慢性乙肝 从“短期管理”到“长期管理” 等
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慢性乙肝 从“短期管理”到“长期管理”
在第二十届亚太肝病学年会上，慢性乙肝治疗药物博路定(恩替卡韦片)的首批全球多地区患者实际临床治疗跟踪数据被首次公布，数据表明：不同的慢性乙肝患者，包括核苷初治、核苷经治以及肝硬化的患者，通过使用博路定(恩替卡韦片)治疗，可以迅速控制病情，轻松抵达治疗的现实终点，即乙肝病毒不可测；通过坚持治疗，相当一部分患者可以抵达治疗的满意终点，即e抗原血清学转换；部分患者甚至可抵达治疗的理想终点，即表面抗原转阴。来自中国的数据还再次证明，肝硬化患者使用博路定治疗可以实现组织学改善，延缓甚至逆转疾病进展。
北京大学医学部教授庄辉院士认为：我国还有约9300万例慢性乙肝病毒感染者，其中慢性乙肝患者约2000万，每年近28万人死于肝硬化、肝癌等肝脏相关疾病，乙肝防治工作仍然任重而道远，在公众教育、规范治疗、新技术普及和人文关怀等方面仍须努力。
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在治疗方面，各国专家的共识是，慢性乙肝病人管理必须从短期管理迈向长期管理。目前多个权威指南制定的慢性乙肝治疗最终目标是预防疾病进展、延长患者生存期和提高生活质量。
慢性乙肝长期病人管理必须考虑四大关键因素：疗效、耐药风险、安全性和患者依从性。迅速、持久抑制病毒至不可测是获得良好疗效的基石，同时在治疗过程中必须重视耐药风险，积极预防耐药。药物安全性的重要性毋庸置疑，而患者的依从性也非常关键，临床试验中观察到的病毒学突破，30%以上都与患者的用药依从性不佳有关。为实现慢性乙肝长期病人管理，专家建议尽可能选择具有强效降病毒、极低耐药率特点的药物并加强用药依从性。
患者一旦开始治疗，把握初治时机非常重要，初治选择决定了是否能迅速控制病情、避免耐药，从而实现持续稳定的疗效，也决定患者后续的综合治疗成本、健康成本和心理成本。如果初治就选择强效抗病毒、低耐药的治疗方案，可以帮助患者在持久稳定控制病情的基础上，实现慢性乙肝长期病人管理，追求更好的生活质量。错过初治时机的患者，也不要灰心丧气，即使所处的疾病阶段不同，过往治疗经历和用药经验各异，还是可以在医生的指导下把握机会，及时调整治疗方案，实现良好疗效。翁心华教授认为，患者要实现对疾病的长期管理，需要做好三个选择题：治疗时机选择、治疗方案选择和治疗药物选择。
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在治疗方案和药物选择上，既要考虑短期指标，也要考虑长远利益和生活质量，同时兼顾药物安全性等因素。但无论治疗时机、治疗方案还是治疗药物选择，听从医生指导至关重要。此外，坚持也是关键因素。
治疗乙肝 e抗原监测很重要
第二十届亚太肝病学会年会首次在北京隆重召开，全球5000多位肝病领域的专家学者参加了此次盛会，探讨慢性乙型肝炎(以下简称乙肝)治疗的新趋势和新策略。与会专家指出，治疗慢性乙肝不但要有效抑制病毒，还要改善患者的免疫调节功能，从而在有限的治疗时间内，使病情获得长期、稳定的改善。对e抗原阳性患者而言，免疫功能改善的标志就是e抗原的血清学转换。因此，治疗过程中还应加强e抗原的监测。
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中国是全世界感染乙肝病毒人数最多的国家，全世界3.5亿至4亿的慢性乙肝病毒携带者中有超过1/3的人在中国，约有9300万慢性乙肝病毒携带者，其中约有2～3千万人为慢性乙肝患者。目前，中国每年约有50多万人死于慢性乙型肝炎导致的肝脏损害和肝癌。
慢性乙肝的进程就是乙肝病毒与人体免疫系统较量的过程。北京解放军302医院肝病科主任张鸿飞教授形象地指出，治疗乙肝需要双管齐下，通俗地讲就是，一方面要“去邪”，即抗病毒治疗，抑制乙肝病毒复制，另一方面要“扶正”，即通过免疫调节改善机体针对乙肝病毒的免疫力。而近年来，免疫调节得到了越来越多的重视。广大医生认识到，要在抗病毒的基础上更上一层楼，争取改善病人的免疫力。
如果选择了正确的治疗方法，接受了规范的抗病毒治疗，慢性乙肝病人完全不必终身服药。要想最终实现停药，免疫功能的恢复是前提。张鸿飞教授指出，因此要想实现有限疗程，抗病毒药物不仅要能有效抑制病毒，还要具有免疫调节的效果，“既能去邪，又能扶正”。具体到e抗原阳性患者，要想知道治疗是否有效，需要查两个指标，即乙肝病毒DNA和e抗原，前者反映乙肝病毒复制是否活跃，血液中检测不到病毒DNA表明病毒复制已被较好地抑制，后者目前被许多临床医生视为免疫功能的“风向标”，e抗原血清学转换(即e抗原消失，出现e抗体)是e抗原阳性病人免疫力恢复的重要标志。“只有乙肝病毒DNA呈阴性，随后实现了e抗原血清学转换，我们的治疗才算达到了比较满意的效果。”
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为此，根据慢性乙肝防治指南，应该选择既能强效抑制病毒、又能提高e抗原转换率的药物进行治疗。2010年发布的最新临床研究数据显示，替比夫定治疗4年，患者累计e抗原血清学转换率为54%；而对于接受替比夫定治疗24周时乙肝病毒 DNA检测不到的患者，4年的累计e抗原血清学转换率更可高达66%。
除了选择适当的药物之外，治疗效果的保证还需要密切监测临床指标。通过定期监测，可以评估及预测疗效、并及时识别不良反应。张鸿飞介绍道，治疗24周监测乙肝病毒DNA的意义已得到广大医生的认可，本届大会上发布的最新研究成果也显示，监测e抗原水平比监测DNA更有价值。大会发布了在替比夫定治疗期间e抗原水平的持续下降，且基线和24周e抗原水平可以预测1年的疗效的报告，此研究将为医生在临床上预测患者远期疗效提供进一步的依据，未来将使更多的患者受益。
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肝病患者观世界杯赛别太投入
万人瞩目的世界杯足球赛开幕了。据悉，每届世界杯赛期间，佑安医院肝病门诊都会接待一批慢性肝病反复的患者，这是由于天气炎热、休息不足、饮食不当， 造成的肝脏的受损。一些慢性肝病患者因为观看“世界杯”比赛而忽视了饮食、休息，加之情绪随赛事的波动，也造成了一定比例的肝病复发。因而肝病患者面对世界杯别太投入，在酷暑时节一定要注意养肝护肝。
据佑安医院门诊部赵国庆主任介绍： 肝脏是人体的“生命塔”，人体的各种代谢和解毒、免疫功能都靠肝脏承担。 夏季昼长夜短，睡眠不足，这样就会引起肝脏血流相对不足，影响肝脏细胞的营养滋润，导致抵抗力下降。一些人原来已经受损的肝细胞将难于修复并加剧恶化。再者饮食不洁，也常导致病从口入。夏天的食物容易腐烂、变质，滋生大量病毒和细菌。不卫生的食物不仅会刺激肠道，引起上吐下泻，还会加重肝脏对这些病毒和细菌的解毒负担。如果肝脏的功能不好，会引起病毒血症、菌毒血症。像甲肝、戊肝等疾病均通过消化道传染。赵主任从四个方面介绍了必要的防范措施。
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一、防晒、保睡眠、稳定情绪。白天要尽量避免在阳光下暴晒，出行要戴好防晒帽、伞和太阳镜；中午有可能的话，要午睡半小时到一小时，晚上要尽量减少夜生活，保证8小时睡眠；球赛可以在白天看转播，保持情绪的稳定，不过度兴奋和沮丧，平常心最健康。
二、忌饮酒。“啤酒加世界杯”，其乐融融。可是，对于一些有肝病史的人，就不要贪图一时的享受了。 中医学认为，“酒为火热之食，损伤肝阴”。无论啤酒如何冰镇，夏天饮用都如同“火上浇油”，不少患者就是因为过度饮酒导致酒精性肝炎、脂肪肝，直至肝硬化。
三、勿贪凉。不宜在空调低温环境中长久观看赛事。空调房中不是自然风，空气污浊，易滋生病菌，损伤肝脏。因此，降温应适当。在空调环境中呆一段时间后要到户外活动，如打拳、散步，但不要大汗淋漓，消耗过多能量。
四、清淡洁净饮食。饮食要保证清洁卫生，并注意碗筷的卫生。经常在大排档里推杯换盏不可取。要多吃新鲜易消化的食物，并选择一些食疗防暑食品。如新鲜豆浆、蒜蓉拌黄瓜、蒜蓉粉条海带丝、冬瓜汤、清炒苦瓜，以及西瓜、雪梨、橙子等多汁水果，各种新鲜绿色蔬菜等。 (刘慧(佑安医院))
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乙肝抗病毒治疗 病人长期管理是关键
五年前，中国首部《慢性乙型肝炎防治指南》问世，乙肝抗病毒治疗理念迅速普及，明确了慢性乙肝长期管理中的“治疗目标”和“治疗策略”，提高了我国慢性乙肝整体治疗水平。
在由百时美施贵宝举办的“博路定(恩替卡韦片)五周年庆暨中国乙肝抗病毒治疗回顾与展望”会上，北京大学医学部，中国工程院院士庄辉教授介绍，目前大部分全国三甲医院的肝病科和感染科医生认识到抗病毒治疗的重要性，且累计接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者超过了一百万 ；此外，急性重症肝炎患者以及因慢性乙肝引发的肝癌、肝硬化人数也因抗病毒治疗的普及而明显减少，不仅减少了病人和家属的负担，也减少了国家的公共卫生支出。
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五年前，我国医务工作者和患者更多地注重慢性乙肝引起的症状改善，而对于导致慢性乙肝疾病进展的根本原因和治疗目标则没有充分的认识，从而缺乏对乙肝抗病毒治疗重要性的认知。一份由中国肝炎防治基金会于2005年6月公布的《中国肝炎的流行现状及其相关问题分析报告》显示，当时仅有19%的患者接受抗病毒治疗，高达73%的受调查者采用中成药及保肝降酶药物治疗。
作为中国慢性乙肝防治发展史中的重要里程碑，2005年12月颁布的我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称“指南”)，首次明确了乙肝的治疗目标是“抑制病毒复制，延缓疾病进展，减轻肝细胞炎症及肝纤维化，预防和阻止肝硬化、肝癌发生，从而使患者延长生存时间，提高生活质量”，并首次明确和凸显了“抗病毒治疗”在慢性乙肝治疗中的基石地位。
复旦大学附属华山医院感染科翁心华教授说：“目前没有一种治疗能够彻底清除乙肝病毒，所以唯一能够延缓疾病进展的方法是能够维持长期抑制病毒复制，进而减少重型乙肝患者，以及由慢性乙肝发展成肝硬化和肝癌的发生。”有数据显示，慢性乙肝患者接受恩替卡韦片治疗3至7年后，96%的患者肝脏炎症明显减轻，88%的患者肝纤维化明显减退，所有治疗前存在晚期肝硬化的患者的肝纤维化都有所改善，并且所有这些患者在长期随访中都达到了乙肝病毒载量的不可检测水平(<300拷贝/毫升)
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慢性乙肝患者需要进行长期管理，这就决定了医生和患者在选择治疗方案时，需要综合考虑疗效、耐药风险、药物长期使用的安全性这三大关键因素。与高血压、高血糖和血脂异常等慢性代谢性疾病不同的是，慢性乙肝是由病原体引发的疾病，但是与这些疾病治疗相同的是，患者都必须加强用药的依从性，遵从医嘱、不随意调整剂量或停药。庄辉院士认为，提高患者治疗依从性，提高患者自身的疾病管理能力，将是走好乙肝抗病毒治疗未来之路的另一个关键。 (林枫)
慢乙肝新版防治指南对患者有新提示
2010版《慢性乙型肝炎防治指南》日前发布。从2005年版指南到2010版指南出台，我国乙型肝炎的流行强度下降非常明显，尤其是5岁以下儿童的表面抗原阳性率接近于欧洲和北美的流行强度。2010版《指南》给人们特别是乙型肝炎患者、乙肝育龄期妇女怎样的提示呢？
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受访人：成军教授，北京地坛医院副院长，中华医学会热带病与寄生虫病学会候任主任委员
采访人：陈明莲
采访人：中国是感染乙肝病毒人数最多的国家，全世界3.5亿人至4亿人的慢性乙肝病毒携带者中，超过1/3的人在中国。自1992开始把乙肝疫苗预防接种纳入计划免疫以后，乙型肝炎的流行强度在新版指南中有怎样的变化？
成军：2010版《指南》中，补充了我国自主研究的乙型肝炎流行病学数据。目前，我国1岁至59岁一般人群乙型肝炎病毒携带率为7.18%。2005年引用的是1992年-1995年期间进行的全国病毒性肝炎血清流行病学调查的结果，那时中国普通人群表面抗原的阳性率是9.75%。根据世界卫生组织的有关界定标准，表面抗原阳性率在8%以上的地区属于高流行区域，2%-8%是中流行区，2%以下是低流行区，因此我国属于乙型肝炎病毒感染的高流行区。
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经过最近这些年的努力，特别是自1992年开始把乙肝疫苗预防接种纳入计划免疫以后，乙型肝炎的流行强度下降非常明显。2006年全国的病毒性肝流行病学调查结果非常令人鼓舞，这时表面抗原的阳性率已经从1992年-1995年期间的9.75%下降到7.18%。数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果。这些数字的变化反映了自1992年开始努力普及的乙肝疫苗免疫预防接种减少了两千万人到三千万人感染乙型肝炎病毒，这是一个巨大的成就。特别是五岁以下儿童的表面抗原阳性率已经下降到1%以下，这个水平已经接近于欧洲和北美的流行强度。现在可以非常清楚地预测，通过乙肝疫苗的免疫预防接种，在几十年后，中国乙型肝炎病毒感染的流行情况将会得到根本的控制，以后中国就会进入一个低流行区。所以，在2010版《指南》的流行病学部分一个非常突出的表现就是流行强度，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区。
采访人：结合您的临床实践和2010版《指南》您最想给患者什么样的提示？
成军：“长期抗病毒治疗”是慢性乙肝治疗的核心，作为一个乙肝患者自行停药、间断服药或换药等主观因素是导致疗效不佳的主要原因。因此，患者遵从医嘱坚持长期抗病毒治疗是十分重要的。2010版《指南》首次纳入优化治疗策略，这对提高病人的依从性、预防耐药、缩短疗程、提高疗效和降低医疗费用极为重要。
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过去5年，乙型肝炎抗病毒治疗的临床实践取得了丰富的临床证据，临床医生抗病毒用药的水平有很大的提高。
医生在临床实践中发现，同样的慢性乙型肝炎患者、药物和治疗方案，最终疗效却完全不一样，分析影响抗病毒治疗疗效以及耐药的因素后，医生用药就聪明了很多，这就是临床的进步，有两个非常突出的标志：
第一个就是慢性乙肝的优化治疗。临床医生根据抗病毒治疗过程中某些指标的变化规律，预测未来的疗效，采取不同的措施提高抗病毒治疗的疗效。具体来说，在抗病毒治疗之后的第24周，HBVDNA如果检测不到，那么这些病人就应该沿用以前的治疗药物和治疗方案继续治疗；如果HBVDNA下降的不是很满意，这些患者就应该加上一种药进行联合抗病毒治疗以提高疗效，这就是优化治疗的概念。
第二个就是关于慢性乙肝治疗的停药问题。医生能够根据抗病毒治疗的疗效来决定抗病毒的疗程，并不像当初所有的病人都要经过长期或者终身治疗。口服抗病毒药物一般都需要长期的抗病毒治疗，但不是每个人都应该进行终身治疗。比如，抗病毒治疗后疗效比较好的，HBVDNA(乙肝病毒的脱氧核糖核酸，即乙肝病毒基因)长期检测不到，同时e抗原阳性变成e抗体阳性，即出现e抗原的血清学转换，这部分病人可以在一定程度下考虑停药，实现阶段性治疗的目标。
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采访人：乙肝患者中不乏育龄期或者年轻的朋友，他们对于生孩子这个话题非常关心，2010版《指南》中对于这方面有没有新的指导意见或者方法？
成军：首先明确地告诉年轻的朋友们，不要盼着把病毒全治没了再怀孕生孩子。慢性乙型肝炎病毒感染者当中相当一部分是育龄期妇女，怎么处理抗病毒治疗和怀孕问题？2010版《指南》中对于特殊人群的抗病毒治疗原则做了界定，具体可分三种情况对待：
第一，患者年龄比较轻，转氨酶水平一直正常，但是病毒载量比较高，临床上判断患者可能处于免疫耐受期。这部分患者并不需要立即进行抗病毒治疗，因为免疫耐受期患者抗病毒药物的效果都不是很好，而且容易出现耐药，患者可选择比较合适的时机生孩子。现在对于表面抗原阳性孕产妇的母婴阻断，已经有了非常好的方法，比如新生儿出生后24小时之内，尽快注射一针乙肝免疫球蛋白，同时乙肝疫苗按照0、1、6的策略进行顺序接种，能够保证95%以上的小孩不被乙型肝炎病毒感染。今年9月，北京地坛医院庆祝母婴阻断技术一万例孩子出生，这一万个孩子的母亲大部分都是乙肝表面抗原阳性或是乙肝患者，经过医护人员的努力，乙肝母婴阻断成功率达到97%以上。
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第二，患者在生命早期感染乙肝病毒，经过多年病情的活动很不幸最终发展成失代偿期的肝硬化或者其它晚期肝病，这时要承受十月怀胎复杂的过程很困难。已经发展到失代偿期肝硬化的育龄期妇女，对于能不能要孩子不要匆忙做决定，一定要在专科医生的指导下进行评估。
第三，有一部分患者转氨酶水平处于波动或者低水平的状态，要选一个肝脏疾病比较平静的窗口适时怀孕。生孩子是一个阶段性就可以完成的任务，但是抗病毒治疗可能需要很多年，如果把病毒清除了再生孩子，有可能等的时间会比较晚，比如超过35岁高龄孕妇会带来更多的问题。医生给慢性乙型肝炎患者进行临床治疗，最终的结果和目的是应该让病人生活得更好，完成社会和家庭的一些任务和责任。如果给病人治好了病，但是她失去了生孩子的机会，这个治疗我认为是不完整的。
目前，干扰素对于怀孕妇女是禁忌，因为干扰素对于胎儿发育有负面影响，如果在干扰素抗病毒治疗期间怀孕，建议终止妊娠，特别是在怀孕早期。口服的核苷类药物，我觉得拉米夫定和替比夫定可以谨慎推荐。因为在这两种药物的适应症中，并没有经过国家药监局正式批准用于孕妇，但是作为医生，有责任提供一些临床数据和实验证据给病人。
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