肝性脑病(中医内科)
肝性脑病
【概述】
肝性脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，是肝细胞功能严重衰竭的表现之一。主要症状特征有意识障碍、行为失常和昏迷，而亚临床或隐性肝性脑病指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和(或)电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。门体分流性脑病最为多见，发生的主要机制是门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流人体循环。肝性脑病属中医的“昏迷”、“急黄”、“肝厥”等范畴。
【病因病理】
本病病位在肝、脑，与肝、肾、脑、脾、胃等脏腑有关。常因肝病迁延不愈，邪热疫毒，伤及阴液，以致虚风内动;或因木旺克土，肝气犯脾，脾胃虚弱，聚痰生湿，痰浊上蒙清窍，以致神昏不识。本病病情危重，邪实正虚，肝肾阴竭。
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【诊断要点】
1.有急、慢性严重肝病和(或)广泛门、腔侧支循环的存在。大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起(肝炎后肝硬化最多见);小部分脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段;更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
2.临床分为四期 一期只有轻微的性格改变和行为异常;二期可有睡眠障碍、意识错乱、行为举止异常、扑翼样震颤;三期有昏睡、精神严重错乱;四期有意志丧失、昏迷，同时可出现阵发性惊厥、踝阵挛、肝臭等，扑翼样震颤反而消失。
3.肝性脑病的诱因 常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。
4.明显肝功能损害或血氨升高。
5.脑电图异常，脑电图不仅有诊断价值，且对预后有一定的意义。
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6.简易智力测验 对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。
【辨证分型】
1.热毒伤肝，阴虚风动症状：身热颧红，口干且苦，不寐盗汗，烦躁不安湖言乱语，鼻衄齿衄，大便干结，小便短赤，可有扑翼样震颤。舌红绛，苔少或黄糙，脉弦细数。
证候分析：热毒伤及肝阴，阴虚内热，故身热颧红、口干且苦、盗汗;热毒扰乱神明，故烦躁不安、胡言乱语、夜难成寐;热迫血妄行，则见鼻衄牙宣;热毒下迫肠道和膀胱，可有大便干结、小便短赤;阴虚风动测有扑翼样震颤;舌红绛、苔少或黄糙、脉弦细数均为热毒伤肝，阴虚风动之象。
2.瘀血痰浊，闭阻清窍症状：面色晦滞，胸闷腹胀，喉中痰声，精神痴呆，表情冷漠，渐至神志模糊，言语不清，昏不识人，或见黄疸，呕血色黯，腹大筋露，皮肤有红丝赤缕。舌黯有瘀斑，苔厚腻，脉濡。
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证候分析：脾失健运，痰湿内盛，阻遏阳气，气机不畅，故面色晦滞、胸闷腹胀、喉中痰声;痰蒙清窍，则精神痴呆、表情冷漠、渐至神志模糊、言语不清、昏不识人;湿郁化热，熏蒸肝胆，可见黄疸;湿阻气遏日久，导致瘀血停留，可见呕血色黯、腹大筋露。
皮肤有红丝赤缕;舌黯有瘀斑、苔厚腻、脉濡是为痰浊内阻，气滞血瘀之象。
3.脏腑虚极，肝肾阴竭症状：昏迷日久，谵语气促，肢体强直，手足痉挛，散发特殊肝臭，小搜短少或癃闭不通。舌质红绛，苔焦黄，脉微细数。
证候分析：脏腑虚衰，肝肾阴竭，阳失承制，神明逆乱，则见神昏谵语;阴竭风动，故肢体强直，手足痉挛;脏腑虚竭，则气促，散发特殊肝臭;肾元亏虚，开合不利，可有小溲短少或癃闭不通;舌质红绛、苔焦黄、脉微细数为肝肾阴竭之象。
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【分型治疗】
1.热毒伤肝，阴虚风动治则：育阴熄风，泻热解毒。
方药：三甲复脉汤合黄连解毒汤加减。
羚羊角粉0.3克生地12克白芍12克麦冬12克阿胶9克龟版12克鳖甲12克牡蛎30克麻仁9克黄芩9克黄连3克栀子9克生大黄9克甘草6克随症加减：有扑翼样震颤者，加天麻6克、钩藤12克，以平肝熄风;鼻衄齿衄者，加白茅根30克、白及、侧柏叶各9克，以止血;便秘者，加芒硝30克，以泄热通便。
2.瘀血痰浊，闭阻清窍治则：祛瘀导滞，豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减送服苏合香丸。
半夏9克胆南星12克陈皮6克枳壳12克茯苓9克甘草6克石菖蒲12克桃仁9克红花6克赤芍9克川芎6克苏合香丸1粒(吞)随症加减：有呕血者，加白及9克、参三七粉3克、花蕊石15克，以止血;腹大筋露者，加陈葫芦、虫笋各9克，以利水消肿;见黄疸者，加茵陈12克、黄芩、栀子各9克，以清热利湿退黄。
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3.脏腑虚极，肝肾阴绝治则：育阴潜阳，熄风开窍。
方药：大定风珠加减送服安宫牛黄九。
鸡子黄(生)2枚阿胶9克枸杞子12克白芍9克五味子6克生地30克麦冬15克麻仁9克龟版12克鳖甲12克生牡蛎30克石菖蒲12克安宫牛黄九1粒(吞)甘草6克随症加减：肢体强直，手足痉挛者，加葛根12克、天麻6克、钩藤IZ克，以平肝熄风;喉中痰涎鸣响，肝臭，便结者，加黄连3克、半夏9克、生大黄9克，以清热化痰通便;尿少者，加车前子15克(包煎。、泽泻15克，以淡渗利水。
【中成药】
1.安宫牛黄丸 每次1粒(吞)，每日1～2次。
2.苏合香丸 每次半粒或1粒，每次1～2次。
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3.醒脑静注射液 每次10～20毫升，溶于等甚葡萄糖注射液500毫升内静脉滴注，每日1次。
【简便方】
1.菖蒲9克、天麻6克、钩藤12克，水煎服，每日l次。
2.龟版15克、鳖甲15克、牡蛎15克，水煎服，每日1次。
【其它疗法】
针灸疗法：取穴肝俞、脾俞、气海、水分、丰隆。
涌泉;还可灸神阙。
消除诱因：
(1)必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。
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(2)注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
(3)灌肠或导泻，清除肠内积食、积血，抑制肠内细菌，减少氨形成。
(4)当肝性脑病并发少尿、氮质血症时，可考虑血液透析。
对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。
【注意事项】
1.积极防治肝病。避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。
2.注意护理 用冰帽降低颅内温度，保护脑细胞功能;深昏迷者，要保持呼吸道通畅，应作气管切开给氧;防治脑水肿;防止出血与休克。
3.患者应禁食蛋白质，补充高糖、高维生素。有腹水者忌盐。昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。纠正患者的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。
4.诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好，作过分流手术，由于进食高蛋白而引起的门体分流性脑病预后尚佳。有腹水。
黄疽、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差。
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【概述】
肝性脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，是肝细胞功能严重衰竭的表现之一。主要症状特征有意识障碍、行为失常和昏迷，而亚临床或隐性肝性脑病指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和(或)电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。门体分流性脑病最为多见，发生的主要机制是门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流人体循环。肝性脑病属中医的“昏迷”、“急黄”、“肝厥”等范畴。
【病因病理】
本病病位在肝、脑，与肝、肾、脑、脾、胃等脏腑有关。常因肝病迁延不愈，邪热疫毒，伤及阴液，以致虚风内动;或因木旺克土，肝气犯脾，脾胃虚弱，聚痰生湿，痰浊上蒙清窍，以致神昏不识。本病病情危重，邪实正虚，肝肾阴竭。
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【诊断要点】
1.有急、慢性严重肝病和(或)广泛门、腔侧支循环的存在。大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起(肝炎后肝硬化最多见);小部分脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段;更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
2.临床分为四期 一期只有轻微的性格改变和行为异常;二期可有睡眠障碍、意识错乱、行为举止异常、扑翼样震颤;三期有昏睡、精神严重错乱;四期有意志丧失、昏迷，同时可出现阵发性惊厥、踝阵挛、肝臭等，扑翼样震颤反而消失。
3.肝性脑病的诱因 常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。
4.明显肝功能损害或血氨升高。
5.脑电图异常，脑电图不仅有诊断价值，且对预后有一定的意义。
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6.简易智力测验 对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。
【辨证分型】
1.热毒伤肝，阴虚风动症状：身热颧红，口干且苦，不寐盗汗，烦躁不安湖言乱语，鼻衄齿衄，大便干结，小便短赤，可有扑翼样震颤。舌红绛，苔少或黄糙，脉弦细数。
证候分析：热毒伤及肝阴，阴虚内热，故身热颧红、口干且苦、盗汗;热毒扰乱神明，故烦躁不安、胡言乱语、夜难成寐;热迫血妄行，则见鼻衄牙宣;热毒下迫肠道和膀胱，可有大便干结、小便短赤;阴虚风动测有扑翼样震颤;舌红绛、苔少或黄糙、脉弦细数均为热毒伤肝，阴虚风动之象。
2.瘀血痰浊，闭阻清窍症状：面色晦滞，胸闷腹胀，喉中痰声，精神痴呆，表情冷漠，渐至神志模糊，言语不清，昏不识人，或见黄疸，呕血色黯，腹大筋露，皮肤有红丝赤缕。舌黯有瘀斑，苔厚腻，脉濡。
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证候分析：脾失健运，痰湿内盛，阻遏阳气，气机不畅，故面色晦滞、胸闷腹胀、喉中痰声;痰蒙清窍，则精神痴呆、表情冷漠、渐至神志模糊、言语不清、昏不识人;湿郁化热，熏蒸肝胆，可见黄疸;湿阻气遏日久，导致瘀血停留，可见呕血色黯、腹大筋露。
皮肤有红丝赤缕;舌黯有瘀斑、苔厚腻、脉濡是为痰浊内阻，气滞血瘀之象。
3.脏腑虚极，肝肾阴竭症状：昏迷日久，谵语气促，肢体强直，手足痉挛，散发特殊肝臭，小搜短少或癃闭不通。舌质红绛，苔焦黄，脉微细数。
证候分析：脏腑虚衰，肝肾阴竭，阳失承制，神明逆乱，则见神昏谵语;阴竭风动，故肢体强直，手足痉挛;脏腑虚竭，则气促，散发特殊肝臭;肾元亏虚，开合不利，可有小溲短少或癃闭不通;舌质红绛、苔焦黄、脉微细数为肝肾阴竭之象。
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【分型治疗】
1.热毒伤肝，阴虚风动治则：育阴熄风，泻热解毒。
方药：三甲复脉汤合黄连解毒汤加减。
羚羊角粉0.3克生地12克白芍12克麦冬12克阿胶9克龟版12克鳖甲12克牡蛎30克麻仁9克黄芩9克黄连3克栀子9克生大黄9克甘草6克随症加减：有扑翼样震颤者，加天麻6克、钩藤12克，以平肝熄风;鼻衄齿衄者，加白茅根30克、白及、侧柏叶各9克，以止血;便秘者，加芒硝30克，以泄热通便。
2.瘀血痰浊，闭阻清窍治则：祛瘀导滞，豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减送服苏合香丸。
半夏9克胆南星12克陈皮6克枳壳12克茯苓9克甘草6克石菖蒲12克桃仁9克红花6克赤芍9克川芎6克苏合香丸1粒(吞)随症加减：有呕血者，加白及9克、参三七粉3克、花蕊石15克，以止血;腹大筋露者，加陈葫芦、虫笋各9克，以利水消肿;见黄疸者，加茵陈12克、黄芩、栀子各9克，以清热利湿退黄。
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3.脏腑虚极，肝肾阴绝治则：育阴潜阳，熄风开窍。
方药：大定风珠加减送服安宫牛黄九。
鸡子黄(生)2枚阿胶9克枸杞子12克白芍9克五味子6克生地30克麦冬15克麻仁9克龟版12克鳖甲12克生牡蛎30克石菖蒲12克安宫牛黄九1粒(吞)甘草6克随症加减：肢体强直，手足痉挛者，加葛根12克、天麻6克、钩藤IZ克，以平肝熄风;喉中痰涎鸣响，肝臭，便结者，加黄连3克、半夏9克、生大黄9克，以清热化痰通便;尿少者，加车前子15克(包煎。、泽泻15克，以淡渗利水。
【中成药】
1.安宫牛黄丸 每次1粒(吞)，每日1～2次。
2.苏合香丸 每次半粒或1粒，每次1～2次。
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3.醒脑静注射液 每次10～20毫升，溶于等甚葡萄糖注射液500毫升内静脉滴注，每日1次。
【简便方】
1.菖蒲9克、天麻6克、钩藤12克，水煎服，每日l次。
2.龟版15克、鳖甲15克、牡蛎15克，水煎服，每日1次。
【其它疗法】
针灸疗法：取穴肝俞、脾俞、气海、水分、丰隆。
涌泉;还可灸神阙。
消除诱因：
(1)必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。
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(2)注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
(3)灌肠或导泻，清除肠内积食、积血，抑制肠内细菌，减少氨形成。
(4)当肝性脑病并发少尿、氮质血症时，可考虑血液透析。
对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。
【注意事项】
1.积极防治肝病。避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。
2.注意护理 用冰帽降低颅内温度，保护脑细胞功能;深昏迷者，要保持呼吸道通畅，应作气管切开给氧;防治脑水肿;防止出血与休克。
3.患者应禁食蛋白质，补充高糖、高维生素。有腹水者忌盐。昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。纠正患者的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。
4.诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好，作过分流手术，由于进食高蛋白而引起的门体分流性脑病预后尚佳。有腹水。
黄疽、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差。
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