重症手足口病神经源性肺水肿的诊治
一、疾病特点
神经源性肺水肿指在无原发性心、肺和肾脏疾病情况下，颅脑损伤或其他中枢神经系统疾病引起突发性颅内压增高，从而导致急性肺水肿，又称中枢性肺水肿。此病是严重颅高压的并发症之一，起病急骤，进展迅速，通常发生于中枢神经系统操作后的数分钟内(最多数小时)。据文献报告，此病病死率高达60%~100%。关于此病的流行病学资料较少，主要为个案报道，且发生于儿童的少于成人，因此，许多儿科临床医师对此病缺乏认识。近年来，随着对肠道病毒71型所致重症手足口病诊治经验的累积，儿科医师对神经源性肺水肿有了进一步的认识和研究。
二、发病机制
肠道病毒71型感染导致的重症手足口病患者可发生神经源性肺水肿，其可能的发病机制如下：(一)患者颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，从而释放大量儿茶酚胺，使得全身血管收缩，血管阻力增加，因此较多体循环血液进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过大，肺毛细血管压力增高，渗透压平衡被破坏。(二)肺血容量急剧增加使得肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，同时体内血管活性物质大量释放使血管通透性增大，因此大量血浆蛋白外渗，进一步加重肺水肿。
, 百拇医药
有学者报告，肠道病毒71型感染可损伤大脑、脑桥、延髓、小脑和脊髓，脑干损伤主要集中于延髓腹侧、背侧和中间。上述部位是与血管运动相关的交感抑制中枢，其损伤后交感神经活性、动脉压和心率将随呼吸压力增大而升高，此后，副交感神经活性增加，导致动脉压和心率下降。
三、临床表现
神经源性肺水肿患者的临床表现极不典型，主要为突然发生的呼吸困难、胸痛、痰液理化性质恶化、恶心、呕吐、无力。
相关检查可发现患者有呼吸急促、心动过速、双侧肺底罗音、呼吸窘迫或衰竭、咯血性痰甚至咯血、低氧血症、血压升高、心率降低、神志紊乱和颈静脉压正常的肺水肿。
尤其值得注意的是，此病患者无或极少有炎症征象出现。胸部X线检查为最具有诊断价值的影像学检查，主要表现为双肺广泛的高密度浸润影。
, 百拇医药 四、诊断
在临床工作中，医师可根据以下方面内容对神经源性肺水肿进行诊断。
(一)在脑损伤或其他中枢神经系统疾病的病程中，患者突然出现呼吸频率进行性地加快，呈呼吸窘迫表现并伴有红色泡沫样痰。
(二)双肺可闻及细湿罗音，胸部X线检查可见相应的肺水肿征。
五、治疗及预后
由于在脑损伤后的较短时间内神经源性肺水肿即可发生并且进展迅速，对疾病的预后可产生重要影响，因此及时干预可显著降低病死率。
目前对神经源性肺水肿主要采取对症治疗，包括以下措施：(一)保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧，及时行气管插管，早期应用呼吸机。(二)建立两条静脉通道，以保证有效循环容量和脑灌注。(三)快速交替应用甘露醇和呋塞米，以降低颅内压、减轻脑水肿。(四)静脉注射免疫球蛋白，剂量为1克/(千克体重·天)，连用两天。(五)合理应用糖皮质激素可降低肺毛细血管通透性、减轻肺水肿，同时可阻断肺水肿—脑水肿恶性循环，有效防治脑水肿。(六)予以强心药物和血管活性药物，待血压稳定后及早应用扩血管药物以改善循环。(七)予以米力农(磷酸二酯酶抑制剂)[0.25~0.5微克/(千克体重·分)]、多巴酚丁胺或多巴胺[3~5微克/(千克体重·分)]等药物治疗。(八)予以心肌和脑代谢赋活剂治疗，包括磷酸肌酸(1~2克，每天1次，静脉滴注)、1，6-二磷酸果糖[150~250微克/(千克体重·分)，每天1次，静脉滴注]、神经节苷脂(20毫克，每天1次，静脉滴注)。(九)选择性应用抑制交感神经过度兴奋的药物以及血管扩张剂，如酚妥拉明(每次0.2~0.3毫克/千克体重，静脉滴注)、硝酸甘油[0.2~0.5微克/(千克体重·分)，静脉滴注]、山莨菪碱(每次0.2~0.4毫克/千克体重，静脉滴注)。(十)纠正水电解质及酸碱平衡紊乱(包括低钠、低钾、低钙、低镁等)，保证有效循环量。(十一)保护重要脏器功能。
对于神经源性肺水肿目前尚无公认的有效治疗方案。有动物实验表明，鞘内注射利多卡因可明显抑制颅脑损伤后交感神经过度兴奋引起的血流动力学急剧变化，并可阻止心血管功能进一步受损和肺水肿的进展，增加血流量从而改善脑缺血缺氧状态。
最近国外报告了一例颅脑外伤后的神经源性肺水肿，采用体外膜肺氧合技术治疗取得了良好疗效。该研究指出，对伴多器官功能衰竭和颅内高压的患者，任何支持某一器官的治疗均会对其他器官产生不利影响。这种技术可能会成为一种治疗神经源性肺水肿的较有效手段。
(耿 荣 杨 明 王 芬 申昆玲), 百拇医药
神经源性肺水肿指在无原发性心、肺和肾脏疾病情况下，颅脑损伤或其他中枢神经系统疾病引起突发性颅内压增高，从而导致急性肺水肿，又称中枢性肺水肿。此病是严重颅高压的并发症之一，起病急骤，进展迅速，通常发生于中枢神经系统操作后的数分钟内(最多数小时)。据文献报告，此病病死率高达60%~100%。关于此病的流行病学资料较少，主要为个案报道，且发生于儿童的少于成人，因此，许多儿科临床医师对此病缺乏认识。近年来，随着对肠道病毒71型所致重症手足口病诊治经验的累积，儿科医师对神经源性肺水肿有了进一步的认识和研究。
二、发病机制
肠道病毒71型感染导致的重症手足口病患者可发生神经源性肺水肿，其可能的发病机制如下：(一)患者颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，从而释放大量儿茶酚胺，使得全身血管收缩，血管阻力增加，因此较多体循环血液进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过大，肺毛细血管压力增高，渗透压平衡被破坏。(二)肺血容量急剧增加使得肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，同时体内血管活性物质大量释放使血管通透性增大，因此大量血浆蛋白外渗，进一步加重肺水肿。
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有学者报告，肠道病毒71型感染可损伤大脑、脑桥、延髓、小脑和脊髓，脑干损伤主要集中于延髓腹侧、背侧和中间。上述部位是与血管运动相关的交感抑制中枢，其损伤后交感神经活性、动脉压和心率将随呼吸压力增大而升高，此后，副交感神经活性增加，导致动脉压和心率下降。
三、临床表现
神经源性肺水肿患者的临床表现极不典型，主要为突然发生的呼吸困难、胸痛、痰液理化性质恶化、恶心、呕吐、无力。
相关检查可发现患者有呼吸急促、心动过速、双侧肺底罗音、呼吸窘迫或衰竭、咯血性痰甚至咯血、低氧血症、血压升高、心率降低、神志紊乱和颈静脉压正常的肺水肿。
尤其值得注意的是，此病患者无或极少有炎症征象出现。胸部X线检查为最具有诊断价值的影像学检查，主要表现为双肺广泛的高密度浸润影。
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在临床工作中，医师可根据以下方面内容对神经源性肺水肿进行诊断。
(一)在脑损伤或其他中枢神经系统疾病的病程中，患者突然出现呼吸频率进行性地加快，呈呼吸窘迫表现并伴有红色泡沫样痰。
(二)双肺可闻及细湿罗音，胸部X线检查可见相应的肺水肿征。
五、治疗及预后
由于在脑损伤后的较短时间内神经源性肺水肿即可发生并且进展迅速，对疾病的预后可产生重要影响，因此及时干预可显著降低病死率。
目前对神经源性肺水肿主要采取对症治疗，包括以下措施：(一)保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧，及时行气管插管，早期应用呼吸机。(二)建立两条静脉通道，以保证有效循环容量和脑灌注。(三)快速交替应用甘露醇和呋塞米，以降低颅内压、减轻脑水肿。(四)静脉注射免疫球蛋白，剂量为1克/(千克体重·天)，连用两天。(五)合理应用糖皮质激素可降低肺毛细血管通透性、减轻肺水肿，同时可阻断肺水肿—脑水肿恶性循环，有效防治脑水肿。(六)予以强心药物和血管活性药物，待血压稳定后及早应用扩血管药物以改善循环。(七)予以米力农(磷酸二酯酶抑制剂)[0.25~0.5微克/(千克体重·分)]、多巴酚丁胺或多巴胺[3~5微克/(千克体重·分)]等药物治疗。(八)予以心肌和脑代谢赋活剂治疗，包括磷酸肌酸(1~2克，每天1次，静脉滴注)、1，6-二磷酸果糖[150~250微克/(千克体重·分)，每天1次，静脉滴注]、神经节苷脂(20毫克，每天1次，静脉滴注)。(九)选择性应用抑制交感神经过度兴奋的药物以及血管扩张剂，如酚妥拉明(每次0.2~0.3毫克/千克体重，静脉滴注)、硝酸甘油[0.2~0.5微克/(千克体重·分)，静脉滴注]、山莨菪碱(每次0.2~0.4毫克/千克体重，静脉滴注)。(十)纠正水电解质及酸碱平衡紊乱(包括低钠、低钾、低钙、低镁等)，保证有效循环量。(十一)保护重要脏器功能。
对于神经源性肺水肿目前尚无公认的有效治疗方案。有动物实验表明，鞘内注射利多卡因可明显抑制颅脑损伤后交感神经过度兴奋引起的血流动力学急剧变化，并可阻止心血管功能进一步受损和肺水肿的进展，增加血流量从而改善脑缺血缺氧状态。
最近国外报告了一例颅脑外伤后的神经源性肺水肿，采用体外膜肺氧合技术治疗取得了良好疗效。该研究指出，对伴多器官功能衰竭和颅内高压的患者，任何支持某一器官的治疗均会对其他器官产生不利影响。这种技术可能会成为一种治疗神经源性肺水肿的较有效手段。
(耿 荣 杨 明 王 芬 申昆玲), 百拇医药
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