解读大面积肺栓塞：从概念到临床
如何准确定义大面积肺栓塞？目前的指南对大面积肺栓塞的最新观点是什么？临床医生怎样正确处理大面积肺栓塞患者？心脑血管病高级会员、美国南加州大学凯克医学院乔人立教授结合美国胸科医师协会发布的肺栓塞指南和最新文献对大面积肺栓塞进行了精彩解读。
乔人立教授首先指出，目前美国胸科医师学会已经发布了8版关于肺栓塞的诊治指南。肺栓塞是一种具有致死性可能的常见疾病，而大面积肺栓塞则指血管阻塞面积达25%～75%，主要特征有肺动脉压突然升高和急性右心功能紊乱以及休克。肺动脉压急性升高的主要因素是机械性阻塞，次要因素是一些血管神经因素引起的血管和支气管收缩。超声研究证明无法根据栓塞面积大小判断肺动脉压力大小，也说明肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小，重要的是血液动力学的改变。急性肺栓塞时肌钙蛋白的升高证明存在急性右心衰，同时动物实验也证明肺血管阻塞50%，右心室收缩压明显下降，右心室活检也有心肌受损的表现。右心衰可以影响全身循环引起休克，超声心动研究提示主要原因为右心室体积迅速增加，造成左心室压迫，充盈不足，继之发生休克。
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大面积肺栓塞的病理生理学改变决定了治疗的选择。对于一般的肺栓塞，主要治疗目的是防治再次栓塞，所以主要采取抗凝治疗；而大面积肺栓塞治疗主要针对目前的状况，一般治疗原则包括重症监测、吸氧(即使无低氧血症)、应用血管活性药物；溶栓续贯抗凝治疗；手术或介入取栓治疗；液体限制；静脉滤网置入。
乔人立教授指出，关于溶栓治疗的一些看法目前基本取得一致：溶栓时间窗为两周之内的肺栓塞；静脉应用药物即可；不需要特殊实验室监测。溶栓治疗的益处如下：快速溶解血栓凝块；迅速改善肺灌注、血液动力学和气体交换功能；可能降低肺栓塞的复发性；提高运动耐量；对于休克患者可以提高生存率。
在谈到肺栓塞治疗时，乔教授发表了不同的观点。他指出，近年来对于溶栓的适应症争论颇多，主要是溶栓指征的掌握。基于前面的基础研究，右心功能是否可以作为溶栓指征？研究证明右心功能正常患者发生肺栓塞，栓塞可以在52小时内消失，原因可能是因为右心保持一定压力，将血栓凝块冲击分散成小块；也有研究证明右心功能不全可能是病变过程不可逆的早期标记。但是需要注意这里提到的右心功能不全是指急性病变，并不包括慢性病变。2001年《CHEST》一篇文章显示右心功能不全的肺栓塞患者抗凝和溶栓疗效无明显区分，但是这篇文章中未区分急慢性心功能不全；2002年新英格兰发表文章表明溶栓可以降低肺栓塞的死亡率，但是因为病死率极低，所以引来了许多争议。2008年Toosi将肺栓塞患者根据休克指数(心率与收缩血压比值，≥1休克)区分是否存在急性右心功能不全，研究证明右心功能对预后评估有重要临床意义。研究文献提议：心脏骤停患者死亡率>65%，需要立即溶栓；休克状态患者，死亡率约23%，认真考虑溶栓；右心功能正常，则死亡率<1%，只需抗凝治疗。
“在这个世界上，智者总是谨言，而庸人则常常更肯定自己是对的。”乔人立教授以罗素的名言幽默地总结研究者在大面积肺栓塞领域所面临的困境和难点，而也正因为如此多的未知才更值得探索! (摘自《医师报》), 百拇医药
乔人立教授首先指出，目前美国胸科医师学会已经发布了8版关于肺栓塞的诊治指南。肺栓塞是一种具有致死性可能的常见疾病，而大面积肺栓塞则指血管阻塞面积达25%～75%，主要特征有肺动脉压突然升高和急性右心功能紊乱以及休克。肺动脉压急性升高的主要因素是机械性阻塞，次要因素是一些血管神经因素引起的血管和支气管收缩。超声研究证明无法根据栓塞面积大小判断肺动脉压力大小，也说明肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小，重要的是血液动力学的改变。急性肺栓塞时肌钙蛋白的升高证明存在急性右心衰，同时动物实验也证明肺血管阻塞50%，右心室收缩压明显下降，右心室活检也有心肌受损的表现。右心衰可以影响全身循环引起休克，超声心动研究提示主要原因为右心室体积迅速增加，造成左心室压迫，充盈不足，继之发生休克。
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大面积肺栓塞的病理生理学改变决定了治疗的选择。对于一般的肺栓塞，主要治疗目的是防治再次栓塞，所以主要采取抗凝治疗；而大面积肺栓塞治疗主要针对目前的状况，一般治疗原则包括重症监测、吸氧(即使无低氧血症)、应用血管活性药物；溶栓续贯抗凝治疗；手术或介入取栓治疗；液体限制；静脉滤网置入。
乔人立教授指出，关于溶栓治疗的一些看法目前基本取得一致：溶栓时间窗为两周之内的肺栓塞；静脉应用药物即可；不需要特殊实验室监测。溶栓治疗的益处如下：快速溶解血栓凝块；迅速改善肺灌注、血液动力学和气体交换功能；可能降低肺栓塞的复发性；提高运动耐量；对于休克患者可以提高生存率。
在谈到肺栓塞治疗时，乔教授发表了不同的观点。他指出，近年来对于溶栓的适应症争论颇多，主要是溶栓指征的掌握。基于前面的基础研究，右心功能是否可以作为溶栓指征？研究证明右心功能正常患者发生肺栓塞，栓塞可以在52小时内消失，原因可能是因为右心保持一定压力，将血栓凝块冲击分散成小块；也有研究证明右心功能不全可能是病变过程不可逆的早期标记。但是需要注意这里提到的右心功能不全是指急性病变，并不包括慢性病变。2001年《CHEST》一篇文章显示右心功能不全的肺栓塞患者抗凝和溶栓疗效无明显区分，但是这篇文章中未区分急慢性心功能不全；2002年新英格兰发表文章表明溶栓可以降低肺栓塞的死亡率，但是因为病死率极低，所以引来了许多争议。2008年Toosi将肺栓塞患者根据休克指数(心率与收缩血压比值，≥1休克)区分是否存在急性右心功能不全，研究证明右心功能对预后评估有重要临床意义。研究文献提议：心脏骤停患者死亡率>65%，需要立即溶栓；休克状态患者，死亡率约23%，认真考虑溶栓；右心功能正常，则死亡率<1%，只需抗凝治疗。
“在这个世界上，智者总是谨言，而庸人则常常更肯定自己是对的。”乔人立教授以罗素的名言幽默地总结研究者在大面积肺栓塞领域所面临的困境和难点，而也正因为如此多的未知才更值得探索! (摘自《医师报》), 百拇医药