，其中无锡、徐州、苏州等市急诊量增加20%左右。
“大处方”不见了
苏州留园街道社区卫生服务中心负责人王庆庆说，中心药品今后都实行零差价销售，中心收入和药品将完全“脱钩”，切断了药厂、药商与医院、医生之间的利益链，从某种程度上说，医生开处方不再受其他因素影响，大处方、拿回扣的现象也不见了，看病将越来越“单纯”。
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省卫生厅有关负责人介绍，基本药物制度的实施，从根本上解决“以药养医”痼疾，使基层医疗机构真正回归公益性。没有了利益驱使，医务人员对药物使用的动机就会回归科学、理性和规范，也就是说，“病人该吃什么药，医生就开什么药”。
记者了解到，省卫生厅正在制定基本医疗服务规范，重点考核基层医院的工作效率和任务完成质量。也就是说，医务人员的收入将直接与医疗服务数量和水平以及群众满意度挂钩，医务人员在诊疗过程中更多地考虑规范诊疗，掌握指征，合理用药。基层医疗卫生机构也将更多地为群众提供慢性病随访、健康教育等公共卫生服务项目，基层医疗卫生机构的公益性将更加凸显。
配套措施尚需完善
记者在采访中了解到，我省基本药物制度在实施过程中，也有一些难点和问题亟待解决。
省卫生厅相关负责人介绍说，还有个别地区没有明确财政补偿办法，部分地区没有核定医务人员的工资水平，或在核定社区卫生服务中心人员编制过程中，未按国家和省定标准核定康复床位的人员编制。财政补偿不到位，会影响医务人员落实基本药物制度的积极性。
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从制度实施地区的情况来看，部分患者在用药习惯上存在一些误区。有些患者觉得基本药物太便宜了，担心它的疗效；有些慢性病人，发现基本药物目录中所提供的药品不是原来所常用的，有些不适应和不习惯。因此向群众普及用药知识，引导群众合理用药，成为全面推行基本药物制度的必修课。 （郑 焱 仲崇山）
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没了“以药养医”，医院怎么活
2009年03月04日 08:55:53 来源：国际金融报
种种迹象表明，有关部门对于“取消药品加成”的决心已势不可挡，地方的探索也悄然开始。但公立医院每年2000多亿元的收入缺口，单靠不超过500亿元的财政投入显然无法补足。
随着新医改方案逐渐向试点迈进，卫生部于今年年初强烈要求在公立医院改革试点中取消药品加成。取消药品加成，由此被明确为公立医院改革的一个重要环节。
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然而取消药品加成之后，“以药养医”局面能否真正破解？“谁来养医”？这些话题激起了业界的不同声音。
“医药合谋” 药价虚高
种种迹象表明，有关部门对于“取消药品加成”的决心已势不可挡，地方的探索也悄然开始。继广东韶关、南京等地今年1月开始尝试实行药品零差率销售、开展公立医院改革试点之后，江西等地亦于春节后出台了取消15%药价加成的试点方案细则。
所谓药品加成政策，即目前每种药进入医院后，医院可以根据自身级别的不同加价10%－15%再卖给患者。对于该政策，安徽省桐城市人民医院院长汪革新表示，由于实行药品加成政策，拥有处方权的医生偏向于选择高价药，廉价经典药越来越没市场。“医药合谋”是药价虚高的重要原因。
但是，取消药品加成的政策，从试点情况来看，却似乎面临着医院方面的较大阻力。对这一举措，受访的几家公立医院负责人都认为“操作起来有点难”。根据某医院内部人士披露称，与药品相关的收入“占到了多数公立医院总收入的45%，甚至是50％”，尤其是药品价格加成一项，“更是医院的利润支柱”。因此，新方案指出的医疗机构要实行“医药分家”，将对现行医疗体制造成巨大冲击。
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记者了解到，不看好或不愿参与改革试点的医院，药品收入多占总收入一半以上。医院方面普遍担心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高医疗服务价格，医院连生存都成问题。
政府财政难补“窟窿”
药品加成现象的背后，是我国医疗卫生体系多年弊端：在医疗服务和诊断费用很低、政府投入不足的情况下，只能靠药品销售差价来维持医院的运转。
“现在医院不像事业单位也不像企业。说是事业单位，可要自己养活自己。医院院长只能把时间和精力用在经营，而不是承担社会责任上。医院也往往是夹在政府与患者间，里外不是人。”一家医院院长向记者抱怨医院目前处境的尴尬。
上海流通经济研究所所长汪亮也对记者表示，“过去的医疗卫生体制改革是‘给政策不给钱’，允许医院将药品加价15%卖给患者，结果把公共医疗机构‘赶进’了市场，把其营利驱动逼了出来，最终导致药品价格虚高。”
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对此，在2009年初举行的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，医院因此减少的收入，政府将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入等3条路径来弥补。
然而，这3种办法并未让那些医院院长眉头舒展。
虽然国务院已明确未来3年将在新医改中投入8500亿元，但业内人士普遍认为，这部分钱可能更多地用于提高医保水平与基层医疗机构的基础设施建设，公立医院在8500亿元大蛋糕中可能占不到多少份额。对公立医院的财政投入估计不会超过500亿元。
《中国卫生统计年鉴》数据显示，药品收入是公立医院最主要的收入来源之一。2007年全国公立医院总收入中，药品收入一项就约为2000多亿元。一旦取消药品加成，剥离医院药品收入，那么，公立医院每年2000多亿元的收入缺口，单靠这笔不超过500亿元的财政投入显然无法补足。
改革步履艰难
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在政府加大投入之外，增加公立医院药事服务费的办法也不被院方看好。一位不愿透露姓名的上海三级医院负责人给记者算了笔账：他所在的医院年门诊量约为50万，假设给每位患者开两张处方，药事费为20元，那么，在这方面全年收入是2000万元。但目前该院2008年药品收入达4亿元，利润是6000万元左右。“光靠药事服务费等无法弥补取消医院药价加成带来的损失”。
该负责人还告诉记者，药事服务费的设立，也可能出现医生将本可以写在一张处方上的药品分别开在几张处方上，这将直接给患者就医增加麻烦。
就在医院发愁未来经营时，政府部门似乎也陷入了“何时取消加成”以及“怎么取消”的谜局中。卫生部副部长马晓伟在近日召开的2009年全国医疗服务监督工作会议上表示：药品加成究竟什么时候取消以及取消到什么程度现在仍需要讨论。可见，这场既让人期待、又使人担忧的公立医院改革，实际进程恐怕将远比想象中缓慢。（特派记者 陈丽娟）
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作者：苏岭 罗琼 何谦
□本报记者苏岭实习生罗琼何谦发自广州、北京
两份医院的账单
盈利与亏损,两家医院的账单一比,差异在药品收入的多寡
日前,南方周末记者获得一份广州某三甲医院2009的收支账单:
收入:财政补贴约5%；药品收入近45%；医疗服务收入50%。
支出:人员20%,药品支出3%,物资材料12%,维修折旧10%,科室业务办公11%,转移成本(手术室成本)32%。
该医院去年总收入近30亿,小有盈余,药品利润占总利润的50%左右。可见,药品撑起了该医院的半边天。
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西南某市三级乙等医院院长胡思明(化名)向南方周末记者透露的情况则完全不同。按照所属地卫生局的规定,当地医院药品收入不能超过总收入的35%,该医院2009年利润结构如下:财政收入10%左右,药品收入20%,医疗服务收入70%左右。去年总收入3亿,亏了8000多万。
与上述广州三甲医院对照,二者的差异在药品收入的多寡。2006年公立医院药品加成费由2004年的34.66%降为15%,令许多医院叫苦不迭。上述广州三甲医院内部人士透露,自那时开始很多医院严重亏损。他们医院因从彼时开始抓经济效益管理,努力控制不必要的开支和费用,才没亏损。“(广东省所有医院)报上来的收入基本上都是小于支出的。”广东省卫生厅副厅长廖新波的话侧面印证了这一事实。他指出15%只是平均,实际医院的某些药不止这个数。3月6日,卫生部副部长黄洁夫在全国政协小组讨论时透露,目前公立医院的收入中,药品加成是大头,约为总收入的40%到50%,政府补贴在10%左右,医疗服务收入30%至40%。显然,药品是绝大多数全国公立医院的主要利润来源。
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“治病的不如算命的”
医疗服务收费贡献了这个医院利润的45%,但要靠医院3000来名医护人员来实现,还要动用全部的医用设施和设备
上述广州三甲医院的医疗服务收费含临床诊疗22%、手术费39%、麻醉费5%、技诊收入(化验、检查、B超、CT等)33%,但贡献的利润不足一半。
这仅为45%的利润要靠医院3000来名医护人员来实现,还要动用全部的医用设施和设备。
据北京协和医院变态(过敏科)主任尹佳介绍,目前医疗服务收费挂号费为5-14元；住院费:28元/床/天；手术费:阑尾切除术304元,肺癌全肺切除术983元、心脏搭桥术2200元。在病人全部的医疗成本中,真正体现医生价值的医疗服务费比例低于10%,90%由药费、检查费和医疗器械使用费构成。“肝移植手术是外科的最大手术,收费才2000块,需要10来个人,而且使用的器械、设施都未折算在内,还不如卖一只药(器官移植用药)。”广州中山大学附属第一医院副院长何晓顺说。
, http://www.100md.com
同样做肝移植的香港医生,仅做一例肝切除,收费就是5万—10万,年薪达到五六百万。
身为院长的胡思明,从业34年,月收入总计2755元。他是正高级职称,相当于州委书记的级别,如果是公务员,月薪4000多,还有其他补助。他说,“能跟公务员一样,就满足了。”济南军区医院低年资的骨科医生刘毅调侃自己连算命的都不如。城门的算命先生10块钱一算,3至5分钟。他在医院里,看一个病人得2元钱的挂号费。“学了7年,要用这些年所学的东西,认真分析,不但要诊断,还得提出治疗意见。而且还要担风险,治不好人家要回来找。算命的给人家算错了,人家不会来找。”据北京市卫生局2月公布的北京市八家公立大医院的成本核算结果,在两千多个医疗项目中,盈利项目占43%,亏损项目占57%。化验费和检查费盈利。护理费、治疗费、门诊挂号费、诊疗费、住院治疗费全部亏损。其中住院诊疗费的收费标准与成本投入严重背离。住院诊疗费成本主要包括人力费用、材料费用和折旧费用。据统计,平均每个住院患者每天的诊疗成本费为107.2元,而实际收费标准却是7元。
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西南某医院院长胡思明坦率表示,只有提高辅助检查费用、诊治费用、查房费等,才能弥补医院的亏损。在收费只能按照物价局规定的情况下,他们不得已使用重复检查等手段,比如一个人刚照过了CT,两三天后又让他照一次。他说,“有些服务按道德是不行的,但说实话医院和医生都要生存。”
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■编者按
新推出的公立医院试点改革方案引起两会热议。该方案拟取消医院的15%药品加成,窟窿改由财政补贴和提高医疗服务收费来补。
可是,这个窟窿究竟有多大,如何填得满,却一直处于争议之中。
本报记者调查发现,除了医院相关人员所能获得的个人灰色收益外,药品的15%加成暗藏玄机———药品的实际采购价跟医保目录的招标价并非一个价格,其间还蕴藏着另一块监管之外的利润空间。
, 百拇医药
在医院的三大块收入来源中,财政投入普遍只占5%-10%,医疗服务收费与药品贡献的利润依据各医院情况不同而占据不同比例,但几乎毫无例外的是,药品依然是医院最为重要的利润来源。
现有的医疗服务所能产生的利润并不高,而且还是建立在严重压低医生正常劳动收入的基础之上。
随着医生的价格将渐渐回归到能体现其市场价值,随着药品加成取消之后的窟窿亟待弥补,医疗服务收费的提高自在逻辑之中。
剩下的问题是,对老百姓来说,尽管药便宜了,但医疗服务却贵了,那么最后看病到底是贵了还是便宜了?
从2元到12元,其中医院获得的不仅是15%的药品加成,还有实际采购价与招标价之间的利润差价；医药公司付出的不仅是药品的生产和物流成本,还有打点招标办、医院高层与医生的成本
□本报记者苏岭实习生罗琼何谦发自广州
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一盒最为普通的药,经历了怎样的价格之旅?
以一种应用最广泛的抗生素为例,西南某医药公司总经理杨建国(化名)向记者讲述了其中的价格玄机。
这盒(0.1g×12片)的左氧氟沙星片,出厂价2元,医药公司的批发价2.5元,药店零售价八九元,医院售价12元左右。
盐酸左氧氟沙星片是怎样由2元变成12元的呢?
从2元到10元,省医保目录玄机
每个省的医保目录中,可有15%的品种自行调整。那些没能挤进国家医保目录的药厂重新获得了机会,大量的钱撒在这个环节
2004年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称医保目录)制定,允许每个省可有15%的品种自行调整增设,各省可能又会给下辖的各地市相同的比例制定自己地方目录的权力。
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通用名不在国家医保目录上的药厂重新获得了翻盘的机会。
各省卫生厅招标办负责所在省的医保目录招标,招标办主任成为了药厂们最重要的公关目标。“各地医保名单有两个,一个是只有药品的通用名的,另一个则是商品名加厂商名的最终目录。”某知名制药企业的医药代表马先生说。他所在的药厂曾为了一款药进医保目录,给了某省招标办主任5万元。
挤进了第一个目录并不意味着中标,因为生产同一种药品的厂家有许许多多。药厂接着要努力争取挤进第二个目录,努力将自己敲定为这种药的生产厂家。
为了中标,药厂八仙过海,甚至会出现将价格调低到低于出厂价的极端情况。这也使得各地的招标价并不一致。
以盐酸左氧氟沙星片为例,广西2010年1月21日发布的中标价为11元,悦康药业集团有限公司中标；山东泰安2009年2月26日发布的这一价格为9.75元,广东罗浮山制药有限公司中标。陕西2009年5月15日发布的为5.5元,广州白云山制药厂中标。
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从2007年起实行“阳光采购”式招标的广东,情况更为特别。这种每年一次的采购中,在确定医保目录后,生产目录药品的药厂皆可报名,互相PK,药价的竞争因而更为激烈。
以盐酸左氧氟沙星为例,2009年广东省最终中标了不同
规格和剂型的55家。其中0.1g×
12片的有16家,价格从2.88元(涿州东乐制药有限公司)到14.2元(山东健康药业有限公司居中)。而价格最高的则为一种名叫可乐必妥,由研发出盐酸左氧氟沙星的日本第一制药株式会社在中国的合资公司———第一三共制药(北京)有限公司生产,0.1g×10片,43.3元。
没有人能确切知道到底有多少钱被撒在了这个环节,能看到的只是经此操作之后,生产成本价为2元左右的盐酸左氧氟沙星片(0.1g×12片),招标价已经普遍达到10元左右,即使是在号称因“阳光采购”而使得药价降低的广东,招标价也大多在4-7元之间。
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中标还只是药品秘密的第一步,杨建国说,“没有中标,医院谈都不跟你谈,首先得进门槛。”
不只是15%,医院的药品采购秘密
除了个人收益之外,有些“有公心”的院长还会要求药厂低于招标价供药,通常是“70扣”,也就是“医院的销售价=招标价+15%=供货价+30%”———这就相当于医院又多了15%的利润
挤进医保目录之后,医院便转而成为最重要的公关目标。
按照规定,医院出售的医保目录药品,价格应为招标价加上15%———2006年,国家发改委等八部委联合下发《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》,药品加成由2004年的34.66%降为15%。
这名义上的15%实际上却包含了许多奥秘,既有医院相关人员的个人利益,也有医院的集体利益。
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虽然规定说医院必须采购医保目录中标药品,但实际上医院拥有自行采购权,药厂中标并不意味着一劳永逸。
杨建国就曾当过一回“打榜烈士”。他们好不容易让一种重症胰腺炎用药进入上海的医保目录,结果上海的医院愣是不用。照理可以向上海市卫生局投诉,但他们没敢吭声,因为他们也曾经抢走过别的中标药厂的生意。
通常来说,医院不能直接从药厂进药,得通过医药公司。中小药厂往往把药卖给医药公司了事,后面的工作由医药公司去做。而大药厂有自己的医药公司,则派自己的医药代表去打通关节。或者,有人在医院有“路子”,中标的药厂就按出厂价把药“倒”给那个人,由其以其他价格销售给医院。
这里面的潜规则是,要让医院采购,首先要给院长“进门费”。杨建国的一个朋友把抗生素送进一家三级乙等医院,一个品种给院长2万块,10个品种就是20万。在医院用药中,抗生素居于第一位,“没有硬的关系根本插不进去”。某家医院院长的小舅子,无业,却开着宝马,因为包揽下了抗生素的生意。除此之外,还要和院长“维持感情”:逢年过节送红包,经常请吃饭,随时处理院长电话交待的事。
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然后,再“公关”药剂科主任和科室主任。由科室主任向药剂科提用药计划,药剂科主任再转给院长后,药品就可进医院了。
杨建国称,现在一个药品在三甲医院的“开发费用”,大概8000元左右,二级甲等3000至5000元不等,县人民医院基本3000元。两个品种可能花费更多。“给药剂科科长随便送两瓶茅台就一两千元,院长红包通常要5000元。”除了个人收益之外,有些“有公心”的院长还会要求药厂低于招标价供药,通常是“70扣”,也就是“医院的销售价=招标价+15%=供货价+30%”———这就相当于医院又多了15%的利润。
激励医院开药
他举出了一个“客户”的例子:一个二甲医院的医生,80%都开马先生的药,每个月能拿到1.5万-2万
经由这种种努力,药品终于进了医院。但进了医院之后,还得再“激励”医院多开这种药。
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通常的做法是,医药代表或医药公司的人会在药剂科找个人,让他每个月统计医生的开药量,据此给医生回扣。
杨建国提供的数字是,用量比较大的抗生素大致在30%-40%,专科用药在20%-25%,中成药大概25%。“通常是零售价的30%-40%,如果低于这个价,医生便不愿意开你这个药。但是有很多药品都超过这个比例,最多的能达80%、90%,这种是小医院的医生最爱开的。”马先生给出的数字更高。
他举出了一个“客户”的例子:一个二甲医院的医生,80%都开马先生的药,每个月能拿到1.5万-2万。
本报记者亲身体验了医院在激励制度下的开药“热情”:在广州某三甲医院,记者要求医生开一盒盐酸左氧氟沙星片,医生推荐的正是最贵的那种———可乐必妥,四十多元。当记者以觉得贵为理由拒绝时,医生说:“有1块多的,你敢用吗?”“我现在只做批发了,盐酸左氧氟沙星片,批发2.5元。”自称因“良心未泯”的杨建国告诉记者,一些医院也在他这进货,因进货量不同价格会稍有调整,“但他们怎么做账,我就不清楚了”。
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http://www2.nanfangdaily.com.cn/epaper/nfzm/content/20100311/ArticelA06003FM.htm
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基本药物制度打破基层医院“以药养医”机制
2010年03月18日 07:42:11 来源： 新华日报
2009年下半年，江苏省首批37个县（市、区）率先实施基本药物制度，药品实行零差率销售。近日，记者在试点地区走访时了解到，基本药物制度的实施，不仅给百姓带来看病的实惠，更成为一举击破基层医院“以药养医”机制的利剑。
患者看病便宜多了
“现在看病便宜多了！”这是赣榆县海头中心卫生院就诊群众对记者说得最多的一句话。海前村44岁的王萍手拿药费单告诉记者：“我患有胆囊炎，前几天在医院输液每天花78.6元，用同样的药现在只需要47.8元，真省钱！”
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“实施基本药物制度后，药费总体降价幅度达到30%左右。”海头中心卫生院院长徐宏团介绍道。记者在医院的公示栏看到，常用消炎药甲硝唑注射液原来购买要4元，现在仅需1.65元；治疗鼻炎药物霍胆丸原来价格7.2元，现在3.5元，降幅都在50%以上。
记者从省卫生厅了解到，自去年下半年以来，我省首批37个县（市、区）有3788个基层医院配备使用了基本药物，执行药品零差率销售，也就是说，社区医院的药，进价是多少就卖多少，一分钱都赚不到了。截至3月10日，我省基本药物制度实施地区的门诊均次费用同比降低26%，金湖县等7个县（市、区）门诊均次费用平均下降30%以上。制度实施地区基本药物销售总金额9878万元，减轻群众药品费用负担5139万元。
门诊量增长9%
淮安市金湖县金南镇南望村60岁的王金兰，患高血压、脑梗塞10多年，做不了农活，还一年到头要吃药，家庭经济拮据，从来不敢到医院治疗。实施基本药物制度后，她得知医院不但药价降低了，而且新农合还能报销一部分。春节一过，她就住进当地卫生院接受正规治疗。她逢人便说，医改让我这个“老病号”有救了。
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正在葛村卫生室挂水的小葛是铜山县汉王镇葛村村民，他说：“前一阵，我腿摔伤后引起了感染，一开始在县医院治疗，每天挂水要100多元。后来听说村卫生室实行新政策，我就转到这里，同样的药水只要30多元，方便又实惠！”
有些社区卫生服务中心过去经营困难，门可罗雀，药品实行零差率销售后，吸引了当地大量的慢性病、常见病和多发病患者，甚至周边未实施基本药物制度的乡镇的患者也赶来就医。据统计，全省制度实施地区基层医疗卫生机构完成门急诊人次同比增长9%，其中无锡、徐州、苏州等市急诊量增加20%左右。
“大处方”不见了
苏州留园街道社区卫生服务中心负责人王庆庆说，中心药品今后都实行零差价销售，中心收入和药品将完全“脱钩”，切断了药厂、药商与医院、医生之间的利益链，从某种程度上说，医生开处方不再受其他因素影响，大处方、拿回扣的现象也不见了，看病将越来越“单纯”。
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省卫生厅有关负责人介绍，基本药物制度的实施，从根本上解决“以药养医”痼疾，使基层医疗机构真正回归公益性。没有了利益驱使，医务人员对药物使用的动机就会回归科学、理性和规范，也就是说，“病人该吃什么药，医生就开什么药”。
记者了解到，省卫生厅正在制定基本医疗服务规范，重点考核基层医院的工作效率和任务完成质量。也就是说，医务人员的收入将直接与医疗服务数量和水平以及群众满意度挂钩，医务人员在诊疗过程中更多地考虑规范诊疗，掌握指征，合理用药。基层医疗卫生机构也将更多地为群众提供慢性病随访、健康教育等公共卫生服务项目，基层医疗卫生机构的公益性将更加凸显。
配套措施尚需完善
记者在采访中了解到，我省基本药物制度在实施过程中，也有一些难点和问题亟待解决。
省卫生厅相关负责人介绍说，还有个别地区没有明确财政补偿办法，部分地区没有核定医务人员的工资水平，或在核定社区卫生服务中心人员编制过程中，未按国家和省定标准核定康复床位的人员编制。财政补偿不到位，会影响医务人员落实基本药物制度的积极性。
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从制度实施地区的情况来看，部分患者在用药习惯上存在一些误区。有些患者觉得基本药物太便宜了，担心它的疗效；有些慢性病人，发现基本药物目录中所提供的药品不是原来所常用的，有些不适应和不习惯。因此向群众普及用药知识，引导群众合理用药，成为全面推行基本药物制度的必修课。 （郑 焱 仲崇山）
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没了“以药养医”，医院怎么活
2009年03月04日 08:55:53 来源：国际金融报
种种迹象表明，有关部门对于“取消药品加成”的决心已势不可挡，地方的探索也悄然开始。但公立医院每年2000多亿元的收入缺口，单靠不超过500亿元的财政投入显然无法补足。
随着新医改方案逐渐向试点迈进，卫生部于今年年初强烈要求在公立医院改革试点中取消药品加成。取消药品加成，由此被明确为公立医院改革的一个重要环节。
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然而取消药品加成之后，“以药养医”局面能否真正破解？“谁来养医”？这些话题激起了业界的不同声音。
“医药合谋” 药价虚高
种种迹象表明，有关部门对于“取消药品加成”的决心已势不可挡，地方的探索也悄然开始。继广东韶关、南京等地今年1月开始尝试实行药品零差率销售、开展公立医院改革试点之后，江西等地亦于春节后出台了取消15%药价加成的试点方案细则。
所谓药品加成政策，即目前每种药进入医院后，医院可以根据自身级别的不同加价10%－15%再卖给患者。对于该政策，安徽省桐城市人民医院院长汪革新表示，由于实行药品加成政策，拥有处方权的医生偏向于选择高价药，廉价经典药越来越没市场。“医药合谋”是药价虚高的重要原因。
但是，取消药品加成的政策，从试点情况来看，却似乎面临着医院方面的较大阻力。对这一举措，受访的几家公立医院负责人都认为“操作起来有点难”。根据某医院内部人士披露称，与药品相关的收入“占到了多数公立医院总收入的45%，甚至是50％”，尤其是药品价格加成一项，“更是医院的利润支柱”。因此，新方案指出的医疗机构要实行“医药分家”，将对现行医疗体制造成巨大冲击。
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记者了解到，不看好或不愿参与改革试点的医院，药品收入多占总收入一半以上。医院方面普遍担心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高医疗服务价格，医院连生存都成问题。
政府财政难补“窟窿”
药品加成现象的背后，是我国医疗卫生体系多年弊端：在医疗服务和诊断费用很低、政府投入不足的情况下，只能靠药品销售差价来维持医院的运转。
“现在医院不像事业单位也不像企业。说是事业单位，可要自己养活自己。医院院长只能把时间和精力用在经营，而不是承担社会责任上。医院也往往是夹在政府与患者间，里外不是人。”一家医院院长向记者抱怨医院目前处境的尴尬。
上海流通经济研究所所长汪亮也对记者表示，“过去的医疗卫生体制改革是‘给政策不给钱’，允许医院将药品加价15%卖给患者，结果把公共医疗机构‘赶进’了市场，把其营利驱动逼了出来，最终导致药品价格虚高。”
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对此，在2009年初举行的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，医院因此减少的收入，政府将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入等3条路径来弥补。
然而，这3种办法并未让那些医院院长眉头舒展。
虽然国务院已明确未来3年将在新医改中投入8500亿元，但业内人士普遍认为，这部分钱可能更多地用于提高医保水平与基层医疗机构的基础设施建设，公立医院在8500亿元大蛋糕中可能占不到多少份额。对公立医院的财政投入估计不会超过500亿元。
《中国卫生统计年鉴》数据显示，药品收入是公立医院最主要的收入来源之一。2007年全国公立医院总收入中，药品收入一项就约为2000多亿元。一旦取消药品加成，剥离医院药品收入，那么，公立医院每年2000多亿元的收入缺口，单靠这笔不超过500亿元的财政投入显然无法补足。
改革步履艰难
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在政府加大投入之外，增加公立医院药事服务费的办法也不被院方看好。一位不愿透露姓名的上海三级医院负责人给记者算了笔账：他所在的医院年门诊量约为50万，假设给每位患者开两张处方，药事费为20元，那么，在这方面全年收入是2000万元。但目前该院2008年药品收入达4亿元，利润是6000万元左右。“光靠药事服务费等无法弥补取消医院药价加成带来的损失”。
该负责人还告诉记者，药事服务费的设立，也可能出现医生将本可以写在一张处方上的药品分别开在几张处方上，这将直接给患者就医增加麻烦。
就在医院发愁未来经营时，政府部门似乎也陷入了“何时取消加成”以及“怎么取消”的谜局中。卫生部副部长马晓伟在近日召开的2009年全国医疗服务监督工作会议上表示：药品加成究竟什么时候取消以及取消到什么程度现在仍需要讨论。可见，这场既让人期待、又使人担忧的公立医院改革，实际进程恐怕将远比想象中缓慢。（特派记者 陈丽娟）
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