针灸感染与折针——折针
【概述】
针灸治疗中，折针是较为常见的意外事故之一，古代医家对此早就十分重视，如金元时期著名医家窦汉卿，在其所撰的《标幽赋》中，着重提到：“且夫先令针耀，而虑针损”。元明时期的一些医家还总结了取肌肉内断针的经验与方法。
现代关于折针的报道，在我国报刊杂志上所见不多，且往往仅停留在手术摘取断针的介绍或作为教训提出来，对断针在体内活动的情况及其存留体内会造成何种后果的研究很少。日本针灸界对此则十分重视，这可能与断针事故多见有关。近年来，他们对断针的原因、在体内游动情况及所引起的后果，作了大量的临床观察和深入实验研究，包括用豚鼠、家兔和犬等大小不同的动物为实验对象，使用的针具有金针和银针也有临床中常使用的不锈钢针，取得了不少有价值的资料在，颇值得借鉴。
【损伤原因】
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一、针具原因
(一)、针具质量粗劣：系指采用厂商以劣质材料或粗制滥造的针具。另外，日本生产一种涂有水银的针具(目的使针体光滑，易于进针)，因水银腐蚀作用，亦常发生折针。
(二)、 使用旧针具：针具应用过久或次数过频，有屈折、斑痕等；用酒精长期浸泡或高压消毒次数过多，造成针身变软、损伤，放置过久，亦可因氧化生锈，发硬变脆。
(三)、针具的寿命与针体粗细有关：粗针寿命较长。细针则需不断更新。
二、医者原因
(一)、操作不熟练，动作粗暴。刺入后有抵抗感，仍强行刺入；拔针时发生滞针，仍强行拔出。不必要的深刺，致使肌肉剧烈收缩而可能折针。
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(二)、在针刺过程中，为了寻求满意的得气感，手法过笪，捻转角度过大，频率过快等。特别是一些不易得气的患者，如截瘫病人，可因强手法而断针。
三、患者原因
(一)、初次接受针刺，紧张恐惧；常因针刺时不能忍受强烈的酸胀感，或因疼痛，均可导致反射性肌痉挛，肌肉剧烈收缩，而发生折针。
(二)、在留针过程中，患者的一些不可抑制的动作，如剧咳、打喷嚏等，或体位突然大幅度变动等，均可引起折针。
四、部位原因
(一)、就针具而言，折针常发生于针体与针柄连接处，有认为离针尖3～5mm处，亦易折断。通电时，毫针腐蚀的部位，以针体与皮肤接触处多见，也可在针体数处出现蚀点。
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(二)、就机体而言，凡在腹、胸、腰、背、四肢等和关节等部位都可发生折针。国内外记载过的曾发生折针的穴位，多在活动程度较大的部位，但巨阙、心俞、肝俞、膏肓等穴也曾有折针的报道。头面部穴位折针的情况，较罕见。
五、电针原因
系指在电针疗法中，针体因电解电蚀折断，主要和与其连接之直流电针仪有关。目前，中国大陆使用的电针仪为脉冲电针，它的直流成分很少，在电刺激过程中，较少见电解电蚀折针。但是需要指出的是，现行的脉冲电针仪所输出的电流是一种经脉冲变压器隔去直流成分而仅使交流成分通过的脉冲电流，当电针仪使用时间过长，或自制的电针仪的输出变压器未经严格检查，可以造成脉冲输出的波形中混有直流成分。而一有直流成分，都将使连接电极的两根毫针中的一根，由于电解而溶蚀、变细、生锈、发脆以至体内的折针。
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电针折针除与直流电成份有关外，尚受下列因素影响：
(一)、频率和波形：低频通电易折针，以高频刺激较好。波形则应选择无腐蚀性，如交流电的矩形波形。
(二)、电流强度及通电时间：电流强度愈大，通电时间愈长，愈易发生折针。一实验证明，以3～8mA电流通电30～60min，位于阳极的针具头端易折断；15mA通电1h或30mA通电30min，出现针具根部折断。所以建议电针输出电压应在10V以下，通电时间最好不超过30min。
(三)、针具所连电极：阳极处易折针，有在人体采取三种通电方法进行实验观察，结果发现，无论用阳极通电法、阴极通电法和双极通电法，均为阳极电蚀明显，阴极电蚀较少。
六、其它原因：近三十年来，随着各种穴位刺激法的不断涌现，使得折针情况趋于复杂化。穴位注射，操作不当，注射针头断入穴内。头针疗法因针体进入头皮内较长，加之捻转频率过快，亦可发生断针。特别是穴位埋线结扎法，极易造成缝合针体内折断。
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【临床表现】
包括折针后的临床表现和针体在体内的活动。
一、折针后有临床表现
日本学者的一些临床和实验资料表明，断针的移动最危险的是对脏器和神经系统的危害。其合并症包括化脓性关节炎，腹膜和脏器的损伤、神经麻痹、顽固性神经痛等。
(一)、非重要脏器或关节部位。一般多不产生严重后果。其共同特征是：折针之后，断针局部可有压痛，并逐渐减轻。有时折针处有重压感，活动时偶可出现疼痛，但往往无运动障碍。
(二)、关节内折针。不论在大小关节内折针，都会呈现严重的运动障碍和疼痛，如肋间关节折针，多可出现呼吸困难、胸痛；脊柱关节折针，长时间活动后有剧烈的疼痛及运动障碍。
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(三)、脏器内折针，情况往往比较严重。因脏器的不同，和折针部位的不同，可引起程度不等的功能障碍和疼痛，肺部折针，咳嗽频数，呼吸困难，并有肋间神经痛发作样疼痛。心脏折针，剧烈的心绞痛样疼痛，呼吸困难，并可迅速进入休克状态；膀胱内断针，可引起小便短数，排出困难，或有血尿。
脏器内折针，亦可表现为慢性症状， 折针大多发生在后腹膜脏器和中空脏器。往往是穿孔小，症状常十分隐蔽，病程时间也较长。如直肠内断针，能引起慢性穿孔，可表现为仅有间隙性腹痛、腹泻，下腹轻压痛，无腹膜炎体征。肾盂内断针，可出现经常性血尿，严重肾盂积水，病程常者，肾盂内以断针为核心已形成结石。
另外，如断针涉及周围神经，局部疼痛，其未梢处麻木，感觉减退，如针断入血管，则可能随血液流动，自动脉血管进入较小血管，出现疼痛或有栓塞的危险。还观察到足三里折针，除引起步行困难外，亦可影响泌尿系统功能，而尿意频频，排尿量显著增加等。
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二、针体在体内活动情况
动物实验表明，在犬的“手三里”穴的断针移动较少，一周内与肌纤维平行，剖检后在桡骨尺骨间的肌肉筋膜下被发现。“肩髃”穴的移动，范围最广且最复杂，反复上升下降地移动了约60cm。剖检时在右耳根部皮下才找到。后肢的断针移动较少，“中渎”穴在第28天，“足三里”穴第22天与肌纤维平行，二者都在筋膜下被找到。“气海俞”的断针移动最少，角度也无变化，剖检发现已进入了骨髓。颈部的断针，“风池”穴的断针、沿颈后上下移动了约6cm，但第28天以后X线上难以确认，剖检也没有找到。可能已被自然排出体外。“天柱”穴的断针沿颈部前后移动约10cm，剖检时在耳根部发现了弯曲明显的断针。还有腰部断针侵入肠系膜和肝脏的报告。总的来说，活动度较大的部位断针的移动幅度较大；活动度较小的部位移动的幅度较小有时相对静止。质地较硬，针体较粗的断端易于运动，而柔软弯曲之针不易移动。
在动物实验中，断针在动物体内的活动大约有以下几种情况。
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(一)、断针移动后，引起有关脏器组织疼痛或功能障碍，最后只能以手术取出：或于断针后即用手术，或其它非手术方法取出。
(二)、自动向体外排出。皮肤和结缔组织的断针，不少能自行从体表，或从肠道和粪便一起排出。
(三)、在体内各种理化因子作用下，逐步发生溶解，这一般需要相当长的时间。
(四)、断针位于机体内相对静止的部位，或因刺激周围组织发生感染，被结缔纤维组织所包裹，长期留于体内。
【预防方法】
一、加强针前准备
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(一)、检查和选择针具。经常更新毫针，不使用弯曲、生锈或有其它损伤的针具，往往细小的损伤肉眼不易发现，更要仔细检查。应用电针时，对电针仪应作选择，不要用直流电针仪和自行制作或使用太久的脉冲电针仪。对电流强度、频率和波型，都应注意调节。
(二)、针刺之前，充分揉按穴区，以解除局部痉挛，对初诊病人或精神紧张者，应先予以心理上的安慰。小儿患者，须令家长配合固定体位。
二、注意术中操作
(一)、进针要求，宜用双手进针法。以左手(押手)拇指及食指指腹固定针体，急速将针刺入，然后慢慢松开押手，徐徐送针。病人咳嗽或变动体位时，应停止进针或将针向上拔，在刺入或拔针过程中，遇到阻力时，不要强行进针或拔出，可改变方向刺入或稍待片刻拔针，针刺到所需的深度后，针体应露出皮肤0.5cm以上，不可全部刺入。
, http://www.100md.com (二)、运针要求。对得气感差的病人，应采用停针待气的方法，不要为求得气而一味加强手法。
【处理方法】
一、滞针：准确处理滞针，可避免或减少折针事故。在滞针时，如因体位改变所致，可令其回复原来体位，再试行拔出。如因肌肉紧张引起，宜停留片刻，或在周围穴位按压，使其松弛后出针。如针体有多处弯曲的情况，试行压迫针身，使针尖从另一处皮肤穿出，剪去针尾，用镊子将其拔出。
二、折针：发生折针后，医者应冷静沉着，令病人不必惊慌，应尽可能保持原来的体位不动，再行处理。笔者曾遇到过二次断针，一次是为一位于胃溃疡病人作穴位结扎术，于中脘发生断针，当时笔者和身旁的一位护士都较镇静，病人亦不知断针，结果 用止血压钳将残端顺利取出；而另一次，为一小儿麻痹症患者也是行穴位于结扎术，在环跳穴发生断针，另一护士在一旁惊呼折针，患儿一紧张，翻身坐起，变换体位于，结果在X光下化数小时才取出断端。断针大多停留在筋膜直下和皮下，可作为摘除时的参考。
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(一)、浅部折针。《针灸大成》曾提到“凡断针者，再将原针穴边复下一针，补之即出”。目前，一般采取穴位周围按压，使断端露出，用镊子夹去。
(二)、深部断针。原则上应手术取出。深部断针的摘除术一般较困难，即使熟练的外科医生也极为吃力。国外有人认为最终不能除去断针者占25%。手术时针灸医师须协助外科医师确定折针部位，经X线摄片(拍正、侧位片)，并进行具体计算后，用手术刀寻获。如有条件，可从2个不同角度的X线照片，CT扫描等技术，立体地确定断针位置。如折针时间不长，位于四肢，亦可直接在X线透视下，手术取出。
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针灸治疗中，折针是较为常见的意外事故之一，古代医家对此早就十分重视，如金元时期著名医家窦汉卿，在其所撰的《标幽赋》中，着重提到：“且夫先令针耀，而虑针损”。元明时期的一些医家还总结了取肌肉内断针的经验与方法。
现代关于折针的报道，在我国报刊杂志上所见不多，且往往仅停留在手术摘取断针的介绍或作为教训提出来，对断针在体内活动的情况及其存留体内会造成何种后果的研究很少。日本针灸界对此则十分重视，这可能与断针事故多见有关。近年来，他们对断针的原因、在体内游动情况及所引起的后果，作了大量的临床观察和深入实验研究，包括用豚鼠、家兔和犬等大小不同的动物为实验对象，使用的针具有金针和银针也有临床中常使用的不锈钢针，取得了不少有价值的资料在，颇值得借鉴。
【损伤原因】
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一、针具原因
(一)、针具质量粗劣：系指采用厂商以劣质材料或粗制滥造的针具。另外，日本生产一种涂有水银的针具(目的使针体光滑，易于进针)，因水银腐蚀作用，亦常发生折针。
(二)、 使用旧针具：针具应用过久或次数过频，有屈折、斑痕等；用酒精长期浸泡或高压消毒次数过多，造成针身变软、损伤，放置过久，亦可因氧化生锈，发硬变脆。
(三)、针具的寿命与针体粗细有关：粗针寿命较长。细针则需不断更新。
二、医者原因
(一)、操作不熟练，动作粗暴。刺入后有抵抗感，仍强行刺入；拔针时发生滞针，仍强行拔出。不必要的深刺，致使肌肉剧烈收缩而可能折针。
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(二)、在针刺过程中，为了寻求满意的得气感，手法过笪，捻转角度过大，频率过快等。特别是一些不易得气的患者，如截瘫病人，可因强手法而断针。
三、患者原因
(一)、初次接受针刺，紧张恐惧；常因针刺时不能忍受强烈的酸胀感，或因疼痛，均可导致反射性肌痉挛，肌肉剧烈收缩，而发生折针。
(二)、在留针过程中，患者的一些不可抑制的动作，如剧咳、打喷嚏等，或体位突然大幅度变动等，均可引起折针。
四、部位原因
(一)、就针具而言，折针常发生于针体与针柄连接处，有认为离针尖3～5mm处，亦易折断。通电时，毫针腐蚀的部位，以针体与皮肤接触处多见，也可在针体数处出现蚀点。
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(二)、就机体而言，凡在腹、胸、腰、背、四肢等和关节等部位都可发生折针。国内外记载过的曾发生折针的穴位，多在活动程度较大的部位，但巨阙、心俞、肝俞、膏肓等穴也曾有折针的报道。头面部穴位折针的情况，较罕见。
五、电针原因
系指在电针疗法中，针体因电解电蚀折断，主要和与其连接之直流电针仪有关。目前，中国大陆使用的电针仪为脉冲电针，它的直流成分很少，在电刺激过程中，较少见电解电蚀折针。但是需要指出的是，现行的脉冲电针仪所输出的电流是一种经脉冲变压器隔去直流成分而仅使交流成分通过的脉冲电流，当电针仪使用时间过长，或自制的电针仪的输出变压器未经严格检查，可以造成脉冲输出的波形中混有直流成分。而一有直流成分，都将使连接电极的两根毫针中的一根，由于电解而溶蚀、变细、生锈、发脆以至体内的折针。
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电针折针除与直流电成份有关外，尚受下列因素影响：
(一)、频率和波形：低频通电易折针，以高频刺激较好。波形则应选择无腐蚀性，如交流电的矩形波形。
(二)、电流强度及通电时间：电流强度愈大，通电时间愈长，愈易发生折针。一实验证明，以3～8mA电流通电30～60min，位于阳极的针具头端易折断；15mA通电1h或30mA通电30min，出现针具根部折断。所以建议电针输出电压应在10V以下，通电时间最好不超过30min。
(三)、针具所连电极：阳极处易折针，有在人体采取三种通电方法进行实验观察，结果发现，无论用阳极通电法、阴极通电法和双极通电法，均为阳极电蚀明显，阴极电蚀较少。
六、其它原因：近三十年来，随着各种穴位刺激法的不断涌现，使得折针情况趋于复杂化。穴位注射，操作不当，注射针头断入穴内。头针疗法因针体进入头皮内较长，加之捻转频率过快，亦可发生断针。特别是穴位埋线结扎法，极易造成缝合针体内折断。
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【临床表现】
包括折针后的临床表现和针体在体内的活动。
一、折针后有临床表现
日本学者的一些临床和实验资料表明，断针的移动最危险的是对脏器和神经系统的危害。其合并症包括化脓性关节炎，腹膜和脏器的损伤、神经麻痹、顽固性神经痛等。
(一)、非重要脏器或关节部位。一般多不产生严重后果。其共同特征是：折针之后，断针局部可有压痛，并逐渐减轻。有时折针处有重压感，活动时偶可出现疼痛，但往往无运动障碍。
(二)、关节内折针。不论在大小关节内折针，都会呈现严重的运动障碍和疼痛，如肋间关节折针，多可出现呼吸困难、胸痛；脊柱关节折针，长时间活动后有剧烈的疼痛及运动障碍。
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(三)、脏器内折针，情况往往比较严重。因脏器的不同，和折针部位的不同，可引起程度不等的功能障碍和疼痛，肺部折针，咳嗽频数，呼吸困难，并有肋间神经痛发作样疼痛。心脏折针，剧烈的心绞痛样疼痛，呼吸困难，并可迅速进入休克状态；膀胱内断针，可引起小便短数，排出困难，或有血尿。
脏器内折针，亦可表现为慢性症状， 折针大多发生在后腹膜脏器和中空脏器。往往是穿孔小，症状常十分隐蔽，病程时间也较长。如直肠内断针，能引起慢性穿孔，可表现为仅有间隙性腹痛、腹泻，下腹轻压痛，无腹膜炎体征。肾盂内断针，可出现经常性血尿，严重肾盂积水，病程常者，肾盂内以断针为核心已形成结石。
另外，如断针涉及周围神经，局部疼痛，其未梢处麻木，感觉减退，如针断入血管，则可能随血液流动，自动脉血管进入较小血管，出现疼痛或有栓塞的危险。还观察到足三里折针，除引起步行困难外，亦可影响泌尿系统功能，而尿意频频，排尿量显著增加等。
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二、针体在体内活动情况
动物实验表明，在犬的“手三里”穴的断针移动较少，一周内与肌纤维平行，剖检后在桡骨尺骨间的肌肉筋膜下被发现。“肩髃”穴的移动，范围最广且最复杂，反复上升下降地移动了约60cm。剖检时在右耳根部皮下才找到。后肢的断针移动较少，“中渎”穴在第28天，“足三里”穴第22天与肌纤维平行，二者都在筋膜下被找到。“气海俞”的断针移动最少，角度也无变化，剖检发现已进入了骨髓。颈部的断针，“风池”穴的断针、沿颈后上下移动了约6cm，但第28天以后X线上难以确认，剖检也没有找到。可能已被自然排出体外。“天柱”穴的断针沿颈部前后移动约10cm，剖检时在耳根部发现了弯曲明显的断针。还有腰部断针侵入肠系膜和肝脏的报告。总的来说，活动度较大的部位断针的移动幅度较大；活动度较小的部位移动的幅度较小有时相对静止。质地较硬，针体较粗的断端易于运动，而柔软弯曲之针不易移动。
在动物实验中，断针在动物体内的活动大约有以下几种情况。
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(一)、断针移动后，引起有关脏器组织疼痛或功能障碍，最后只能以手术取出：或于断针后即用手术，或其它非手术方法取出。
(二)、自动向体外排出。皮肤和结缔组织的断针，不少能自行从体表，或从肠道和粪便一起排出。
(三)、在体内各种理化因子作用下，逐步发生溶解，这一般需要相当长的时间。
(四)、断针位于机体内相对静止的部位，或因刺激周围组织发生感染，被结缔纤维组织所包裹，长期留于体内。
【预防方法】
一、加强针前准备
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(一)、检查和选择针具。经常更新毫针，不使用弯曲、生锈或有其它损伤的针具，往往细小的损伤肉眼不易发现，更要仔细检查。应用电针时，对电针仪应作选择，不要用直流电针仪和自行制作或使用太久的脉冲电针仪。对电流强度、频率和波型，都应注意调节。
(二)、针刺之前，充分揉按穴区，以解除局部痉挛，对初诊病人或精神紧张者，应先予以心理上的安慰。小儿患者，须令家长配合固定体位。
二、注意术中操作
(一)、进针要求，宜用双手进针法。以左手(押手)拇指及食指指腹固定针体，急速将针刺入，然后慢慢松开押手，徐徐送针。病人咳嗽或变动体位时，应停止进针或将针向上拔，在刺入或拔针过程中，遇到阻力时，不要强行进针或拔出，可改变方向刺入或稍待片刻拔针，针刺到所需的深度后，针体应露出皮肤0.5cm以上，不可全部刺入。
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【处理方法】
一、滞针：准确处理滞针，可避免或减少折针事故。在滞针时，如因体位改变所致，可令其回复原来体位，再试行拔出。如因肌肉紧张引起，宜停留片刻，或在周围穴位按压，使其松弛后出针。如针体有多处弯曲的情况，试行压迫针身，使针尖从另一处皮肤穿出，剪去针尾，用镊子将其拔出。
二、折针：发生折针后，医者应冷静沉着，令病人不必惊慌，应尽可能保持原来的体位不动，再行处理。笔者曾遇到过二次断针，一次是为一位于胃溃疡病人作穴位结扎术，于中脘发生断针，当时笔者和身旁的一位护士都较镇静，病人亦不知断针，结果 用止血压钳将残端顺利取出；而另一次，为一小儿麻痹症患者也是行穴位于结扎术，在环跳穴发生断针，另一护士在一旁惊呼折针，患儿一紧张，翻身坐起，变换体位于，结果在X光下化数小时才取出断端。断针大多停留在筋膜直下和皮下，可作为摘除时的参考。
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(一)、浅部折针。《针灸大成》曾提到“凡断针者，再将原针穴边复下一针，补之即出”。目前，一般采取穴位周围按压，使断端露出，用镊子夹去。
(二)、深部断针。原则上应手术取出。深部断针的摘除术一般较困难，即使熟练的外科医生也极为吃力。国外有人认为最终不能除去断针者占25%。手术时针灸医师须协助外科医师确定折针部位，经X线摄片(拍正、侧位片)，并进行具体计算后，用手术刀寻获。如有条件，可从2个不同角度的X线照片，CT扫描等技术，立体地确定断针位置。如折针时间不长，位于四肢，亦可直接在X线透视下，手术取出。
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