浅析药品招标存在的问题及对策 等
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浅析药品招标存在的问题及对策
□李军
目前，规范药品招标工作的法规及文件主要有《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》(卫规财发[2001]308号)、《医疗机构药品集中招标采购和集中议价采购文件范本 (试行)》(卫规财发[2001]309号)、《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》(卫规财发[2004]320号)、《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》(国药管市[2000]306号)等。这些法规及文件对药品招标工作进行了全面规范，但在实际工作中，目前药品招标存在不少问题。本文结合实际情况，对药品招标存在的问题进行分析，并提出相应的管理对策，对进一步做好药品招标工作有一定参考价值。
问题对策
招标主体的“异化”。按照《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》(以下简称《规范》)第二十条规定，经办机构是指招标人联合组建的集中招标采购办事机构，或招标人共同委托的药品招标代理机构。这其中的药品招标代理机构在《规范》第二十一条中明确规定是指经药品监督管理部门会同卫生行政部门认定、取得中介代理机构资格证书的社会中介组织，在招标人委托的范围内办理集中招标采购事宜。同时，该《规范》第五条规定，政府行政部门不得包办代替或者直接从事药品集中招标采购的具体业务活动，不得为医疗机构指定药品招标代理机构和配送机构，不得以任何借口、任何方式利用集中招标采购牟取部门或者个人利益。但实际上，各地的“招标办”大都设在卫生部门，卫生部门已经成为药品招标工作的“实际经办机构”，这显然违反了《规范》的有关规定。而且，作为掌控药品质量的药监部门，只是药品招标工作的“形式”参与者，并未进入到核心招标体系中。
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药监部门只是“形式审查”。从目前有关法规来看，药监部门在药品招标采购中主要有两大职能，一是药品招标代理机构的资格认定。二是对投标人的资质认定，具体到市县一级药监部门，只负责对投标人的资质认定。从《规范》第十六条规定的投标人所需具备的条件来看，药监部门对投标企业的资质认定只是“形式审查”，是从许可证的取得、有无违法记录等方面在“形式”上加以认定，对涉及最为关键的药品质量问题如何实质审定则未有规定。
代投标甚至假投标现象时有发生。《规范》第十五条规定药品生产企业和批发企业均可作为投标人，《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》第五条明确规定，药品批发企业投标，必须持有药品生产企业的合法授权。但在实际工作中，由于种种原因，客观上存在着批发企业在没有生产企业合法授权的情况下进行代投标的现象，甚至出现伪造授权文件、资质文件假投标的现象。由于“形式审查”的弊端，对这些“假劣”投标现象难以有效预防和监管。
招标药品质量难以保证。正是由于上述问题的存在，导致了招标药品质量难以保证，药品质量问题时有发生。
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对策
明确药监部门的地位。如前所述，之所以出现上述问题的一个主要原因就是，药监部门在药品招标过程中“被动参与”而非处于“核心体系”地位。因此，国家应修改或出台相关法规，真正使药监部门参与到药品招标体系之中，充分发挥药监部门的作用，强化招标药品的质量监控。
变“形式审查”为“实质审查”。“形式审查”的弊端一目了然，所缺乏的正是药品招标的质量体系，应当在坚持加强GMP认证工作的基础上，建立和完善符合实际、切实可行的质量考核体系，真正实现由“形式审查”到“实质审查”的转变。
资源共享，群策群力。在药品招标工作中，应实现两个联动，一是药监系统内部的联动。以《规范》第十六条“参加集中招标采购活动前两年内，在经营活动中无严重违法记录”为例，可参照国家局网站“数据查询库”的做法，建立全国性的药品监管、稽查信息数据库，健全医药企业诚信考核体系，实行药品企业黑名单制度，实时更新，便于查询，以真实了解、掌握医药企业守法经营的实际情况，切断伪造文件假投标的源头。二是药监部门与其他部门的联动。加强与负责招标部门的信息资源共享，及时准确地掌握、反馈医药企业的真实情况，避免出现假投标现象，提高招标药品质量。
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北京药品招标今年让利于民30亿元
政府药企直接谈判 医院药品同城同价
□王君平
北京市卫生局8月23日召开新闻发布会宣布，截至目前，2010年北京市药品公开招标工作已经完成。今年10月底，北京市二级及以上公立非营利性医院以及医保定点医疗机构的药品将实现同城同价，且药品平均降价16%。全年向市民让利30亿元，超出了集中采购初期制定的向社会让利26亿元的目标。
据北京市卫生局介绍，参加2010年北京市药品公开招标的药品共计13614个，通过竞争6205个药品中标，中标率为45.58%。北京市所有非营利性医疗机构和医保定点医疗机构将全部执行中标结果。北京市药品和医疗器械集中采购工作领导小组表示，将培训医疗机构使用政府统一的药品集中采购平台，并给予医疗机构和配送企业合理的倒库换货过渡期，避免出现短期内大量换货造成药品缺货情况，10月底将基本实现同城同价。
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如何避免同城不同价？
取消分组招标，全市统一采购
过去，北京医疗机构用药虽然也采用招标采购的方式进行，但实行的是分组采购，医疗机构按照归属不同被分为部属、市属等6个组，每个组单独开展集中采购。同一生产企业的同一药品，需在6个组分别投标报价，所以导致不同医院之间药品价格有高有低，同城不同价。
为避免评标工作受到外界干扰，今年药品评标工作地点设在北京市建委建筑工程承包发包交易中心，实行全封闭评标，配备专职人员，对所有进入评标现场的专家和工作人员进行严格安检，确保评标工作的公平、公正。特别对资格审查、企业报价、评标议价等关键数据进行刻盘封存；对专家抽取、评标、议价等重点环节进行现场监督，对集中采购全过程进行监督。
北京市卫生局副巡视员郭晋和介绍说，这次政府取消了过去6组招标的采购方式，将6组合一，将全市所有二级及以上非营利性医疗机构和医保定点医疗机构纳入统一管理，由政府统一组织，统一采购平台，统一药品价格。今后，市民在全市二级以上医疗机构和定点医疗机构购药时首次实现价格统一。如果市民发现有医疗机构没有执行同城同价的行为，可向卫生部门举报，卫生部门将对存在问题的医疗机构开展调查，并予以处理。
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目前，军队医院也已经完成药品的招标采购工作，北京市已与总后卫生部和武警总部达成协议，实现军、地医疗机构药品集中采购的“目录联动、机制联动、工作联动”，互相比对药品价格，执行低价，做到同城同药同价。
怎样挤掉药价水分？
生产企业直接投标，为降价采取三重比对
北京市今年在药品招标中取消了中介，首次由政府直接与药品生产厂家“谈判”，甩掉药品流通过程中的利益环节，削弱医院选择中标药品的暗箱操作，挤压药价中的水分。郭晋和表示，集中招标采购首次采取生产企业直接投标、直接报价的方式进行，有效减少了药品流通的中间环节，挤压药品流通环节的价格水分。同时，充分引入市场竞争机制，提高中标企业的集中度，优胜劣汰，引导企业降低价格。
为实现合理降价的目标，北京市采取了三重比对、两次限价、一一对应的措施，挤压药品价格水分。相关部门共收集整理了驻京部队、药品经营企业、全国中标价格3个系统的80余万条药品价格信息，与全市投标品种进行了比对；针对媒体曝光和群众举报的存在价格虚高问题的药品，采取一一对应、精准打击的措施，均按照核实后的价格进行限价。
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药品集中采购工作严格执行“质量优先”的原则，避免假劣药品流入北京市场。在资格审查工作中，严把产品资质审核关，严格落实“三个不准”的要求，即发生严重不良事件的企业不准参与招标、屡次发布违法广告的企业不准参与招标、质量抽验不合格的品种不准参与招标。本次药品招标共23个企业72个品种被取消参加集中采购的资格。
据介绍，此次药品招标并非哪个制药企业出的价格最低就一定入选，药品质量和供货保障是第一要素。中标企业集中度大幅提高，规模大、质控好的企业中标率明显高于上一次公开招标的水平，销售规模在1亿元以上的企业品种中标率高达72%。
各类常用药品降价，百姓得实惠。在上年度采购金额靠前的30个产品中，27个产品本次中标，在价格上均有不同程度降幅。这27个产品的年采购额均在3000万元以上，最高的达到3亿元。
怎么防止药品短缺？
, 百拇医药 低价短缺药无需竞价，中标不供货将取消资格
为解决医疗机构临床用药特别是急救、抢救等药品短缺问题，鼓励企业生产、经营此类品种的积极性，满足广大群众使用低价普药的需求，防止出现企业因价格低中标不供货的情况，有关部门组织专家制定了《短缺药品目录》、《低价药品目录》。
对于那些1元钱以下针剂、1角钱以下胶囊等低价药品，不采取公开竞价招标而是企业直接挂网报价。此次共有418个企业的2284条产品信息符合要求，形成了北京市2009年低价药、短缺药成交品种目录。包括临床长期短缺的人凝血因子VIII、纤维蛋白原等血液制品，也有受到群众欢迎的乳酶生、去痛片等低价药品。
据了解，过去在进行药品招标采购时，一些企业为了挤压竞争对手，恶意投标，以低价中标之后，却不给医院正常供货，导致“招必死”。
北京市卫生局副局长毛羽说，这次各有关部门将对中标药品采取一系列的监督检查，低于成本价格恶意投标，扰乱市场秩序；不配送或不按时配送，造成医疗机构临床用药短缺的，全部列入不良记录名单并进行网上公示，取消该企业所有产品的中标资格，药品集中采购管理机构自取消之日起两年内不得接受其任何产品集中采购申请，全市医疗机构两年内不得以任何形式采购其产品。
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毛羽强调，公布药品中标结果后，医疗机构将通过政府平台采购中标药品。对从非法渠道采购药品及采购标外药品的医疗机构将追究当事人责任。依托政府平台的实时临近平台，将完善中标品种的监督机制，实现政府对医疗机构用药的全品种监督、全程监督、实时监督和联合监督。
据介绍，零售药店不在此次招标采购范围之内，所以零售药店的药品不执行同城同价政策，但是从深层次来看，医院药品价格的统一和降低也将会对零售药店的药品价格体系产生影响。
勿忘药品招标采购的初衷
□文/耿鸿武 图/本报记者 熊光明
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编者按
药品招标采购的政策已实施了十年，业内对其反映不一。该政策实施以来在一定程度上起到了降低药价，让利患者的作用，而在具体执行中所存在的种种弊端也令其饱受诟病。本文作者通过对各省药品招标采购有关情况的分析和总结，揭示出了政策推行过程中的种种“怪象”。作者认为，将需求集中起来，进行集团性采购，让药品价格回归合理，才是药品招标采购的实质。政策在推行过程中不能忘记这一初衷。望本文能促使人们对药品招标采购工作中存在的问题进行反思和研究。
药品招标采购政策实施已有十年，效果似乎并不明显。笔者下面将对当前基本药物招标采购中存在的一些问题进行分析，希望能给业内带来思考。
药品招标各省迥异
我们重点看一下现阶段基本药物招标采购的特点。
相关文件要求，基本药物招标应突出以省为单位，统一挂网，竞价、议价相结合，合理选择配送商，合理划分质量和价格权重。总结28个省的基本药物招标采购工作，基本都体现了这五个特点。
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从以下六方面对现有28个省的基本药物招标采购进行审视，基本能够得到现有基本药物制度的实施反馈，有助于我们把握住下一步基本药物实施中的方向。
首先，通过对28个省基本药物招标方案的分析，笔者发现，在质量层次划分上存在差异：一是不做质量层次划分，其中有12个省的招标方案里，没有对现有基本药物进行质量层次的划分，而是对不同的质量层次赋予相应的分值进行区别，这跟以前的非基本药物招标有非常大的区别。二是质量层次划分有异。在质量层级不同划分上，各省方法不太一样。江苏省非常特殊，它只是做了一个销售规模和排序的区分，例如将2007年销售排名一百强企业和中药排名五十强的企业作为质量层次进行划分。另外，天津、辽宁、河北、陕西、青海都对质量做了三个层级的划分。湖北则将质量划为四个层级。
其次是入围评审组别不同。不做组别划分是最多采用的方式。也有做组别划分的省市，比如甘肃省将四个质量层次划分为两个评审组，而辽宁省将三个质量层次划分为五个评审组。各省由于评选组别的不一样，导致评审出来的产品的数量和结构不一样。
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第三是产品评价的质量要素和价格要素的比例不同。在质量评价方面，有关规定要求建立科学的评价方法，坚持质量优先，价格合理的原则，合理划分药品类别，加大质量的权重，并考虑临床疗效、质量标准、科技水平等要素，对药品质量、价格、服务信誉进行综合评价。但各省执行的标准几乎都不一样。评分表现中不仅包括质量、规模、社会信誉及价格，而且很多省份增加了其他的要素，如增加了存储要求、临床评价等要素。我们看到，在质量的评价要素中，天津把质量的权重比例加到70%；湖北和宁夏的质量权重占40%，而其他的因素占60%。所以说，巨大的差异也导致各地在产品评价上的方式和方法是不一样的。
第四是配送商招标方式不同。有的延续以前的配送商招标方式，如北京、宁夏就没有进行配送渠道的充分规划，而更多省市基本以省为单位进行招标。也有一些特例，如陕西、广西、辽宁是以地市进行药品招标，而贵州不进行配送商招标，由生产企业自行委托，在平台上进行备案。
第五是配送商遴选的方法不同，主要有两种方法：第一种方法是符合经销商资质的都可以报名参加，作为候选企业，这一类企业相对较多。比如重庆、黑龙江、四川、内蒙古、海南都是采用这种方式操作的。还有一种方法是建立基本药物和配送商定量考评标准，用考评标准对配送商进行逐一衡量。在这样的定量标准中，突出的重点是现代物流能力。中间包括了仓储面积、货架、自动化程度，配送车辆、软件系统，基本作为硬件要求。另外，还有对销售规模、销售额、纳税额、行业的排名等提出要求，还对销售网络经营的品种数、社会责任、医疗机构认可度做了评价。其中引起
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最大争议的问题就是医疗机构认可度这种主观性的评价。
各地在对医疗机构认可度评价过程中存在着巨大的问题。因为这种评价往往是对于一些熟悉的产品进行评价，而且在进行这种评价的时候，有的省份对基层医疗机构的评价是让三甲医院的专家进行评价，而三甲医院专家对基本药物认知水平不一，知道谁就评谁，出现了很多问题。
第六是配送商选择的方式不同。有的省和直辖市只选择省级配送商负责全省、市的基本药物配送，如宁夏、河南、北京；有的省把现有的配送商分成省、地两级选择。以湖北为例，湖北采用“十加一”模式，即十个省级配送商+每个地级市一家配送商。还有一种以地级市为单位进行选择的方式。
上述不同的选择方式，最大的区别在于所选择出的配送商的数量不一样。配送商数量不同，也使现有生产企业在基本药物制度实施下的渠道规划发生了很大的变化。企业到了福建，至少要选择十家配送商；到了湖北可能要选15家；到了江苏又可能要按照地级市选择方式，使得一级配送商数量急剧增加。如果一个生产企业要实现覆盖全国30个省所有医疗机构的话，按照政府设计的一级配送商的选择标准应该选择600到1000家配送商。如果是这种方式的话，将会增大基本药物配送的成本。
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八大怪象令人反思
基本药物招标价格偏高是人们普遍反映的问题。最近看到一个报道，在还没有执行基本药物招标采购制度的山东省聊城某医疗机构，某药品的采购价格为1.4元，而在湖南、陕西、河南，该药有的以8元钱中标，有的则以13.6元中标。这无疑暴露出基本药物招标采购实际操作过程中的问题。笔者认为，只要是目前的价格管控机制不变，以药养医的机制不变，那么基本药物招标无论怎么招都会出现这样的问题。
对于目前的药品招标采购，我们可以总结出八个怪现象：第一，价格越高越好卖，零差价解决的是明的利益链的分配，而暗中趋利性才是导致高价格产品依然好卖的主因。第二，中标价格是市场价格的三到四倍。第三，生产企业直接配送。第四，药品使用者没有降低药价的内在动力。第五，医保部门是药费的支付者却未参与集中采购。第六，质量评价没有统一的标准，专家评价过于主观。第七，各地保护主义非常严重。第八，国家基本药物变成了各地的基本药物。各地增加的基本药物目录标准不统一。增加几十种到几百种不等，增加品种用量不高，增加品种多为当地产品。
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在经过了十年招标以后，目前无论在基本药物招标中，还是在非基本药物招标中，招标究竟在招什么？可以说，十年来生产企业对于招标有着复杂的心情，招标对于企业而言是几家欢喜几家忧。有人说招标是在招产品数量，但是没有看到产品数量规定；有人说招标是招产品的质量，但各省在质量层次划分上又有差异。反正招标的方法很多，只是经过十年的招标，生产企业不太满意，经营企业不太满意，医疗机构不满意，老百姓更不满意，有关部门似乎也没有满意。
那么，招标的实质究竟是什么？是将需求集中起来，进行集团性采购，让药品价格趋于合理，但目前的药品招标似乎走的不是这样的一条路。对此我们要认真地反思。笔者认为，让药品招标采购回归其初衷，才能对基本药物制度的实施有益。
相关链接
《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的意见》近日下发。文件指出，各省(区、市)需要在2010年12月前按照新的招标采购办法完成基本药物招标。全国各地不同版本的招标制度将被终止，国家统一标准版招标采购制度将正式实施。这将极大地降低基本药物企业在招标过程中的成本，提高招标进行的效率，有利于基本药物企业的经营发展。
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文件要求各省必须在8月30日前修改完成本省基本药物招标采购办法，2010年12月前全国按照新的招标采购办法完成基本药物招标。这意味着基本药物价格将逐渐明确，市场此前关于基本药物在招标中将继续降价的担忧将尘埃落定，有利于医药行业整体表现的企稳。
业内人士分析，国家明确了基本药物招标执行的时间，意味着近期一直拖延的基本药物招标有了明确的时间表，有利于基本药物制度执行的进程加快，有利于拥有基本药物企业，尤其是拥有中药独家品种的医药企业销售放量。
招标采购“走偏” 药品降价难行
□本报记者 董笑非
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弊端显现
念好真经
据央视近日报道，15.5元由四川川大华西药业股份有限公司出厂的癌症辅助治疗药芦笋片，流通到各级医药公司(省级医药公司给其他医药公司的批发价为30~40元)，医药公司经由医药代表销售到湖南省湘雅二医院(价格即为该药投标报价指导价136元)，直至从医生手中开出处方，最终竟卖至213元，利润高达1300%。
众所周知，推出药品招标采购这样一种制度，本来是想避免暗箱操作，降价惠民。然而人们不愿意看到，但却又客观存在的一个事实是，这样一个良好愿望的制度，已然在实施过程中被扭曲了。用中国医药企业管理协会会长于明德的话来说，招标采购政策的初衷是好的，引入的也是竞争的原则——希望通过降低各个方面的成本，降低药价，减轻老百姓的负担，但现在的问题是它“走偏了”。
弊端显现
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不难看出，在药批环节由最初的15.5元的出厂价涨至30~40元，利润清晰可见；然而，此后的交易环节中的利益分配却让人深感“水深”——医药代表卖1瓶芦笋片有100元利润，这些钱的分配涉及的利益链条将医药公司、医药代表和医生囊括在内。透过现象看本质，在药品招标政策实行10年的今天，业内人士谈及招标中的弊病已不再讳莫如深——
首先，药品降价成效甚微的背后是以药养医的体制，这也是问题的根源所在。于明德分析道，“政府控制药价，从1996年至今已有14年，在此期间，全国统一药品降价有24次，但都未彻底解决问题，其根源就在于以药养医的体制。对于供应商、配送商来说，医院就是上帝。招标最终落到合同上，已不是招标办能左右的，而由医院“拍板”。在这种情况下，几家共同中标的企业，谁提供的利益更大，医院和医生自然就选择谁。”
中国医药企业家协会副会长牛正乾对此表示赞同，他强调，因为公立医院严重偏好高价药、排斥廉价药，从而极大地抑制了药品招标采购这种高效率的市场化药品分销模式的发展。企业直接受医院及医生需求导向的影响，医疗机构及医生愿意使用什么药品，药厂和流通企业方能提供什么药品。
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除了以药养医的体制的弊端，药品价格管制的尴尬也让业内深有体会。早在今年年初，湖北省政协委员、九州通集团董事局主席刘宝林就曾对媒体说起基本药物招标采购的窘境。他举了个例子，某药品在九州通的进价为1.68元/支，卖给基层医疗机构的价格为1.78元/支，而该药品的政府招标价竟达到了8.85元/支。九州通所经营的药品中有七成以上都包含在国家基本药物目录里，在该公司统计了这些药品的政府招标价与进价之后发现：3000多个品规中，九成政府招标价比市场价还高，只有一成药品的招标价低于市场价。
另外，有业内人士认为，药品招标中“质量优先”原则没有科学、统一的标准，地方专家评议太主观；基本药物的增补和配送商的选择中，政府行政干预过度；药品集中采购缺少社会的监督；药品流通领域倒卖税票，逃税洗钱，挂靠经营问题普遍等都是不容忽视的问题。
念好真经
面对药品招标采购中的诸多弊端，业内人士纷纷献言献策。
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牛正乾认为，试图通过招标的办法来解决药价虚高的问题，仅仅在药品生产和流通领域来寻找问题的解决思路是难以奏效的。因为包括某些基本药物在内的廉价药品得不到正常使用的根源在于医药卫生体制存在的制度性弊端，他同时提醒，“统购统销”的做法会导致药品配送的行政垄断局面，进一步加深行政部门对医疗行业的介入，使得“管办分开”更加困难。而没有竞争约束的垄断所必然产生的行政腐败、低效率和高成本，长远来看只会导致药价的进一步抬高和廉价药物的进一步短缺。而与之相伴随的还有必然出现的政府补贴的无底洞和财政的不堪重负，此外就是全国药品市场的板块分割和严重的地方保护主义。
牛正乾强调，要想消除“高价药高回扣”这样的“潜规则”，重点要管好医院这个“水龙头”(药品最终出口)。只有用药决定权环节(医生)愿意主动使用廉价药，才能使药价真正降下来。希望医疗政策能够不折不扣地落实党的十七大及新医改精神，尽快推进“四个分开”即政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，加快医疗产业的产权多元化，充分发挥市场机制激励竞争作用，如此方能调动各方面的积极性，弱化乃至消除“潜规则”。
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于明德的观点与牛正乾如出一辙，他建议：首先，应该在政府主导下，充分发挥市场机制的作用，解决医改中遇到的问题；其次，实现管办分开，所有权牢牢掌握在政府手里，经营权归具有独立法人资格的医院管理团队；第三，建立全国统一的招标政策，不能各自为政，助长“诸侯经济”。同时，要加大对有关机构的约束和监管力度。
基本药物招标“国家标准”征求意见
□韦加
国家基本药物招标采购在8月“周岁生日”之时，终将迎来正式的“建章立制”。
日前，从权威渠道传来消息，此前业内一直传言制定中的“基本药物招标采购机制”文件，已由卫生部下发至各省医改办，并正在系统内征求意见。
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业内人士注意到，这份《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的意见》(以下简称《意见》)中明确表示，“各省(区、市)需要在2010年12月前按照新的招标采购办法完成基本药物招标”。这也就意味着，此前饱受诟病的全国各地不同版本的招标制度将被终止，国家标准版招标采购制度将正式实施。
价格管控趋紧
事实上，业内对于基本药物招标的争论从来没有停止过。此前，集中于价格问题的争论几度白热化。除此之外，医院回款、招标公平性，以及欠缺全国统一的招标规则、企业往往疲于应付于各地不同版本的招标等均备受指责。
“以前我们有一个招标办，3个人专门负责招标。后来产品入围了基本药物目录，10个人天天拉着箱子全国跑，还是忙不过来。”一家中药厂相关负责人告诉媒体。
这样的现状直接导致与制度设计相违背的结果——超低价药品中标，潜藏质量隐忧；优质药一再降价，最终无奈弃标；而医院则由于政策缺位，普遍缺乏对基本药物的使用动力。几乎所有方面都对招标及其产生的结果不满意。
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因此，此次的文件指出，“建立和规范基本药物集中采购机制，关系着国家基本药物制度的成败，是当前最紧迫的任务”。
但意在治理旧疾的新规能在多大程度上解决问题，现在还不好定论。
“亮点有一些，但对于目前存在的问题，还没有更多实质性的改变。”在看过意见稿后，某业内人士表示，文件中强调的“定数量、定厂家、定品种规格，减少基本药物流通环节，并通过集中采购规范统一基本药物具体规格剂型”等内容，“恐怕很难实现”。
此外，“这次计划要对基本药物市场价格进行调查，比如对基本药物近3年的市场价格进行全面调查。”前述业内人士向媒体透露，“调查内容包括社会零售药店零售价，以及基本药物制度实施前基层医疗机构的实际进货价格”。但他认为，医疗机构的实际进货价格，事实上很难或者根本拿不到。
而已经可以预期的更严格的价格管控，可能最先从商业渠道突破。
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“通过采购确定基本药物的实际销售价(含配送费用)，并明确销售价中的配送费率，配送加价率控制在5%~7%。”该人士透露。
事实上，关于加强价格控制，不只是卫生部一家的想法，作为价格主管部门的发改委最近也正有此意。
国家发改委价格司药品价格处处长郭剑英近日就公开表示，发改委正在研究制定药品流通环节加价率的反暴利政策界定线，并计划年内出台，以控制流通环节不合理的加价率。
他坦陈，尽管目前发改委也认为药价问题的症结不在流通环节加价，但由于目前公立医院改革推进速度限制等现实情况，发改委现在只能通过对流通环节加价的控制逐步过渡到医院使用环节的治理上来。
但业界人士却普遍认为，主管部门避开医院的做法有失公平。
“双信封”技术标占优
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此外，对之前多数地方过于偏重价格，忽视质量权重的问题，《意见》提出 “双信封”招标制度，即在确定标书时分别编制技术标书和商务标书，先评技术标，主要对企业规模、销售额、行业排名、市场荣誉、电子监管能力等体现企业实力、诚信的指标进行评审，只有技术标评审合格的企业才能进入商务标评审，并由最低价者中标。
同时，建立市场清退制度，加重了对违法行为的惩处力度，如对提供虚假文件、蓄意抬高或压低价格、未按合同供货、有贿赂行为等的企业及其企业法人，将一并记录在案并按照惩罚制度进行处理，逾期不改及二次违规的，一律清除出场，同时进行联网公布，5年内不得参与全国任何一个省(区、市)任何药品的招标采购。
而对于久治不愈的医院方付款拖延问题，各省(区、市)被要求设立全省统一的或以县(市)为单位设立的基本药物专用账户，对各基层医疗机构药品费用进行统收统支，鼓励各地与银行系统协商药品货款支付担保或采用第三方支付等方式，确保基本药物货款的及时支付。
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特别值得一提的是，鉴于以往媒体在基本药物招标过程中的舆论监督作用，文件特别明确，建立社会监督机制，鼓励新闻媒体监督基本药物招标过程，追踪基本药物价格形成过程。并强调，对所有媒体曝光的涉及基本药物招标采购的问题，各省(区、市)要积极调查，且将调查和处理结果及时在媒体上公布。
据悉，文件要求各地必须在8月30日前修改完成本省基本药物招标采购办法，2010年12月前全国按照新的招标采购办法完成基本药物招标。
基本药物招标在皖试水 相关机制亟待完善
相关机制亟待完善
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□文/魏平
从2009年8月18日国家基本药物制度建设正式启动至今已经有一年多时间，距离国务院医改办划定的“2010年年底前，各地确保基本药物制度60%以上覆盖”的红线，还有100来天。鉴于经济、卫生等情况不均一，各地都在根据国务院医改办精神和基本药物前期实施的经验，进行积极探索和调整。安徽是基本药物招标的第一个试点省份，其新的招标管理办法及其实施成为公众和舆论广泛关注的焦点。
安徽省医改办：双信封，单一货源，最低价中标
自9月1日起，安徽省率先在全省范围内实现了基层医疗卫生机构药品“零差率”销售。9月15日，在安徽省医改办主持指导下，全部3批共863个品规的基本药物中标产品已经在网上正式公布。作为全国第一个基本药物100%覆盖的试水者，安徽省的“双信封、单一货源”等做法引起了全国范围内的关注。对于安徽省“挂网”出现的一些超低价药品，业内颇为担忧：“如果一味惟价是取，是否暗藏质量隐患。”对此，安徽省医改办相关人士表示，降低虚高价格，前提是确保基本药物质量，“一定会对中标药物的质量监控采取高压态势”。
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此次安徽省招标，采取企业同时申报技术标和商务标，并且同时投标、同时公示的“双信封”模式。安徽省医改办相关负责人表示，技术标分客观分(88分)和主观分(12分)。“客观分采取计算机评分，以减少人为因素。主观分则邀请了77人的技术评审专家组，这些专家60%以上来自基层医疗机构。”据悉，经过技术标环节，淘汰率大概在40%～50%之间。
技术标合格后的产品，方能进入商务标环节。安徽省直接采取了“单一货源”办法，希望通过明确企业在全省或一个区域内的市场独占权，挤出价格水分。其中，对采购量大的27个品种，划定了相对集中的区域采购。例如大输液类产品，全省分了5个区域进行采购，并向最低价靠拢。“其他产品，90%以上都是全省单一货源，以确保每个基层卫生院使用的基本药物某一规格有且只有一家企业供应。”上述负责人说。
据该人士介绍，这种“包干”的做法，源自国务院医改办在7月份出台的《基本药物招标采购办法征求意见稿》中“确保中标企业获得采购区域内的所有份额”的提法。安徽省此次的议价系统设计，是基于“尽量减少人为影响，降低虚高价格”的刚性原则，“我们设定了几条红线：基层医疗机构既往的实际采购价格、国家最高零售限价、周边11省份的基本药物中标价格。”
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按照安徽省此次的招标规则，企业一旦进入商务标环节，品牌和质量因素几乎不再有约束作用，价格成了竞争的惟一利器。“这不能不说是一个遗憾。” 一家参与竞标的企业告诉笔者，“这次实施基本药物制度，安徽省是下了很大功夫的，省财政直接保证30天内实付货款，这种支持力度很大。” 一些企业认为，从8月8日公布招标办法，整个招标过程比较清晰、公正，单一货源和最低价中标确实吸引企业降低了药价。
但是，评标结果出现的“超低价”也确实让人吃惊。从公示的结果来看，60片的复方丹参片(糖衣)中标价是0.95元。20袋的板蓝根颗粒中标价是2.35元。“一片复方丹参片，不到两分钱；一袋10克的板蓝根，不到一毛二分钱。这个价钱恐怕连糊精、包装的成本都不够，里面到底有没有药？!”根据广药集团白云山和记黄埔中药有限公司提供的一份成本核算单，10克装的一小袋板蓝根，按照现行药典的投料标准，其原药材、医用酒精、白糖粉等原料成本已经是0.37元，这还不包括包装、人工、水电、管理、运输、税费等方面的成本。临床常用的250毫升氯化钠注射液，此次中标价为0.98元。而引起业内广泛关注的品种还有阿莫西林胶囊、头孢曲松钠注射液等，均出现了招标采购制度施行以来的全国最低价。业内一片哗然：“在人工、水电、原辅料成本不断上升的今天，为什么能出现低于成本价中标现象？”某市场主流企业提供的一份价格构成表中，详细列出了一瓶大输液的包装成本：丁基胶塞0.15元，中等质量的玻璃瓶0.6元，铝盖0.06元，再加上液体、标签、包装箱及人工、水、电、气耗等，最低成本也应在1.4元，这还不包括法定缴纳的17%的增值税。
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“无底价竞标，会导致市场和价格体系扭曲。”一不愿具名的企业人士表示，无序竞争必然导致药品质量下降。没有利润企业无法生存，忍痛杀价的背后如果出现偷工减料、降低成本的做法，危害更大。他指出，当年的“欣弗”事件就是企业为了降低成本，在高温灭菌工艺上“做手脚”造成的。“当药品的中标价已经低到无法补偿企业的原辅料和包装成本时，我们还能盲目乐观吗？”
中国中药协会会长房书亭曾多次提出，不能机械地看待“药价”，超低价背后的疗效降低、疗程加长、整体治疗费用增加和资源浪费“令人担忧”。同时，他还指出，这样违背市场规律的“超低价”，企业也无法支撑很久，“到时候，断供可能成为常态” 。中国医药企业管理协会会长于明德指出，“惟价是取”不应该成为趋势，在没有经过科学验证和多方探讨的情况下，安徽的基本药物经验不能匆忙推广。
基层卫生院院长：基本药物首先必须是优质好药，老百姓才买账
一家基层卫生院院长表示，“我们以前的青霉素采购价是0.35元左右。曾经稍微降了几分钱，马上就出现市场无法正常供应的情况。”这样的担心并非个案。听到安徽省青霉素中标价只有0.28元，安徽省巢湖市庐江县万山镇卫生院院长笪明生相当惊讶：“怎么会这么便宜，这么多年从来没听说过!”而庐江县汤池镇中心卫生院的朱院长则立刻表示：“这么便宜的药，我们恐怕就不敢用了。”医生们表示，青霉素如果质量不好，在临床使用时过敏反应的比例会大大增加，“药品是用来治病救人的，如果便宜得离谱，我觉得风险太大，还不如用其他安全系数高的药品来替代。”
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中国化学制药工业协会专家俞观文告诉笔者，青霉素的质量差异很大程度上取决于生产工艺和提纯程度，这也是产生价格差异的重要原因。对0.28元的中标价，一家青霉素厂商的负责人不愿过多置评：“只能说，按照现有国标，我们无法生产出这个价格的青霉素!”
作为从今年1月1日开始施行药品“零差率”销售的试点单位领导，笪明生感觉，今年门诊病人确实有所增加，“今年1～8月门诊收入是24.6万元，去年全年才29.6万元。同时，药品收入也有所下降。”对于“零差率”，当地老百姓都表示：“买药确实便宜了。”笪明生告诉笔者，曾有一位患者跑到该院门诊要求买10瓶“零差率”销售的复方甘草片，患者以为是“医院促销、搞活动”，后来，他知道以后药价一直都会这么便宜，高兴得合不拢嘴。卫生院的医生认为，农村居民品牌意识也很强，应该多考虑采购优质的品牌基本药物。“我们原来采购的药品很多都是大厂家的品牌药，不然老百姓一看牌子不对头，转身就去药店了。” 汤池卫生院朱院长也希望，在基本药物招标中，能多考虑一些质量因素，“病人爱用，医生敢开，基本药物才能真正落地”。
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中国医药企业管理协会会长于明德：别让“超低价”成为引发飓风的蝴蝶翅膀
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此前，有媒体宣称安徽基本药物招标价“降价约50%左右”。一位价格部门工作人员表示，这种比较是基于国家最高限价，并非当地招标价格的纵向对比，“恐怕无法反映真实的降价幅度” 。据悉，国家最高限价代表的是一个品种不同品牌的最高价，而市场不同牌子的同种药品价格因质量、信誉等差异是不同的。于明德认为，即使不招标，把各品牌价格平均，与最高限价比，也必然出现差异。品牌间价差越大，平均值与最高值的差异越大。上述物价管理人士认为，反映价格实际变化的，应该是两次招标的中标价之间的比较。不过，我们遗憾地发现，各地招标都很少做本地区的纵向比较。
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其实，有业内人士对安徽基本药物招标价格做过测算，平均中标价比之前实际采购价降低了约8%。“对于平均价格比较透明的基本药物来说，8%的降幅固然可喜，但更重要的是要让老百姓真正用上。”于明德表示，目前部分基本药物已出现“价格倒挂”，例如1g氨苄西林注射液中标价为0.82元，2g的却高达4.2元；头孢曲松注射液，0.25g中标价0.94元，0.5g的却仅仅0.9元。“可以肯定的是，倒挂的药品会被自然淘汰，老百姓还是没享受到这部分低价药品。”于明德认为，招标规则应充分考虑药品成本和市场供求关系的变化，设计同一品种不同剂型和规格之间的差比价关系。否则，即使是低价产品，反而可能不被采购，失去了中标的意义。
广药集团总经理李楚源表示，近期该公司自费对13家企业的20个批次“板蓝根”制剂，进行了有效成分的含量检测。结果显示，只有两家企业的5个批次产品达到药典规定的标准，有6家企业的6个批次产品有效成分含量为零。一位基层物价管理人员表示，脱离基础成本的超低定价，一定有其深层次的原因，“除了低限投料等技术手段，还出于一些商业运作的考虑” 。他举例，如果某企业在一个省份的基本药物招标中，投中3～5个品规，对于竞争激烈的产品可以亏本中标，以确保获得入围资格，然后通过其他中标价高的品种来均摊利润。除了这种常见的“打包投标”，还有的企业在工厂所在地，可以获得当地政府给予的税费、水电、用工等种种优惠，这些成本优势如果集中用在某一药品的招标中，就能大大摊薄成本。
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表面上看，这些是不同企业在市场竞争中采取的个体化策略。但是，一旦这些商业竞争中的特例价格成为一个基准，“对整个行业的影响不亚于引发飓风的蝴蝶翅膀” 。对近期在上海闵行等地出现的超低价中标现象，于明德担心 “惟价是取”一旦成为招标规则的潮流，类似徐州招标中出现的企业与医院二次议价的“暗箱”会越来越多，反而影响基本药物制度的实施和公信力。
“最低价中标和单一货源”是双刃剑。上海雷允上制药有关人士认为，如果中标价没有留给企业合理的利润，持续供应必然成为首要问题，“无底价竞标到底能否确保药品的质量安全，值得全行业深思” 。也有企业代表建议，通过国家层面的核查，界定基本药物的必须成本，核算出相对公允的基准价格，以避免恶性竞争引发药品质量问题。同时，借鉴《反不正当竞争法》、《招投标法》相关条款，在药品招标环节确立“不得低于成本价格”的准则。房书亭认为，加大对药品质量的监控，对违规违法企业严厉查处，确保基本药物制度能够平稳实施，才能切实惠民以实。
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