医师写好病历也是对自己的保护
□刘律
今年3月1日卫生部制定的《病历书写基本规范》开始实施。对于医疗纠纷的解决，不论是采取行政处理，还是打官司，病历都是重要证据。重视病历书写，保全病历证据，对于公平解决医疗纠纷是非常重要的事情。但是，目前仍有不少医务人员对病历书写的重要性认识不足，为病历问题吃了不少苦头。
目前，病历的主要问题是书写不认真，记录不详细，缺少对患者查体和观察的记录或必要的理化检查和常规检查。更严重的，大多数个体医生或诊所甚至缺少原始病历。
笔者分析大量医疗纠纷发现，问题病历出现的原因主要有三点：一是医务人员缺乏认真、严谨的工作态度，在发生纠纷的医疗行为中，很多是由病历书写不够全面、准确、真实而引起的；二是有些医务人员不了解病历写作的基本要求，有的医生文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，未对出现的问题进行分析并向上级医生请示，由此埋下隐患；三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用，随意涂改病历。
为避免医疗纠纷中不必要的麻烦，医务人员需重视并规范病历书写工作。
1.保证病历的完整性。由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则，使病历成为重要的法律证据。所以，凡是丢失或遗漏记录的病历，都会对医疗纠纷技术鉴定及处理结果带来不利影响，甚至导致医方因举证不能而败诉。所以，医务人员应牢固树立证据意识，完整记录患者病情的发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对医生自己负责。
2.病历记录须及时、准确，书写要规范。按照相关规定，医务人员可以在规定的时间内补记病历，但绝对不允许随意涂改病历。在目前不少医疗事故技术鉴定案例中，涂改病历的现象较多，但往往于事无补，鉴定结果不承认涂改处的病历。
3.医疗机构也应积极应对举证倒置。通过对医务人员进行宣传和培训，提高他们的法律意识和病历书写水平；加强病历质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正；尊重患者的知情同意权，积极应对举证倒置原则，依法保护自己的正当权益。
此外，提醒医务人员在书写病历时还应注意以下几点具体情况：遇到因抢救危重患者而未能及时书写病历的情况，医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明；遇到患者由于费用等原因拒绝住院或拒绝接受治疗的情况，医务人员进行记录后，应让患者或家属签字表示自愿承担结果，并将签字病历妥善保存；遇到有些治疗需要患者或家属签字同意时，医务人员应尊重患者的知情权，需在治疗前向患者或家属详细说明治疗的过程、费用、预后及可能出现的不良反应，在争得同意后才能使他们放心地签字。, http://www.100md.com
今年3月1日卫生部制定的《病历书写基本规范》开始实施。对于医疗纠纷的解决，不论是采取行政处理，还是打官司，病历都是重要证据。重视病历书写，保全病历证据，对于公平解决医疗纠纷是非常重要的事情。但是，目前仍有不少医务人员对病历书写的重要性认识不足，为病历问题吃了不少苦头。
目前，病历的主要问题是书写不认真，记录不详细，缺少对患者查体和观察的记录或必要的理化检查和常规检查。更严重的，大多数个体医生或诊所甚至缺少原始病历。
笔者分析大量医疗纠纷发现，问题病历出现的原因主要有三点：一是医务人员缺乏认真、严谨的工作态度，在发生纠纷的医疗行为中，很多是由病历书写不够全面、准确、真实而引起的；二是有些医务人员不了解病历写作的基本要求，有的医生文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，未对出现的问题进行分析并向上级医生请示，由此埋下隐患；三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用，随意涂改病历。
为避免医疗纠纷中不必要的麻烦，医务人员需重视并规范病历书写工作。
1.保证病历的完整性。由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则，使病历成为重要的法律证据。所以，凡是丢失或遗漏记录的病历，都会对医疗纠纷技术鉴定及处理结果带来不利影响，甚至导致医方因举证不能而败诉。所以，医务人员应牢固树立证据意识，完整记录患者病情的发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对医生自己负责。
2.病历记录须及时、准确，书写要规范。按照相关规定，医务人员可以在规定的时间内补记病历，但绝对不允许随意涂改病历。在目前不少医疗事故技术鉴定案例中，涂改病历的现象较多，但往往于事无补，鉴定结果不承认涂改处的病历。
3.医疗机构也应积极应对举证倒置。通过对医务人员进行宣传和培训，提高他们的法律意识和病历书写水平；加强病历质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正；尊重患者的知情同意权，积极应对举证倒置原则，依法保护自己的正当权益。
此外，提醒医务人员在书写病历时还应注意以下几点具体情况：遇到因抢救危重患者而未能及时书写病历的情况，医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明；遇到患者由于费用等原因拒绝住院或拒绝接受治疗的情况，医务人员进行记录后，应让患者或家属签字表示自愿承担结果，并将签字病历妥善保存；遇到有些治疗需要患者或家属签字同意时，医务人员应尊重患者的知情权，需在治疗前向患者或家属详细说明治疗的过程、费用、预后及可能出现的不良反应，在争得同意后才能使他们放心地签字。, http://www.100md.com