把社区早期干预放到重要位置 ——著名呼吸疾病专家钟南山院士谈COPD防治新理念
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□本报记者 朱国旺
编者按
日前，首届吸入型抗胆碱能药物临床应用交流大会在广州召开，我国著名呼吸疾病专家、中国工程院院士钟南山在此次会议上直言，目前对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的防治理念已经落后。在接受记者采访时他表示，针对COPD防治的严峻形势，应该鼓励积极开展社区筛查，对疾病进行早期干预，规范治疗，提高患者的生活质量，减少死亡风险。
患病率高 诊断率和治疗率却很低
COPD是以不完全可逆的气流受限为特征的慢性肺部疾病，临床上常表现为反复发作的咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，通常呈现出进行性进展的特点，包括了绝大部分慢性支气管炎和肺气肿。
COPD是一种常见的可致死疾病。据世界卫生组织估计，目前全球已有2.1亿COPD患者，其死亡率正在逐年增加，因COPD死亡的人数在2004年就达300万人。COPD患者在我国已超过4000万名，预计在2003~2033年期间，我国会有6500万人死于COPD。
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据钟南山院士介绍，COPD在我国的诊断和治疗情况远远落后于高血压、糖尿病和冠心病等其他常见病。他主持的一项流行病学调查结果显示，目前我国COPD的总体患病率为8.2%，其中男性患病率为12.4%，女性患病率为5.1%；与之不相符的是，我国COPD的诊断率很低。在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD诊断严重不足；同时，在所有被检出的各期COPD患者中，有64.7%的患者至少具有一种呼吸道症状，由于医患认识不足，并没有给予相应的治疗，提示COPD治疗不足现象也很严重。
同时，对COPD治疗不规范现象也较常见。钟南山院士说，中晚期COPD虽然不能治愈，但如果能得到规范的治疗，效果会好很多，COPD急性加重的发生可以少很多。因为COPD每一次急性发作时，肺功能就会急剧下降一次。
有症状才治疗 防治理念落后
当记者问及为什么COPD的就诊率和治疗率如此之低时，钟南山院士解释其原因有患者和医生两方面的因素。有些患者年龄较大，走路时有点气促，觉得是生理现象；过了一段时间后，气促比普通人更明显时才引起注意，这是患者方面的原因。“但是我们医生不能责怪患者，因为医生对COPD的认识才是最主要的。现在很多医生并不重视COPD的预防，在临床上发现的COPD，都是症状很严重时才给予重视，而在COPD出现严重症状之前大约有10~15年的不同时期，却没有得到很好的干预，这段时期才是防治COPD最重要的阶段。由于医生认识上的误区，造成很多患者没有得到及时诊断和治疗。”
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钟南山院士指出，不仅是我国，在世界范围内对COPD的防治理念都极其落后。在2007年世界慢性阻塞性肺病协会推出的修订版指南(GOLD 2007 修订版)中，关于COPD的治疗目标包括：近期目标是缓解症状，提高运动耐力，改善健康情况，预防和治疗急性加重；远期目标是预防和治疗并发症，预防病情进展及降低死亡率。他说，这样的近期和远期目标都是针对有了症状的患者，是一个“下策”治疗方法，是一个非常落后的理念，治疗策略只适用于中重度患者；而对轻度患者是空白，没有很好的防治方案。他说：“这一治疗指南中很大的问题，就是对COPD危险期、轻度、中度不重视，而在COPD患者中，这几种类型达80%多；现在很多人只重视到医院就诊的重度和极重度病人，而这部分患者只占不到20%。”
钟南山院士介绍，COPD是一种进行性疾病，按照肺功能受损严重性可以分为四期：I期(轻度)、Ⅱ期(中度)、 Ⅲ期(重度)、IV期(极重度)。在疾病早期，也就是在轻度和中度时，如果能及时发现，可以通过一些干预措施来减缓疾病进展；到了重度和极重度的阶段，即患者肺功能已经大幅度下降，甚至出现呼吸衰竭等各种并发症时，减缓疾病进展将变得越来越困难。
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纳入常规检测 早期发现COPD
COPD之所以在早期没有引起大家的重视，钟南山院士认为一方面是因为大众对COPD的危害性和疾病认知不够；另一方面是目前没有常规开展肺功能检查。他说，COPD不像糖尿病、高血压一样，有非常明确的指标。譬如一个没有什么症状的糖尿病或者高血压患者，如果发现血糖或者血压增高，他就会注意，并会及时就医，而COPD就没有一个标志性的指标用以提示疾病的发生，目前唯有的可能比较准确的指标，就是第一秒用力呼气容积(FEV1)。
钟南山院士说，FEV1是指第一秒用力吹出来的气体多少，最能够代表气道通畅的程度。每个人在年龄超过40岁以后，FEV1每年就会下降约20~30毫升，这是正常的自然生理规律。钟南山院士2002~2007年在广州进行的研究显示，抽烟者的这一下降速度要快于普通人，COPD患者的下降速度还要快一些；而既抽烟又患有COPD者，下降得就更快。同时，研究表明，在FEV1早期开始下降的时候，患者并没有症状，等到出现症状的时候FEV1已经降低很多了。他说，把FEV1下降率作为一个指标，可能可以发现早期的COPD患者，从而可以做到早期治疗；在暂时没有其他更好的指标以前，FEV1的下降率可以作为一个很好的工具，用于提示COPD的发生。“尽管它也许不是最好的，不像血糖一高就提示糖尿病，血压一高就提示高血压那么精确，但有这样一个指标至少可以提示肺功能的状况，而不必依赖临床症状来判断。因为肺有很强的代偿能力，一般损失30%~40%的肺功能，患者并没有什么感觉，而等到有不适感觉时，就已经太晚了。”
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目前，在常规的体检项目中，并没有肺功能检测这一项，钟南山院士为此一直呼吁将肺功能(主要是指FEV1)检测纳入常规体检项目。他说，采用这种检测方法，一个人吹一口气就可以知道他的肺功能情况。通过这样的检测可以拯救很多人的健康。譬如有的人不愿意戒烟，因为觉得吸烟没什么不好。这些人如果每半年能做一次肺功能检测，发现肺功能下降得很快，可能就会很快戒烟。现在这种检测费用并不太高，因此他非常主张进行普及，就像测血糖一样。
钟南山院士说，现在对很多疾病都提倡早诊断、早发现、早治疗。高血压不会等到发生卒中时才开始治疗，只要血压升高了，即使没有症状也要开始治疗；冠心病不会等到出现反复心绞痛、反复心肌梗死才开始治疗，发现血脂异常就要开始治疗；糖尿病更是如此，一旦发现血糖升高就要开始治疗。这是治疗理念的进步。唯有COPD没有一个很好的指标，往往等患者出现气喘等症状，甚至出现呼吸衰竭才开始治疗。我们能否在每年FEV1的递减率下降变得明显的时候开始治疗？如果在这时候开始治疗，就可以早期进行预防，疾病就能得到很好的控制。
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社区干预 对COPD做到早期防治
FEV1检查有助于发现早期无症状或症状不明显的患者，钟南山院士建议在社区医院开展筛查工作，以便及时进行COPD的早期诊断和早期干预。“对于45岁以上人群，应像监测血压一样，定期到医院进行肺功能检查。四类高危人群，包括长期抽烟者、反复呼吸道感染者、长期接触室内污染者、职业性粉尘接触者，应从40岁起就开始接受检查。”钟南山院士建议。
钟南山院士指出，我国无论是政府还是社会，目前对COPD关注程度还不够。美国曾经有一项统计资料表明，从1963~1998年的35年时间内，冠心病患者病死率降低了53%，脑血管意外降低了59%，其他的很多病的死亡率都降低了，而COPD的死亡率却增加了163%。这份数据公布后，美国全国都开始重视COPD，而以前他们也是不重视的。现在我国对COPD也不够重视，因为没有很好的治疗方法，所以医生不重视。他说，COPD确实没有特效的办法可以治愈，这是因为对其开始治疗太晚了，任何病如果太晚治疗的话都不会有好办法。而在社区进行早期干预，则是一个全新的理念。
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钟南山说，目前已经证实，对改善COPD临床进程有效的方法一个是戒烟，一个是早期应用药物，如噻托溴铵进行干预。研究证实噻托溴铵可显著改善中度COPD患者FEV1的年下降率。钟南山院士完成的社区早期干预研究表明，在社区进行疾病干预，把疾病防治放到社区、基层，可有效降低COPD通气功能的下降率，COPD的早防早治就可能有希望实现。
目前国际上还没有哪个国家在基层普及使用肺功能检测作为早期发现COPD的手段，也没有提出将社区干预作为COPD防治的重要措施，但钟南山认为：“不能说国外没有做过的，我们就不做。在全世界不能得到解决的问题，我国可能就可以解决，我希望中国在这方面可以走在前面，因为中国人做社区干预比外国人容易，现在我们对此抱以很大的希望。”
在COPD的规范治疗方面，钟南山院士认为可以学习其他疾病的做法。比如高血压的治疗，我国就制订了一个简便易行的基层版高血压防治指南。对COPD的规范治疗，他认为要加强对基层社区医院的宣传教育，因为很多基层医院的医生对此认识水平和大医院的医生差距极大。“他们治疗哮喘和COPD的办法还是50年前用的办法。”钟南山院士说，这不能怪他们，我国的医疗体制没有把提高社区医疗的水平作为大医院的重要任务。在普及疾病知识这一块，不能停留在大医院。尽管我国有COPD防治指南，但是指南的推广一般都是在大、中城市的大医院进行，却很少推广到基层医院。
去年在基层医院的一次讲课给钟南山院士留下了很深的印象，他发现基层医院的医生们非常渴望得到新的知识，但是却没有人传授给他们。“基层医生很缺乏新知识，问的一些问题，反映他们的知识还停留在几十多年前的水平上，这是继续教育不够的地方。”
一方面是不断增加的COPD患者数量和疾病进展的不可逆性；另一方面是居高不下的漏诊率和不规范的治疗，钟南山院士因此呼吁：政府和医疗机构应该力争在COPD的早期诊断、早期干预和规范治疗等方面作出更多努力。“如果COPD防治工作能做到早期干预、规范治疗，再加上医保政策的支持和保障，相信将有越来越多的COPD患者从中获益，从而提高生活质量，降低死亡风险。”钟南山院士表示。, 百拇医药