药师应如何进行药学服务 等
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药师应如何进行药学服务
□赵春杰
现代药学的发展主要经历了3个阶段,即传统的以药品供应为中心的阶段,参与临床用药实践,促进合理用药为主的临床药学阶段和更高层次的以患者为中心,强调改善患者生命质量的药学服务阶段。药学服务反映了现代医药学服务模式和健康的新观念，体现“以人为本”的宗旨。药学服务是时代赋予药师的使命，同时也是社会发展和药学技术进步的结果。
药师是医疗保健团队中的重要成员，是指导患者合理用药的终端，肩负着保证患者用药安全的重要使命，有责任通过实施药学服务确保患者合理用药，减少不良反应和药源性疾病的发生，与医疗保健、护理服务一起,为保障公众健康和提高生命质量而努力。
第一节 药学服务概述
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一、药学服务的含义
药学服务(pharmaceutical care)是在临床药学工作的基础上发展起来的，与传统的药物治疗有很大的区别。药学服务于1900年由美国学者Hepler和Strand倡导，其含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及其家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善人类生命质量的理想目标。
药学服务最基本的要素是“与药物有关”的“服务”。所谓服务，即不以实物形式，而以提供信息和知识的形式满足公众某种特殊需要。药学服务中的“服务”(care)不同于一般的仅限于行为上的功能(service)，它包含的是一个群体(药师)对另一个群体(患者)的关怀和责任。由于这种服务与药物有关，那么这种服务应涉及全社会使用药物的患者，包括住院患者、门诊患者、社区患者和家庭患者，监护他们在用药全程中的安全、有效、经济和适宜。因此，药学服务具有很强的社会属性。药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药，而且还要服务于预防性用药、保健性用药。
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以患者为中心的药学服务已成为全球药师共同追求的目标，实施全程化的药学服务是全体药师共同的责任。广大药师向患者提供符合伦理和职业标准的药学服务，是适应时代、社会经济发展的必然。经过10多年来药学服务的实践，我国药师的职业观念已经发生了根本性的转变，由过去的关注药物转向直接面向患者和消费者，这也就要求药师把自己的全部活动建立在以患者为中心的基础上，主动服务、关心或关怀、保障患者用药的安全、有效、经济、适宜，实现最大限度改善和提高患者身心健康的目标。
二、实施药学服务的背景
20世纪中叶，药师的工作主要局限在传统的药品调配、供应等基础工作上。伴随着药学事业的发展，现代社会对药师提出了更高的要求和希望。享受药学服务成为所有药物使用者的权利，实施全程化的药学服务是社会发展的必然。
1.人类疾病谱的变化以及人们对提高生命质量的期望是实施药学服务的前提。
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21世纪，人口老龄化和环境污染等问题日趋凸显。各类慢性疾病的患病率逐渐上升，人类疾病谱发生变化，如心血管病、代谢系统疾病、神经系统疾病等与器官衰老相关的疾病，成为常见病和多发病。依据1999年全国第五次人口普查结果，60岁以上人口有1.32亿，占总人口的10%。我国公布的前三位死亡原因依次为心血管病、恶性肿瘤和脑血管病，占总死亡原因的67.7%。这些因素导致越来越多的人群长期依赖于药物治疗，需要药师给予更多的用药方面的指导。同时，社会物质文化生活水平的提高使人们对生命质量的期望愈来愈高，如何更有效、安全、经济地使用药物，成为被广泛关注的问题。
2.社会公众对药学服务的迫切需要是实施药学服务的基础。
医药科学的迅速发展，使新药层出不穷，用药复杂性越来越高，用药引起的社会问题也越来越多。这些方面使得医师和护士在客观上需要药师在药物治疗方面的帮助。另外，20世纪以来，药源性疾病接连发生，如“反应停”、“二甘醇”等药害事件，教训极其惨痛。出于对药品使用安全性的需要，社会公众对药师的要求已不再满足于仅仅为他们提供安全有效的药品，而且要求提供安全有效的药物治疗。提高药学服务水平，在整个卫生保健体系中充分发挥药师在药物治疗、药物信息等方面的优势，是整个社会对药师的迫切要求。
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3.药学学科的发展为药学服务奠定了重要的理论基础。
随着社会的发展和科技的进步，药物作用机制和靶位的充分阐明，促进药学成为独立的一级学科，并进一步细化。药物治疗方面的知识越来越完善，药学信息对合理用药进行了解释和设计，药物经济学对于药物治疗方案成本与效果的比较和选择，循证医学为研究药物疗效、不良反应的发生等提供重要依据。药学与临床医学、护理学并称为现代药物治疗模式的三大支柱。药物治疗学、药物经济学、生物药剂学、药学信息学以及相关学科如生物技术、信息技术等学科的发展，为药学服务奠定了理论基础。
4.药品分类管理制度的建立为实施药学服务奠定了重要的制度保障。
非处方药(Over the Counter,OTC)源于美国。1951年，美国国会通过了由一位药师参议员提出的“食品药品化妆品法”修正案(杜哈姆修正案)，规定了处方药与非处方药的分类标准，在世界上首创药品分类管理体制。随着我国医疗制度改革的深化，我国于1999年7月2日颁布了《处方药与非处方药的分类管理暂行办法》，此后相继颁布《国家非处方药目录》第一至第六批名单，并相继建立了一整套管理法规。药品分类管理制度的确立和深化、非处方药的合理使用，使得药师在自我药疗中所起的作用愈加突出。
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5.药师素质的提高与队伍的壮大为实施药学服务提供了重要的技术保障。
近几年，许多综合性院校都开设了药学或中药学专业，有些院校还在药学专业中设置了临床药学培养方向，在教学中增加了医学基础、药物治疗学、药物经济学等实践性和应用性较强的课程，使其知识结构更加符合从事药学服务的要求。
执业药师制度建立之初，执业范围限定在药品生产和流通领域，随着医药卫生体制改革的推进，在1999年扩大到药品的使用领域。为了适应这一变化，执业药师的考试标准也随之不断完善与提高，在考试中逐渐加强了对药学实践技能和综合应用知识能力的要求，为开展药学服务创造了条件。
药师是实施药学服务成功与否的关键。药师素质的不断提高以及队伍的不断壮大，为实施药学服务、不断提高药学服务水平提供了最重要的技术保障。事实证明，药师提供药学服务，可以减少药品不良反应、药源性疾病的发生，降低医疗服务费用，能更好地保障公众的用药安全、有效。
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三、从事药学服务应具备的素质
实施药学服务对药师来说是一个新的课题，药学服务要求药师利用自己独有的专业知识和技巧来保证药物使用获得满意的结果，是高度专业化的服务过程。提供药学服务的人员必须具有药学与中药学专业的教育背景，具备扎实的药学与中药学专业知识、临床医学基础知识以及开展药学服务工作的实践经验和能力，并具有药学服务相关的药事管理与法规知识及高尚的职业道德。同时，除具有良好的教育背景、广泛的专业知识外，还应具备较高的交流沟通能力，药历书写能力和技巧，以及一定的投诉应对能力。信息沟通能力是药学服务工作的关键，药历制订、修改贯穿于药学服务的全过程，而投诉应对能力是开展药学服务的更高能力要求。
(一)沟通
沟通是人类社会中信息的传递、接受、交流和分享，目的是为了相互了解，达成共识。沟通前的双方是各自独立的主体，存在着不确定性、冷漠、疑虑、矛盾，甚至激烈的冲突，通过沟通，使矛盾和疑问化解，两者的看法、评价、利益趋于一致。随着现代临床药学的发展，沟通已经成为当今药师开展药学服务的基本技能。
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1.沟通的意义。
药师与患者之间的良好沟通是建立和保持药患关系、审核药物相关问题和治疗方案、监测药物疗效以及开展患者健康教育的基础。沟通的意义如下：
(1)使患者获得有关用药的指导，以利于疾病的治疗，提高用药的有效性、依从性和安全性，减少药疗事故的发生。同时，沟通是了解患者心灵的窗口，药师从中可获取患者的信息、问题。
(2)可通过药师科学、专业、严谨、耐心的问答，解决患者在药物治疗过程中的问题。
(3)伴随着沟通的深入、交往频率的增加，药师和患者的情感和联系加强，药师的服务更贴近患者，患者对治疗的满意度增加。
(4)可确立药师的价值感，树立药师形象，提高公众对药师的认知度。
, http://www.100md.com 2.沟通的技巧。
(1)认真聆听。聆听既表达尊重和礼仪，同时也表示关注和重视的程度，体现药师的素质。药师要仔细听取并分析患者表述的内容和意思，不要轻易打断对方的谈话，以免影响说话者的思路和内容的连贯性。
(2)注意语言的表达。要求药师在与患者沟通时注意多使用服务语言和通俗易懂的语言，尽量避免使用专业术语，谈话时尽量使用短句子，以便于患者理解和领会。使用开放式的提问方式，比如“关于这种药大夫都跟您说了什么？”而不是封闭式的提问(用“是”、“不是”或简单一句话就可以答复的问题)：“大夫告诉您怎么用药了吗？”开放式的提问可以使药师从患者那里获得更多、更详细的信息内容。
(3)注意非语言的运用。人际交往必须借助一定的符号系统，通常分为语言和非语言两个系统。语言符号系统是更便捷、应用最广泛、收效最快的符号；但非语言符号系统也占有很大的比重，如微笑、点头、目光接触、手势、体位等。与患者交谈时，眼睛要始终注视着对方，注意观察对方的表情变化，从中判断其对谈话的理解和接受程度。
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(4)注意掌握时间。与患者的谈话时间不宜过长，提供的信息也不宜过多，过多的信息不利于患者掌握，反而会成为沟通的障碍。解决的办法是，事先准备好一些宣传资料，咨询时发给患者，这样既可以节省谈话时间，也方便患者认真阅读、充分了解。
(5)关注特殊人群。对特殊人群，如婴幼儿、老年人、少数民族和国外来宾等，需要特别详细提示服用药品的方法。老年人的视力、听力和用药依从性差，应反复交代药品的用法、禁忌证和注意事项，直至其完全明白；同时老年人的记忆力减退、反应迟钝，容易忘服或误服药品，甚至因商品名不同而导致重复用药的现象也时有发生，因此宜选择每日仅服药1~2次的品种，书面写清楚用法并交代清楚，有条件的话可配备单剂量药盒，并叮嘱其亲属或子女督促老年人按时、按量服用。对少数民族患者和国外来宾应尽量注明少数民族语言或英语、法语、日语等，同时注意各民族的生活习惯，选择适合他们服用的药品。
(二)药历书写
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书写药历(medication history)是药师进行规范化药学服务的具体体现。药历是客观记录患者用药史和药师为保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，是药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，也是开展个体化药物治疗的重要依据。书写药历要客观真实地记录药师实际工作的具体内容、咨询的重点及相关因素。此外还应注意的是，药历的内容应该完整、清晰、易懂，不用判断性的语句。
1.药历的作用。
药历是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病历，但又有别于病历。药历由药师填写，作为动态、连续、客观、全程掌握用药情况的记录，内容包括其监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应、治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)、各种实验室检查数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育忠告，以保证患者用药安全、有效、经济，便于药师开展药学服务。
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2.药历的主要内容和格式。
药师在实际工作中对药历记录的内容和详略程度，因建立药历的目的和用途不同会有所差异。国内尚未对药历具体内容和格式作统一的规定，对其地位的认定也还需要时间。
在国外有一些标准模式，比如SOAP药历模式、TITRS模式可供参考。SOAP药历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。SOAP药历模式是指患者主诉(subjective)信息，体检(objective)信息，评价(assessment)和提出治疗方案(plan)模式；TITRS药历模式指主题(title),诊疗的介绍(introduction),正文部分(text),提出建议(recommendation)和签字(signature)模式。
2006年年初，中国药学会医院药学专业委员会结合国外药历模式，发布了国内药历的书写原则与推荐格式，具体如下：
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(1)基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生活习惯和联系方式。
(2)病历摘要：既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。
(3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、不良反应或药品短缺品种记录。
(4)用药评价：用药问题与指导、药学监护计划、药学干预内容、TDM数据、对药物治疗的建设性意见、结果评价。
(三)投诉应对
在药学服务过程中，经常遇到的一个棘手问题是接待和处理患者的投诉。患者投诉在一定意义上属于危机事件，需要及时处理。正确妥善地处理患者的投诉，可改善药师的服务，增进患者对药师的信任。
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1.投诉的类型。
经对北京市数家医院的调查，在患者用药投诉中，约55%是对药师的服务态度不满意，30%是反映药品质量或数量问题，包括不良反应和药品价格在内的其他问题约占15%。
(1)服务态度和质量。目前我国大多数医疗机构、药店中药师的服务态度仍不尽如人意，服务质量和专业水平尚有待提高。门诊药房和药店是药学服务工作的窗口，药师的工作承受着来自于各方面的压力。由于药房调剂往往是患者就医过程中接受的最后服务程序，因此，药房调剂服务质量的优劣直接影响着药物治疗的安全性和有效性，影响着患者的心情。
(2)药品数量。此类投诉占相当的比例。药师通过加强核对可减少此类投诉。
(3)药品质量。投诉往往由于患者取药后发现与过去用的药外观上有差异，从而怀疑药品的质量存在问题。对确属药品质量有问题的，应立即予以退换。对包装改变或更换品牌等导致患者疑问的，应耐心细致地予以解释，使患者恢复对药物治疗的信心。
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(4)退药。患者由于各种原因认为药品不适合自己使用。要求退药投诉的原因比较复杂，既有患者方面的，也有医院和医师方面的。有证据显示，由于医师对药物的作用、不良反应、适应证、禁忌证、规格、剂量、用法等信息不够了解，从而处方不当，造成此类投诉越来越多。因此对投诉应依据相关退药管理办法处理，既要考虑医院和药店的利益，也应对患者的特殊要求给予充分尊重，同时也应规范医师的处方行为，从根源上减少此类投诉的发生。
(5)用药后发生严重不良反应。对这类投诉应会同临床医师共同对应，原则上应先处理不良反应，减轻对患者的伤害。
(6)价格异议。药品价格是一个较为敏感的问题，医疗单位和药店应严格执行国家药品价格政策。如因招标或国家药品价格调整而涨价，应认真耐心地向患者解释。确因价格或收费有误的，应查明原因并退还多收费用。
2.患者投诉的处理。
, 百拇医药 (1)选择合适的地点。在接待患者投诉时，首先要考虑在何处接待患者。一般的原则是如果投诉即时发生(即刚刚接受服务后便发生投诉)，则应尽快将患者带离现场，以缓和患者的情绪，转移其注意力，不使事件对其他服务对象造成影响。接待患者的地点宜选择办公室、会议室等场所，以便有利于谈话和沟通。
(2)选择合适的人员。无论是即时或事后患者的投诉，均不宜由当事人来接待患者。一般性的投宿，可由当事人的主管或同事接待。事件比较复杂或患者反映的问题比较严重，则应由店长、经理或科主任亲自接待。特别提示：接待投诉人的人须有亲和力，要善于沟通，要有一定经验。
(3)接待时的举止行为要点。接待患者投诉时，接待者的举止行为至关重要，心理学家总结出这样一条公式：情感表达=55%动作表情+38%语调+7%语言。接待患者投诉时，接待者的举止行为要点第一是尊重、第二是微笑。
(4)尊重是人类最需要满足的一种心理需求。接待者的行为、举止、语言要从一切细节上使投诉者感到自己是受到尊重的，这一做法可以收到事半功倍的效果；反之，如果有患者感到自己不被尊重，则再多的工作往往也是徒劳的。
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(5)微笑是含义深远的态势(身体)语言，可以迅速拉近人与人之间的距离，消除隔阂，化解投诉者的怨气。
尊重和微笑可以使投诉过程从抱怨、谈判变为倾诉和协商，特别有利于投诉问题的解决。
(6)行为举止。接待者应举止大方，行为端庄，以取得患者的信任。特别提示：接待投诉时，应该向患者让座，先请患者坐下，自己后坐下，并注意坐姿要端正。必要时可为患者倒上一杯水或沏上一杯茶，以缓解患者的情绪，拉进双方的距离。
(7)适当的方式和语言。很多情况下的患者投诉，是患者对服务方的制度、程序或其他制约条件不够了解，以致对服务不满意。在处理这类投诉时，可采用换位思考的方式，要通过适当的语言使患者站在医院、药店或药师的立场上，理解、体谅药师的服务工作，使双方在一个共同的基础上达成谅解。
(8)证据原则(强调有形证据)。对于患者投诉的问题应有确凿的证据，在工作中应当注意保存有形的证据，如处方、清单、病历、药历或电脑存储的相关信息，以应对患者的投诉。
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药师应如何进行药学服务
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第二节 药学服务的内涵
药学服务的主要实施内容
药学服务是一种实践，不仅仅是停留在理论上，同时必须在患者治疗过程中实施并获得效果。无论是预防性的、治疗性的或恢复性的，无论是在医院药房还是在社区药房，无论是住院患者还是门诊患者、急诊患者，药学服务要直接面向需要服务的患者，渗透于日常工作和医疗保健行为的每个环节。
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药学服务的主要实施内容包括：把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医师、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任；既为患者个人服务，又为整个社会的国民健康教育服务；积极参与疾病的预防、治疗和保健；指导、帮助患者合理地使用药物；协助医护人员制定和实施药物治疗方案；定期对药物的使用和管理进行科学评估。
药学服务的具体工作
药学服务的主要内容包含患者用药相关的全部需求，因此现代药学服务的具体工作，除传统的处方调剂工作以外，还包括参与并实施药物治疗、治疗药物监测(TDM)、进行药物利用研究与评价、开展药学信息服务、不良反应监测与报告以及健康教育等。
1.处方调剂
药学服务的核心是要求药师直接面向患者，对患者的药物治疗负责。现代药学服务要求药学工作以调剂为主向以临床为主转移，从保证药品供应向药学技术服务转移。但是调剂仍是药师直接面向患者的工作，提供正确的处方审核、调配、复核和发药并提供用药指导是对药物治疗最基础的保证，也是药师所有工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。值得注意的是，随着药师工作的转型，调剂工作要由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”转变。
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2.参与临床药物治疗
药学服务要求药师在药物治疗全过程中为患者争取最好的结果，为患者提供全程化的药学服务。这也就要求药师积极参与药物治疗过程，运用其药物知识和专业特长，以及所掌握的最新药物信息和药物检测手段，结合临床实际，参与制定用药方案。药物治疗的对象是患者，在目前药物临床治疗的实践中，仍较偏重于依赖临床用药的经验，重诊断轻治疗的倾向仍较严重，不合理用药的事件屡有发生，药物资源的浪费较为严重。药师应与临床医师和护士一起，把医疗、药学、护理学有机地结合在一起，以疾病为纲，运用药物治疗学的知识，结合疾病的病因和临床发展过程，研究药物治疗实践中药物合理应用的策略和技巧，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，选好药和用好药，以获得最佳的治疗效果，承受最低的治疗风险，与医师共同承担医疗责任。
3.治疗药物监测
在药代动力学原理指导下，应用现代先进的分析技术进行TDM，在TDM指导下，根据患者的具体情况，监测患者用药全过程，分析药代动力学参数，与临床医师一起制定和调整合理的个体化用药方案，是药物治疗发展的必然趋势，也是药师参与临床药物治疗、提供药学服务的重要方式和途径。
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4.药物利用研究和评价
药物利用研究和评价是对全社会的药品市场、供给、处方及其使用进行研究，重点研究药物引起的医药、社会和经济后果，以及各种药物和非药物因素对药物利用的影响。其目的就是用药的合理化，包括从医疗方面评价药物的治疗效果，以及从社会、经济等方面评价其合理性，以期获得最大的社会、经济效益。
5.药品不良反应监测和报告
药品不良反应是一个关系到人民生命与健康的全局性问题。药品不良反应的监测和报告是把分散的不良反应、病例资料汇集起来，并进行因果关系的分析和评价。其目的是及时发现、正确认识不良反应，采取相应的防治措施，减少药源性疾病的发生，并保证不良反应信息渠道畅通和准确，保证科学决策，发挥药品不良反应监测工作的“预警”作用。
6.药学信息服务
, 百拇医药 提供药学服务、保证药物治疗的合理性，必须建立在及时掌握大量和最新药物信息的基础上。提供信息服务是药学服务的关键，药师在提供药学服务时应经常收集整理国内外药物治疗方面的研究进展和经验总结等药学信息，包括各类药品的不良反应、合理用药、药物相互作用、药物疗效、药物研究和评价信息，以便针对药物治疗工作中的问题，提供药学信息服务。通过开展用药咨询、提供药学信息服务，可以促进医、药合作，保证患者用药的安全、有效和经济。
7.参与健康教育
健康教育是指医务人员通过有计划、有目的的教育活动，向人们介绍健康知识，进行健康指导，促进人们自觉地实行有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生命质量。对公众进行健康教育是药学服务工作的一项重要内容。药师开展药学服务，既为患者个人服务，又为整个社会的健康教育服务。在为患者治疗疾病提供药物的同时，还要为患者及社区居民的健康提供服务。通过开展健康知识讲座、提供科普教育材料以及提供药学咨询等方式，讲授相应的自我保健知识，重点宣传合理用药的基本常识，目的是普及合理用药的理念和基本知识，提高用药依从性。
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药师应当不断丰富自身的专业知识和实践经验，不断提高沟通能力，开展各项具体的药学服务实践，保证患者用药安全、有效、经济，为药品发挥最理想的作用提供保障。
药学服务的对象
药学服务的对象是广大公众，包括患者及其家属、医护人员和卫生工作者、药品消费者和健康人群。其中尤为重要的人群包括：用药周期长的慢性病患者，或需长期甚至终生用药者；患有多种疾病，病情和用药复杂，需同时合并应用多种药品者；特殊人群，如特殊体质者、肝肾功能不全者、血液透析者、过敏体质者、小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女等；用药效果不佳，需要重新选择药品或调整用药方案、剂量、方法者；用药后易出现明显不良反应者；应用特殊剂型、特殊给药途径、药物治疗需做监测者。
另外，医师在为患者制定给药方案及护士在临床给药时，针对药物的配伍、注射剂溶媒的选择、溶解和稀释浓度、滴注速度、不良反应、禁忌证、药物相互作用等各种问题，需要得到药师的帮助。
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药学服务的效果
药学服务的效果体现在提高药物治疗的安全性、有效性、依从性和经济性，即降低和节约药物治疗费用，合理利用医药资源等方面。具体表现如下：
(1)改善病情或症状，如疼痛、发热、哮喘、高血压、高血脂、高血糖等。
(2)减少和降低发病率、复发率、并发症、死亡率。
(3)缩短住院时间，减少急诊次数和住院次数。
(4)提高治疗依从性，帮助患者按时、按量、按疗程使用药物。
(5)指导药品的正确使用方法。
(6)预防药品不良反应的发生率，减少药源性疾病的发生率。
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(7)节约治疗费用，提高治疗效益/费用比值，减少医药资源的浪费。
(8)帮助提高公众的健康意识，普及康复的方法。
药师参与药物治疗可提高药物疗效，其中比较典型的实践事例如下：
美国在为患者使用抗凝药物治疗中，药师可根据监测凝血酶原时间，调整患者华法林的剂量，维持长期的抗凝血治疗，美国部分医院已由药师在抗凝门诊为患者处方进行抗凝治疗。
另外，对高血压的治疗，通过对高危人群如有高血压家族史者以及老年人进行血脂异常和血压异常的筛查与监测，提前进行饮食、运动或药物干预，有利于降低高血压病的发生率。社区药房配备监测设备可开展类似工作。
新西兰药师对哮喘患者进行长期治疗监护，药师从选药和剂量、用药依从性、药品不良反应、药物相互作用、呼吸峰流量计使用、定量吸入器使用、哮喘发作情况、吸烟与其他环境因素等多方面对患者进行辅导与跟踪，历时两年对62名患者实施药学服务的结果显示，患者不了解病情、预防性药物(激素)使用不足、缓解性药物(解痉)使用过多、吸入剂使用方法不当、无长期控制哮喘发作的计划等问题，均可由药师帮助患者解决。
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我国药师在参与临床治疗和抢救时，对数例因吞服大量催眠药中毒致深度昏迷患者，在现场了解病情，查看药品包装，综合分析后明确催眠药的范围，并进行TDM，结果证实后采用血液净化治疗，使患者转危为安，为催眠药急性中毒的临床诊断和急救提供了科学而可靠的数据。
此外，在药物治疗疾病(如小儿肺炎、精神分裂症、抑郁症、甲癣等)过程中进行成本、效果分析，遴选出疗效好，具有更合理成本—效果优势的治疗方案，探索更为安全、有效、经济、适宜的方法，可节约医药资源和治疗费用。
药学服务的宗旨是提高患者的生命质量和生活质量，不能单纯针对疾病症状用药，而需综合考虑患者的年龄、职业、既往病史、遗传和基因组学、家族史、经济状况等，既要治疗病症，同时又要从预防疾病发展和避免用药不良后果等多方面来综合选择治疗方案。
第三节 用药咨询服务
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用药咨询是应用药师所掌握的药学知识和药品信息，包括药理学、药效学、药代动力学、毒理学、商品学、药品不良反应、安全信息等，承接公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。药师开展用药咨询，是药师参与全程化药学服务的重要环节，也是药学服务的突破口，对临床合理用药具有关键性作用，对保证合理用药有重要意义。根据药物咨询对象的不同，可以将其分为患者、医师、护士和公众的用药咨询。
患者用药咨询
医药领域是专业性非常强的特殊领域，绝大多数患者是不可能全面掌握医学和药学知识的，药师作为药学专业技术人员，应利用自己掌握的专业知识指导患者用药，最大限度地提高患者的药物治疗效果，提高患者用药的依从性，保证其用药安全、有效。
1.咨询环境
紧邻门诊药房或药店大堂 咨询处宜紧邻门诊药房或药店大堂，处于明显位置，目的是方便患者向药师咨询与用药相关的问题。
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标志明确 药师咨询的位置应明确，显而易见，使患者可清晰地看到咨询药师。
环境舒适 咨询环境应舒适，并相对安静，较少受外界干扰，应创造一个让患者感觉舒适的咨询环境。如咨询时间较长或是老年患者、站立不便的患者，应请患者坐下。
适当隐秘 对大多数患者可采用柜台式面对面咨询的方式；但对某些特殊患者(如计划生育、妇产科、泌尿科、皮肤及性病患者)应单设一个比较隐蔽的咨询环境，以使患者放心，能大胆地提出问题。
必备设备 咨询台应准备药学、医学的参考资料、书籍以及向患者发放的医药科普宣传资料。有条件的单位可以配备装有数据库的计算机及打印机，可当场打印患者所需文件。
2.咨询方式
咨询方式分主动方式和被动方式。无论是医院药师还是药店药师，都应当主动向购药的患者讲授安全用药知识，向患者发放一些合理用药宣传材料，或通过医院、药店的网站向大众宣传促进健康的小知识，这些都是主动咨询的一部分。另外，药师日常承接的咨询内容以被动咨询居多，往往采用面对面的方式或借助其他通讯工具，比如电话、网络或来信询问等。由于患者情况千差万别，咨询所涉及的专业角度不同，希望了解问题的深度也各不相同。因此，药师在接受咨询时要尽量了解患者全面的信息，应首先问明患者希望咨询的问题，还可以通过开放式提问了解患者更多的背景资料，从中判断患者既往用药是否正确，存在哪些问题，然后告知其正确的用药信息。
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3.咨询内容
药师承接咨询的内容广泛多样，患者咨询的内容一般可分为以下几种：
(1)药品名称。包括通用名、商品名、别名。
(2)适应证。药品适应证是否与患者病情相对应。
(3)用药方法。包括口服药品的正确服用方法，服用时间和用药前的特殊提示；栓剂、滴眼剂、气雾剂等外用剂型的正确使用方法；缓释制剂、控释制剂、肠溶制剂等特殊剂型的用法；如何避免漏服药物，以及漏服后的补救方法。
(4)用药剂量。包括首服剂量、维持剂量；每日用药次数、间隔；疗程。
(5)服药后预计疗效及起效时间、维持时间。
(6)药品不良反应与药物相互作用。
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(7)是否替代药物或其他疗法。
(8)药瓶的鉴定辨识、储存和有效期。
(9)药品价格，是否进入医疗保险报销目录等。
4.药师在特殊情况下的提示
(1)患者同时使用两种或两种以上含同一成分的药品时；或合并用药较多时。
(2)患者用药后出现不良反应时；或既往曾有过不良反应史。
(3)患者依从性不好时；或患者认为疗效不理想，剂量不足以奏效时。
(4)病情需要，处方中配药剂量超过规定剂量时(需医师双签字)；处方中用法用量与说明书不一致时；或非药品说明书中所指示的用法、用量、适应证时。
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(5)超越药品说明书范围的适应证或超过药品说明书范围的使用剂量(需医师双签字)。
(6)患者正在使用的药物中有配伍禁忌或配伍不当时(如有明显配伍禁忌时，应在第一时间联系医师，确认是否应更改处方，以避免发生纠纷)。
(7)需要进行TDM的患者。
(8)近期药品说明书有修改(如商品名、适应证、剂量、安全性、有效期、贮存条件、药品不良反应等)。
(9)患者所用的药品近期发现严重或罕见的不良反应。
(10)使用麻醉药品、精神药品的患者；或应用特殊药物(抗生素、抗真菌药、激素、镇静催眠药、抗精神病药等)者。
(11)当同一种药品有多重适应证或用药剂量范围较大时。
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(12)药品被重新分装，而包装的标识物不清晰时。
(13)使用需特殊贮存条件的药品时，或使用临近有效期药品时。
为帮助理解，下面列举药师向患者主动提供用药咨询的一个例子：
自我介绍
药师：您好，我是咨询处的药师，想占用一点时间跟您谈谈如何合理使用这种药物(指患者手中的药物)。您了解这种药吗？
患者：医生说我血压高，吃这种药可以降低血压。
药品说明(侧重于安全性和有效性内容)
药师：是的，这是一种长效抗高血压药，每天清晨服用一次，可维持24小时的降压作用。但是有些患者在用药期间可能会发生不良反应，常见的不良反应有头痛、脚踝水肿以及呼吸道感染等。如果您在服药期间发生这些不良反应，或有其他异常情况出现，应当马上向医师或药师咨询。另外，由于药物与药物之间会发生相互作用，所以请告诉我您还在服用哪些药，包括您在药店购买的非处方药。
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利用书面材料
药师：这是一份有关该药合理使用的宣传资料，上面提到的内容是患者在用药中经常遇到的问题。请您回去好好阅读一下，我相信对您的用药是会有帮助的。
进一步问询和聆听
药师：您还有什么问题吗？
患者：我有一个问题，服用这种药一定要在清晨吗？我能在睡前服吗？
药师：医学研究表明，血压在清晨呈现持续上升趋势，上午6～10时达到高峰，然后逐渐下降，到下午3时左右再次升高，随着夜幕降临，血压再次降低，入睡后呈持续下降趋势，午夜后至睡醒前这段时间，血压又有少许波动，但总的趋势是低平的。晚上用药，会使夜间血压下降得更为明显，严重时可诱发脑梗死。所以，我们一般不主张在睡前服用抗高血压药。长效抗高血压药每天只服用一次，以清晨醒后即服。经研究发现，这种服法可使白天的血压得到良好的控制，又不使夜间的血压过度下降，从而起到稳定24小时血压的目的。
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结束谈话(强调用药的依从性)
药师：您要知道，抗高血压药也叫“维持药”。意思是即使在您感觉良好，认为不需要用药的时候，也要坚持用药，只有这样才能使血压长期稳定、达标。
5.需要特别关注的问题
药师向患者提供咨询服务时，要注意到不同患者对信息的要求及解释上存在种族、文化背景、性别以及年龄上的差异，要有针对性地使用适宜的方式、方法，并注意尊重患者的个人意愿。
(1)对特殊人群需注意的问题 老年人由于认知能力下降，因此向他们做解释时语速宜慢，还可以适当多用文字、图片形式，以方便他们理解和记忆。对于女性患者，还要注意问询是否已经妊娠或有无准备怀孕的打算，是否正在哺乳，这些都是需要在解答问题中要特别注意的地方。患者的疾病状况也是不能忽视的问题。比如，患者有肝、肾功能不全，会影响药物的代谢和排泄，容易导致药品不良反应的发生和中毒。
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(2)解释的技巧 对于一般患者的咨询，要以容易理解的医学术语来解释。应精确使用描述性语言，以便使患者能正确理解，还可以口头与书面解释方式并用。尽量不用带数字的术语来表示。
(3)尽量为特殊患者提供书面材料 如第一次用药的患者；使用地高辛、茶碱等治疗窗较窄药物的患者；用药依从性不好的患者。
(4)尊重患者的意愿，保护患者的隐私 在药学实践工作中，一定要尊重患者的意愿，保护患者的隐私，尤其不得将咨询档案等患者的信息资料用于商业目的。
(5)及时回答不拖延 对于患者咨询的问题，能够当场给予解答的就当场解答，不能当场答复的，或者不十分清楚的问题，不要冒失地回答，要问清对方何时需要答复，待进一步查询相关资料后尽快给予正确的答复。应注意，拖延太久的答案往往会失去意义。因此，如何有效地利用资源，用较短的时间回答问题，不仅受条件、设施的影响，还与药师自身的知识结构和专业素质有关。
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(二)
药师应如何进行药学服务
□赵春杰
医师用药咨询
从我国已经开展药物咨询服务工作的医院发布的统计资料看，一般医院的医师主要询问药物的药效学与药代动力学，药品的选择，同一药品不同生产厂家、品牌的价效比，替代品的评价，国内外新药动态，开发新药的知识，与本专业有关的药物相互作用和不良反应，处方药和非处方药，国外报道的新药在我国是否已进口，药品、食品与化学品及其中毒鉴别与解救等。目前，药师可从以下几个方面向医师提供用药咨询服务：
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新药信息 当前，随着制药工业的迅猛发展，新药不断涌现，在带给医师们更多治疗选择的同时，也带给他们更多的困惑，加上大量仿制药和一药多名现象，更使得医师在开药时无所适从；药品生产企业和传播媒介对药品的误导宣传，极大地干扰了医师选药，影响了临床治疗。此时需要药师给予医师以信息支持，使他们了解对新药系统评价的信息内容、最新的循证医学结果，为临床合理用药提供依据。
合理用药信息 很多药师已经通过自身的努力，在医师面前确立了自己的地位，树立了一定的威信。特别是在合理使用抗菌药物方面，由于抗菌药物种类多，在合理使用方面医师希望得到药师的帮助。如某患者患急性上呼吸道感染，高热不退，白细胞数计数高，有青霉素过敏史，痰培养结果对头孢哌酮、头孢曲松钠高度敏感。开始治疗时选用头孢哌酮，皮试结果呈阳性；后改用左氧氟沙星等治疗效果均不佳。医师咨询药师的用药意见，药师详细了解患者情况后，建议使用与头孢哌酮侧链化学结构差异大的头孢曲松钠(罗氏芬)，配成浓度为500ug/ml的稀释液进行皮试，结果呈阴性，在医护人员密切监护下缓慢静滴，未发现有过敏反应，用药3日后，患者烧退。尽管药师提出用头孢曲松钠对该患者进行治疗存在一定风险，但基于患者对其他抗菌药物均不敏感，药师通过查阅相关文献得知，头孢曲松钠与头孢哌酮的侧链结构差异较大，由于每种头孢菌素类抗菌药物的抗原决定簇并不完全相同，所以单凭某一头孢菌素类抗菌药物皮试呈阳性结果就简单地停止应用所有头孢菌素类抗菌药物，将使患者失去合理用药和及时治疗的机会。
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治疗药物监测(TDM) 这是我国20世纪70~80年代早期临床药学工作的一项重要内容。目前，TDM工作已经从最初的对地高辛、氨基糖苷类药、抗癫痫药的监测扩展到对移植患者适用免疫抑制剂(环孢素和他克莫司等)的监测。通过监测，保证了治疗药物的安全有效，延长了患者的存活时间，得到医师和患者的好评。
药品不良反应(adverse drug reaction ,ADR) 有关药品不良反应的内容一直以来是医师被咨询最多的问题。随着医师对ADR认识的提高，药师在配合医师做好ADR的发现、整理和上报工作的同时，还要及时搜寻国内外有关ADR的最新进展和报道，并提供给临床医师。当今，新药上市后不久又招回或撤出市场的事例已经不少，从最早的“苯丙醇胺”事件到“拜斯停”事件，再到“万络”事件，这些教训时刻提醒我们，ADR工作不能松懈，在治疗过程中，永远都要把安全用药放在首位。开展ADR的咨询服务，有益于提高医师合理用药的意识和能力，防范和规避发生ADR的风险，为上市新药评审和注册提供依据，为药物经济学评价提供理论参数，为药物流行病学的调研及国家药品分类管理提供参考资料，为公正解决医、患纠纷提供科学的论证指导。
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禁忌证 药师有责任提醒处方医师随时防范有禁忌证的患者，尤其是医师在使用本人专业以外的药物时。例如，2006年2月16日美国食品药品管理局(food and drug daministration，FDA)官方网站上有消息称：在“天坤”(加替沙星的商品名称)的药品说明书中应增添一项新的禁忌证：“该药对糖尿病患者可能产生副作用，使患者出现低血糖或高血糖等严重糖代谢紊乱的隐患，可能影响肾功能，故糖尿病患者禁用”。药师应把这样的药物信息通知处方加替沙星的医师，提醒他们注意(天坤已于2006年5月15日在美国和加拿大撤出市场)。
另外，药师以TDM工作为依托，积极参与临床用药方案的设计，在某种程度上也是药师开展用药咨询的工作内容。比如，据欧洲经济合作开发组织(OECD)估计，有5000～10000种化学毒物在市场上销售，全球由于各种事故和职业危害而中毒死亡者数以万计。随着我国工农业的发展，农药和除草剂以及化学溶剂大量使用，各种毒物误服以及中毒病例数量大大增加。这就需要药师收集大量的相关信息并提供毒物咨询，必要时药师还应该参加药物过量诊治和中毒解救工作，积极参与临床用药方案的设计，成为抢救团队中的一员。
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护士用药咨询
护理的工作特点决定了护士需要更多地获得有关药物的剂量、用法，注射剂配制溶媒浓度和输液滴注速度，以及输液药物的稳定性和配伍的理化性质变化、配伍禁忌等信息。例如，临床应用5%葡萄糖注射液250ml+酚妥拉明20mg+呋塞米20mg静滴过程中，出现黑色沉淀。药师利用药学信息资源，向医护人员解释如下：盐酸多巴胺是一种酸性物质，其分子带有两个游离的酚羟基，易被氧化为醌类，最后形成黑色聚合物，在碱性条件下更为明显。呋塞米注射液呈碱性，与盐酸多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化而形成黑色聚合物。为保证用药安全，建议临床用多巴胺时不要与呋塞米配伍使用，以免给患者造成不必要的伤害。
公众用药咨询
随着社会的高速发展，文明程度的提高和医学知识的普及，公众的自我保护意识也不断加强，人们更加注重日常保健和疾病预防。药师需要承担起新的责任，在接受公众用药咨询，尤其是在减肥、补钙、补充营养素等方面给予科学的用药指导，避免受虚假广告的影响。另外，药师应主动承担公众自我保健的咨询，积极提供健康教育，增强公众健康意识，减少影响健康的危险因素。
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继续教育测试题
答题须知：
请务必将填有回邮地址和贴好邮票的信封连同答题完毕的试题原件(复印件无效)一并寄回，以便回寄继续教育学分证明。邮寄地址：北京市海淀区文慧园南路甲二号中国医药报社市场新闻部支卫东收。邮编：100082。截止日期：10月31日(以邮戳为准)。
姓 名：
居民身份证号码：
执业药师资格证书编号：
(注：请在正确答案前打√。答卷存档，请您清楚填写。)
《药师应如何进行药学服务》测试题
一、A型题(最佳选择题)，每题的备选答案中只有一个最佳答案。
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1. 药学服务最早提出时间为______年。
A.1800 B.1900 C.1920 D. 1980 E. 2000
2. 药学服务最早由美国学者______倡导。
A. Simth B. Hepler 和 Strand
C.杜哈姆 D. Morton和Stubb
E. 弗莱明
3. 非处方药的英文缩写是______。
A.OTC B.TTC C.OTT D. OTP E. OCT
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4. 我国在______颁布了《处方药与非处方药的分类管理暂行办法》。
A. 1999年7月2日 B. 1998年7月2日 C. 1997年7月2日 D. 2000年7月2日 E. 以上都不是
5. 治疗药物监测英文缩写是______。
A.TMD B. NMD C. TDM D. A+B+C E. 以上都不是
6. 药品不良反应的英文缩写是______。
A.ADP B.AMD C.TDR D. ADR E. 以上都不是
二、B型题(配伍选择题)，备选答案在前，试题在后。每组若干题。每组题均对应同一组备选答案，每题只有一个正确答案。每个备选答案可重复选用，也可不选用。
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患者用药咨询方式：
A. 主动方式 B. 被动方式 C. 医生咨询 D. 护士咨询 E. 公众咨询
1. 通过医院药房的网站向患者宣传属______。
2. 发放用药宣传材料属______。
3. 电话、网络或来信询问属______。
实施药学服务：
A. 医生用药咨询
B. 患者用药咨询
C. 心血管病、代谢系统疾病、神经系统疾病等与器官衰老相关的疾病成为常见病和多发病
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D. 医药科学的迅速发展，新药层出不穷，用药复杂性越来越高，用药引起的社会问题也越来越多
E. 药物作用机制和靶位的充分阐明，促进药学成为独立的一级学科
4.21世纪，人口老龄化和环境污染等问题日趋凸显，各类慢性疾病的患病率逐渐上升，人类疾病谱发生变化______。
5.20世纪以来，药源性疾病接连发生，教训极其惨痛______。
6.药学学科的发展为药学服务奠定了重要的理论基础______。
三、X型题(多项选择题)，每题的备选答案中有2个或2个以上正确答案。少选或多选均不得分。
1. 药学服务的含义______。
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A. 药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务
B. 提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善人类生命质量的理想目标
C. 所谓服务，即不以实物形式，而以提供信息和知识的形式满足公众某种特殊需要
D. 是一个群体(药师)对另一个群体(患者，包括住院患者、门诊患者、社区患者和家庭患者)的关怀和责任
E. 不仅服务于治疗性用药，而且还要服务于预防性用药、保健性用药
2. 实施药学服务的背景______。
A. 人类疾病谱的变化以及人们对提高生命质量的期望
, http://www.100md.com B. 社会公众对药学服务的迫切需要
C. 药学学科的发展为药学服务奠定了重要的理论基础
D. 药品分类管理制度的建立
E. 药师素质的提高与队伍的壮大
3. 从事药学服务应具备的素质______。
A. 良好的教育背景
B. 广泛的专业知识
C. 较高的交流沟通能力
D. 一定的投诉应对能力
E. 药历书写能力和技巧
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4. 沟通的技巧______。
A. 认真聆听
B. 注意语言的表达
C. 注意非语言的运用
D. 注意掌握时间
E. 关注特殊人群
5. 医师用药咨询______。
A. 新药信息
B. 合理用药信息
C. 治疗药物监测TDM
D. 药品不良反应ADR
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E. 禁忌证
6. 药学服务的主要实施内容______。
A. 把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医师、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任
B. 注意聆听
C. 积极参与疾病的预防、治疗和保健
D. 协助医护人员制定和实施药物治疗方案
E. 指导、帮助患者合理地使用药物
执业药师继续教育自修学分证明
姓 名
居民身份证号码
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执业药师资格证书编号
课程名称：《药师应如何进行药学服务》
本人已完成该课程的学习，答题由本人独立完成。
本人签名：
本课程由《中国医药报》根据SFDA《执业药师继续教育管理暂行办法》的相应规定设置。您已完成本课程学习并通过测试，成绩合格，根据SFDA执业药师继续教育自修内容学分授予规定，您获得继续教育自修学分3学分。请您持本证明到所在地执业药师管理机构确认、登记。
授予日期： 年 月 日
盖章有效
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