让医疗技术服务价值真正回归
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在新医改中，医疗卫生服务的安全和质量与对医疗服务提供方的激励机制密切相关。如何使得医疗服务人员的利益激励与病人的利益相协调，是医药卫生体制改革中需要解决的难题。医务人员工资分配体制的改革——绩效工资制，在卫生系统引起强烈反响，绩效工资的实施究竟在医改中会起到怎样的作用，在细则的制订中是否能够体现医务工作者劳动力的真正价值，让医疗技术价值得到真正回归，是广大医务工作者迫切关心的问题。为此，中国致公党北京市西城区区委(医疗支部)、中国致公党北京大学医学部支部和致公党北京市医疗工作委员会于2009年9月至10月就此问题展开调研，并在调研的基础上提出了相应的建议，以期为领导决策建言献策。本版将相关内容分上下两部分予以刊登。
几十年来，中国医生面对的是世界最大的患者人群和保健对象，得到的也许是世界上同行业中最低的待遇。“三高一低”(高风险、高强度、高投入、低收入)的执业状况难以激发整体医疗服务人员最佳的工作潜能。如何使得医疗服务人员的利益激励与病人的利益相协调，是我国医疗卫生体制改革中需要解决的难题。在医疗技术服务价格严重低于价值的情况下，薪酬制度的改革是否会对缓解医患矛盾以及“看病难，看病贵”起到根本作用，是否会极大地调动医务工作者的工作积极性？对此我们展开了调研。
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一、调研方法
1.采用问卷方法进行抽样调查。调研题目主要围绕医护人员对公立医院改革热点问题认识的程度展开。被调查的医护人员主要来自北京市的三级医院，及少部分来自一级和二级医院。
笔者通过整理资料，对有效样本数据进行了统计处理。
本次调研问卷大众版发放850份，回收765份，回收率90%。
三级医院回收问卷599份，占总数的78.30%。其中在医生中回收297份，护士中回收162份，医技人员中回收96份，药剂人员中回收44份。
一级医院回收问卷34份，占总数的4.44%；二级医院回收问卷132份，占总数的17.25%。
2.组织课题组成员进行专题研讨，并提出相关的意见和建议。
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3.及时追踪医疗体制改革的进展及动向，收集相关资料，提取整理；与卫生服务相关人员多方交流，掌握他们的心理动态。
二、调研结果
由于对绩效工资概念理解各不相同，对相应问题的回答体现了医护人员对这些问题的不同认识。
1.在对“实施绩效工资是否会改善医务人员工作态度及医患关系”的认识上，认为会改善的占25%，认为不会改善的占41%，说不清楚的占34%。
2.针对“绩效工资能否改善医务工作人员“三高一低”的执业状态的问题，认为能改善的占13%，持否定意见者占58%，表示说不清楚的占29%。
3.针对“在国家不增加对公立医院投入的情况下，实施绩效工资能否最大限度调动医务人员的工作积极性”的问题，认为能最大限度调动积极性的占16%，认为不能的占58%，说不清楚的占26%。
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4.对于“在医疗技术服务价格严重背离价值的情况下，实施绩效工资能否最大限度地调动医务人员的工作积极性”这一问题，认为能够调动积极性的占15%，认为不能的占54%，说不清楚的占31%。
5.在回答“实施绩效工资是否会助长已有的过度医疗现象从而加重患者的负担”这一问题时，46%的被调查人员表示会助长过度医疗现象，22%的人表示不会，32%的人表示说不清楚。
6.在“实施绩效工资对解决老百姓看病难、看病贵是否有帮助”这一问题上，13%的人表示有帮助，53%的人认为没有帮助，34%的人说不清楚。
7.对于“在医疗事故法理上仍实施举证责任倒置的情况下，实施绩效工资是否会最大限度地激发医务人员医疗技术创新的积极性”的认识上，13%的人认为会激发创新积极性，51%的人表示不会，36%的人说不清楚。
8.对于“实施绩效工资后，在利益的驱动下，是否会增大医疗卫生服务安全和质量的控制难度”这一问题，41%的人认为会增加控制难度，19%的人表示不会，40%的人说不清楚。
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9.在回答“是否在回归医疗技术服务价值的前提下，实施绩效工资，改善医务工作人员的执业状态，才能最有效的激励他们的工作积极性”这一问题方面，59%的人认为是，11%的人否定，30%的人说不清楚。
10.在谈到“在医闹现象没有根除的情况下，实施绩效工资是否会使无辜的医务人员的利益受到更大的损害(比如要求零投诉、将患者投诉与否作为绩效考核的指标时)”的认识时，58%的人认为会有医务人员受委屈，7%的人表示不会，35%的人说不清楚。
三、问题反馈
1.医疗专业量化指标的科学性及公正性难以真正体现
有人提问：“绩效工资到底咋评价？由谁来评价？能不能保证公平？”
从已有的社区(北京、上海、天津)试点经验看，评价指标一般分为三大类：服务数量、服务质量、患者满意度。每一类中又划定若干分指标，如“服务数量”中包括：普通门诊人次数、急诊人次出诊人次数、手术量等。而总指标算起来，有的地区是几十个，有的地区达上百个。
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但考核的指标既要注重“量”，更要考核“质”。即使出诊人次数，手术次数可以量化，不同专业、不同科别的相同诊疗次数却不能代表相同的质量，看50个一般疾病的病人和看25个疑难杂症的病人其医疗价值如何界定？100个简单的手术也许难以匹敌一个复杂的大手术的科技含量和经济效益。社区服务属于比较基础的医疗服务，病人的病情较简单，涉及的手术也是最基本的小手术，技术含量的水准差别不大，比较容易量化。但三甲医院每天面临许多疑难杂症和复杂的高难度手术，而且不同专业、不同病种手术的难易程度、复杂程度差距很大。不同手术科室间的手术次数和量难以进行横向绩效考核。如考核指标少，就容易导致不严谨；如果指标设计多，操作起来就更不方便，容易导致争议，如治疗和科研学术该如何划分权重？
有人认为，外科尚可量化一些指标(尽管不能科学严谨、尽管不能保证公平)，内科又如何设定绩效考核的指标呢？内科有些工作强度和医术水平没有办法具体量化。患者病情各异，医生行医具有相对的个体性，如果制定“统一”的考核指标，对于病人的诊治难以体现以人为本，而以绩效为本，难免会出现“一刀切”的现象。因为具有相同临床表现的个体，其患病的病因可能不同，那么所要进行的检查和治疗方法也会有差异。为了追求次均费用，就可能放弃一些检查，将次均费用限制在要求的范围内，造成医疗不足。
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另外，考核的操作者们还面临一个更为实际的问题，即绩效工资和基本工资的各自比重是多少？筹资来源在哪里？
目前，大多数医院实行级别工资，分为基本工资、奖金、补贴和津贴几部分。基本工资分为财政资金和医院自筹资金两部分，基本工资与工龄和职称挂钩；奖金是对劳务的奖励，其数额不等，考核指标模糊；而补贴是加班和节日补贴；津贴是个别医生如放化疗、享受国家特殊津贴的才有。
按改革思路，今后医生收入由基本工资和绩效工资构成。那么，绩效工资占医生总收入比例是多少？若比例小(如占20%)就不足以激发医生的积极性。而比重大的话，绩效工资的资金来源需要重新确定。
资金来源无非两个渠道：财政补助和医疗机构自筹。绩效工资如果是财政全部负担，显然没有哪个地方财政能够承担得起。财政仅可能补助绩效工资中的小部分，大部分仍靠医疗机构本身筹集。如此，绩效工资就难以实现公益性的导向了。
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大医院在尚未解决“以药养医”的背景下，何来绩效工资的资金？这个问题得不到解决，即使医院实施了绩效工资，公众医疗花费水平依然不会因此降低。
2.用社区医疗改革的样板作为三级医院改革的蓝本有些牵强
北京市西城区德外社区卫生服务中心从2007年3月份开始实行收支两条线，使用北京市基本药物目录中的药品，零差率销售。在核定收支的情况下，德外社区卫生服务中心医护人员的绩效考核同时启动。为此，德外社区卫生服务中心已经制定了540项绩效考核项目，考核的范围为基本医疗和公共卫生服务项目。根据各项工作不同的技术难度、风险大小、单位时间等标准给出每项工作的分数。比如做个手术10分，打个针可能就0.1分。
目前，德外社区卫生服务中心固定工资(档案工资)是由基本工资、薪级工资、岗位津贴以及福利组成。根据规定，固定工资占65%，绩效部分占35%。尽管德外社区卫生服务中心在两年内每年收入以35%的比例增长，门诊量以每年24%的速度增长，其负责人仍然认为可变的部分占比太小了，不足以激发职工的积极性。
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尽管社区医疗和三级医院都属于医疗机构，但服务的内涵和外延迥然不同。新医改是要通过社区卫生六位一体(预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导)的服务，使广大群众小病不出社区即可得到好的医疗卫生服务。由此界定了社区医疗服务的基础性、简单重复性、医疗技术含量的有限性、经典性。因此，其考核指标相对容易量化。
许多被调查者认为，三级医院集中了国家的优势医疗资源，有着顶尖的医疗设备和顶尖的医疗技术人才，每日以不同的学科分类、技术含量为不适于在社区医疗的患大病的患者提供着高难度、高强度、高风险的医疗服务。大医院的医疗技术服务的各项指标远远超过社区医疗，或远远高于社区医疗。这种服务的内涵难以以简单的量化指标进行比较，比如一个阑尾炎手术怎能和开颅手术或肿瘤切除手术的复杂程度相比？即使是同一种肿瘤的手术，由于患者病情进展不同，个人体质不同，所需要的医疗技术服务成本和时间成本也会不同，那么，简单手术和复杂手术的绩效就不能以手术次数简单划一。因此，不能仅以社区医疗绩效工资改革的经验简单地套用三级医院，不能以偏概全。应该有三级医院的改革试点启动，做好全面、充分的调研，不能单纯自上而下地推行，更不能“一刀切”。在绩效考核指标的制定方面，不仅要考虑专业的差异，还要考虑不同层次的差异。而且单单搞绩效工资改革远远不够，还需要完善的管理体系、好的管理环境、卓越的领导力、良好的员工素质和执行力等。
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四、分析和建议
根据调研结果，我们认为，医务人员的待遇是医改不可回避的核心问题，能不能给医护人员一个恰当的待遇，是能否激发其工作积极性的关键。
(一)呼唤医疗技术服务价值回归
我们认为，医务人员的待遇不仅仅是工资的问题，应该体现综合的待遇，包括良好的工作氛围、住房、教育、养老、个人发展的平台等，使医务人员不用为经济利益而行使过度医疗。而现实是医务人员的劳动价值体现偏低。
按照2006年的有关规定，在全额拨款单位，固定工资与绩效工资的比例一般为7∶3；而在差额拨款单位，这一比例一般为6∶4。
如果不是在回归医疗技术服务价值的前提下，工资总量不增长，只是改变现有工资额度的计算和分配方法，那么医务人员的工资仍在低总量、低水平徘徊，难以起到刺激医务人员工作积极性的目的。在三级医院，对于现有的工资待遇来讲，不论哪个专业，相对于劳动力的付出来说，医务人员所得的劳动报酬(工资)都低于应得的份额。如果不提高工资份额的总量，在体力透支的情况下，绩效工资只是体现在将减少的某些岗位的份额奖励给另外一些岗位，恐怕起不到调动积极性的作用，反而会增加破坏人员之间的和谐关系的可能性。
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如果不从根本上解决问题，只是在工资上做文章，那么就会出现"上有政策，下有对策"的现象，使改革流于形式，那么这种改革的人力成本、财力成本、时间成本就会付诸东流。
绩效工资水平的定位如果仍在现有水平上，国家不增加对医院的投入，医院仍然在市场氛围中打拼，那么绩效工资的推出，难免会使一部分人通过开大处方、开过多的检查单等过度医疗以提高收入水平。如果没有公平合理的绩效评估机制，采取"不管黑猫白猫，只要能创收就是好猫"的管理方法，那么在绩效工资利益的驱动下，在因医疗纠纷举证责任倒置而规避风险的需求下，在不提高技术服务价值的情况下，过度医疗将更加盛行，医疗服务的安全和质量将更加难以控制。
应该在实施基本药物制度、取消以药养医的情况下，提高现有医疗技术服务的价格，使医疗技术服务价值回归，体现出高端医疗技术服务应有的价值。
(二)应在广泛调研的基础上制定考核细则
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实质上，目前在部分医院内，绩效工资已有所体现，即医务人员拿的各种名目的奖金与科室考核及收入紧密相关，而医生处方上的用药量、检测量等，均是医院管理层对科室考核的依据。在创收和门诊量年年递增的大医院，奖金的不同恰恰体现了激励机制，因为相对于固定的低廉的基本工资，奖金是现有医务工作者薪酬的重要来源。如果在制定细则时不考虑奖金的额度，只是以基础工资和各种补贴来计算绩效工资的总额度，没准所谓提高的绩效工资反而会低于现有薪酬的总额度，因此众多管理者和专家都表示"细则制定有难度"。要想做到真正的公平合理，保证细则制定的科学性，还有很长的路要走。应该对所有级别的医疗机构的实质薪酬进行广泛调研，把所有可能的收入都计算在内，并对各门类的薪资来源进行科学分解，制定符合各级医院的考核细则，如此才可能起到堵住灰色收入后门的部分作用。
许多人担心，在缺乏权力监督的现实社会，如果绩效工资改革不透明、制定的考核标准不客观，绩效工资很可能异化为人情工资、权力工资。
任何改革都是一种利益博弈。公众当然希望实施绩效工资后能得到更好的公共服务，而事业单位工作人员则希望能从绩效工资的实施中，多获得一些实际的薪酬利益。所以，如何找到两者的利益平衡点，将实施绩效工资对公共机构从业者的激励性发挥到最好程度，同时公众也能获得更好的服务，则是决定改革成败的关键之处。
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(三)应明确医院绩效部分工资的来源
目前，政府给予卫生机构的财政资助只占到卫生机构收入的10%左右，卫生机构必须通过市场取得90%左右的收入。因此，尽管目前名义上3/4的医院仍归国有，80%的卫生人员仍在国有卫生机构内就业，我国的医疗卫生机构(特别是医院)实际上已基本成为自负盈亏的经济实体。从现有的医疗卫生机构的组织方式来看，一方面在行政管理的权限上，特别是在医疗卫生机构领导人的任免上，大多保留着传统计划经济体制下高度集中的行政管理方式；另一方面，医疗卫生机构在资金循环上已在很大程度上要自己养活自己。这种二元化的混合体制创造出了我国医疗卫生机构的独特行为方式，即一方面在资金来源上具有很强的创收动力，另一方面在资金的使用上则偏好对基本建设的投资而无法对医务人员的劳务报酬进行合理补偿。
尽管说绩效工资是作为基础工资之外的奖励，由政府出钱，但这只是指基层医疗机构，那么公立大医院绩效工资部分出自哪里？如果政府不注资，那么以绩效工资改革来体现医疗机构公益性的初衷就会偏离方向。
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根据现有的财政保障方案，对地方财政而言，落实绩效工资具有相当大的压力。当前，在公共卫生机构和基层医疗卫生机构实施绩效工资所需的财政投入数额，以及在"其他事业单位"改革所需资金的具体数目还不明朗。在全国2000多个县中，不少县的财政本身就不宽裕，难以为绩效工资改革提供有力的财政保障。将绩效工资改革对象锁定为公益性事业单位，不仅意味着地方财政将承担起此次绩效工资改革的大部分责任，更突显了事业单位分类工作的紧迫性。如果财政投入体系不清晰，绩效考核就会没有清晰的路径，绩效考核就会成为不伦不类的半成品。
(四)加速医疗服务安全与质量监管措施的制定
实施绩效工资，对医疗服务安全与质量的监管要有一系列配套措施，否则会造成过度或滥用医疗新技术的可能，增加患者的负担。
从现实中我们不难发现，一方面，卫生事业单位绩效工资改革，没有成熟完备的系统经验可供借鉴；企业中施行的绩效工资规章程序，也不能直接拿来为医院所用。另一方面，前些年有些事业单位进行的绩效考核改革尝试，多各自为政，要么有名无实，要么简单地沦为涨工资--并没有积累出足够的进行绩效工资改革的经验和教训。所以，要推行绩效工资改革，前提性的基础工作需要做到位。社区医疗卫生机构绩效考核试点的经验不能简单地套用在大医院身上，就像管理一星级酒店的经验一定不适于五星级酒店的管理一样。因而通过薪酬制度改革要达到服务效率、医疗质量和服务水平都提高的目标，需要监督管理体系的配套实施，以保证在绩效工资改革遍地开花情况下医疗服务的安全与质量。
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(五)以人为本，维护医务人员执业的合法权益
新医改的执行主体不是政府而应该是医务人员。在涉及全体医务人员切身利益的决策中，要保障职工的知情权、参与权、表达权和监督权。唯有如此，才有公平公正可言。评估准则应该是一些客观数字指标，这样不管谁是评估主体，都不重要，重要的是指标数不要有假。因此，还应解决好三个问题：第一，绩效标准的目标设定；第二，对目标完成情况进行科学评估的准则；第三，个人绩效在团队完成的目标中如何体现。
在医患矛盾紧张的状况消失之前，考核指标之一"患者满意度"不能唯数字定论。无论怎样尽责的医生，行医生涯中都有被恶意投诉的可能，如果评定标准缺乏客观公正性，只要患者不满意(如把对"看病难，看病贵"的不满都发泄在医生身上)就要扣除绩效工资(正如以前实施的医院零投诉的规定，剥夺了医护人员依法维护应有权利的情况一样)，会极大损伤医务人员的工作积极性，为迎合病人而出现医疗不足、推诿患者或过度医疗等为绩效而绩效的不良风气。医务人员的执业状态就不是全心全意为患者服务，而是全心全意规避风险。这就需要管理者设定合理的评估指标，甄别是医生的问题还是患者的问题。
(作者单位：北京大学第一医院), 百拇医药(王晓敏 汪立)