耐药结核病的治疗
□阮祥林
阮祥林 河南省胸科医院内四病区副主任、主任医师，1986年毕业于河南医科大学医疗系，分配到河南省胸科医院结核内科工作至今。主要从事结核病与肺部疾病的临床工作，在难治肺结核、耐多药肺结核、肺外结核和肺部疾病的诊断与治疗方面积累了一定的经验。
联系电话：13526613879
患者赵某，女性，22岁，因发热、咳嗽、咯痰在当地疾控中心诊断为肺结核病，给予抗结核药物治疗14个月后症状仍存在。2008年5月14日，患者来到河南省胸科医院，胸片显示其两肺病灶增多，痰结核菌涂片阳性，初步诊断耐药肺结核病，调整抗结核治疗方案后症状消失，复查胸片两肺病灶吸收减少，痰结核菌涂片阴性。3个月以后，痰结核菌培养加药敏报告证实其为耐多药肺结核病，遂按耐多药肺结核病治疗至今，病情无反复。
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结核病耐药分为4种：单耐药，指结核病患者感染的结核杆菌对一种抗结核药物耐药；多耐药，指结核杆菌对包括异烟肼、利福平在内的两种以上的抗结核药物耐药；耐多药，指结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药；严重耐多药，指结核杆菌除了对异烟肼、利福平耐药外，还对喹诺酮类药物以及3种二线抗结核注射药物(卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)中的至少一种耐药。
如果结核菌仅耐一种抗结核药物，可沿用常规化疗方案或将该药用其他药物代替；单耐利福平者疗程12个月，单耐其他药物者疗程至少9个月。
如果结核菌同时耐两种以上抗结核药物，则要区别对待。非同时耐异烟肼和利福平者，可更换掉不敏感的药物，其中，耐两种药物者疗程12个月；耐3~4种药物者，疗程18个月；耐多药或严重耐多药结核病者，可按下述原则制定个体化治疗方案。
一、将抗结核药物分组：第一组为一线口服抗结核药物，包括异烟肼、利福平、利福喷丁、利福布丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺；第二组为链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素等注射用抗结核药物；第三组为喹诺酮类药物，包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等；第四组为二线口服抗结核药物，包括乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氨硫脲、对氨基水杨酸异烟肼等；第五组为疗效不确切的抗结核药物，包括氯法齐明、阿莫西林—克拉维酸钾、克拉霉素等。
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二、抗结核药物的选用原则：(一)一线口服抗结核药物中吡嗪酰胺具有独特的灭菌作用，推荐全程使用；利福霉素类之间有交叉耐药现象，但利福平与利福布丁之间为非完全交叉耐药，约31%耐利福平菌株仍然对利福布丁敏感。(二)第二组抗结核药物中首选链霉素，链霉素耐药者可改用阿米卡星，阿米卡星耐药者可改用卷曲霉素，卡那霉素和阿米卡星之间完全交叉耐药，并且卡那霉素的毒性较大因此不推荐使用。(三)喹诺酮类药物的抗菌活性为氧氟沙星<左氧氟沙星<莫西沙星，它们之间具有不完全交叉耐药性，氧氟沙星或左氧氟沙星耐药时可使用莫西沙星。(四)乙硫异烟胺和丙硫异烟胺之间存在完全交叉耐药性，对氨基水杨酸异烟肼是对氨基水杨酸和异烟肼的化合物，对低耐异烟肼者可考虑使用。(五)在以上4组抗结核药物不能组成合理的方案时，可选用第五组药物。
三、耐多药和严重耐多药结核病的化疗方案：应依据既往用药史和(或)药物敏感试验结果，参照抗结核药物的分组及既往的药物不良反应史，制定个体化治疗方案，方案应包括至少4种确定有效或几乎确定有效的药物，分为强化期和巩固期两个阶段，强化期最好由6~7种药物组成，时间至少3个月或至菌阴，其中第二组注射用抗结核药使用6个月，巩固期应用4~5种药物，巩固期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月，总疗程不少于24个月，手术患者也要遵守上述原则。
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河南省胸科医院是全省唯一一所集医疗、预防、科研、教学为一体，以治疗心血管疾病、呼吸系统疾病为主的省级专科医院，是硕士研究生培养基地。医院设有心血管内科、心血管外科、小儿心血管科、腔镜心脏外科、胸外科、微创外科、呼吸内科、结核内科等临床科室。其中，心血管外科、胸外科、呼吸内科为河南省医学重点学科，心血管内科、结核内科为河南省临床特色专科。
开展的婴幼儿复杂先天性心脏病矫治术、侧开胸腋下“美容”小切口先天性心脏病矫治术、心脏瓣膜成形及置换术、冠状动脉搭桥术、主动脉瘤手术、隆突成形术、复杂冠状动脉介入治疗、干细胞移植治疗心肌缺血、射频消融治疗心房颤动、主动脉夹层动脉瘤的支架植入术、肺动脉瓣和主动脉瓣的球囊扩张术、离断胸交感神经治疗手汗症、气管肺动脉双成形治疗晚期肺癌、小切口肺减容术治疗慢性阻塞性肺病、难治性肺结核及肺外结核的介入治疗、无创通气治疗呼吸衰竭等均达到省内先进水平，心脏手术总例数和成功率居全省之首。2005~2009年开展的心血管手术例数一年一个台阶，连续5年过千例，跨入全国先进行列。, 百拇医药
阮祥林 河南省胸科医院内四病区副主任、主任医师，1986年毕业于河南医科大学医疗系，分配到河南省胸科医院结核内科工作至今。主要从事结核病与肺部疾病的临床工作，在难治肺结核、耐多药肺结核、肺外结核和肺部疾病的诊断与治疗方面积累了一定的经验。
联系电话：13526613879
患者赵某，女性，22岁，因发热、咳嗽、咯痰在当地疾控中心诊断为肺结核病，给予抗结核药物治疗14个月后症状仍存在。2008年5月14日，患者来到河南省胸科医院，胸片显示其两肺病灶增多，痰结核菌涂片阳性，初步诊断耐药肺结核病，调整抗结核治疗方案后症状消失，复查胸片两肺病灶吸收减少，痰结核菌涂片阴性。3个月以后，痰结核菌培养加药敏报告证实其为耐多药肺结核病，遂按耐多药肺结核病治疗至今，病情无反复。
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结核病耐药分为4种：单耐药，指结核病患者感染的结核杆菌对一种抗结核药物耐药；多耐药，指结核杆菌对包括异烟肼、利福平在内的两种以上的抗结核药物耐药；耐多药，指结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药；严重耐多药，指结核杆菌除了对异烟肼、利福平耐药外，还对喹诺酮类药物以及3种二线抗结核注射药物(卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)中的至少一种耐药。
如果结核菌仅耐一种抗结核药物，可沿用常规化疗方案或将该药用其他药物代替；单耐利福平者疗程12个月，单耐其他药物者疗程至少9个月。
如果结核菌同时耐两种以上抗结核药物，则要区别对待。非同时耐异烟肼和利福平者，可更换掉不敏感的药物，其中，耐两种药物者疗程12个月；耐3~4种药物者，疗程18个月；耐多药或严重耐多药结核病者，可按下述原则制定个体化治疗方案。
一、将抗结核药物分组：第一组为一线口服抗结核药物，包括异烟肼、利福平、利福喷丁、利福布丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺；第二组为链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素等注射用抗结核药物；第三组为喹诺酮类药物，包括氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等；第四组为二线口服抗结核药物，包括乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氨硫脲、对氨基水杨酸异烟肼等；第五组为疗效不确切的抗结核药物，包括氯法齐明、阿莫西林—克拉维酸钾、克拉霉素等。
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二、抗结核药物的选用原则：(一)一线口服抗结核药物中吡嗪酰胺具有独特的灭菌作用，推荐全程使用；利福霉素类之间有交叉耐药现象，但利福平与利福布丁之间为非完全交叉耐药，约31%耐利福平菌株仍然对利福布丁敏感。(二)第二组抗结核药物中首选链霉素，链霉素耐药者可改用阿米卡星，阿米卡星耐药者可改用卷曲霉素，卡那霉素和阿米卡星之间完全交叉耐药，并且卡那霉素的毒性较大因此不推荐使用。(三)喹诺酮类药物的抗菌活性为氧氟沙星<左氧氟沙星<莫西沙星，它们之间具有不完全交叉耐药性，氧氟沙星或左氧氟沙星耐药时可使用莫西沙星。(四)乙硫异烟胺和丙硫异烟胺之间存在完全交叉耐药性，对氨基水杨酸异烟肼是对氨基水杨酸和异烟肼的化合物，对低耐异烟肼者可考虑使用。(五)在以上4组抗结核药物不能组成合理的方案时，可选用第五组药物。
三、耐多药和严重耐多药结核病的化疗方案：应依据既往用药史和(或)药物敏感试验结果，参照抗结核药物的分组及既往的药物不良反应史，制定个体化治疗方案，方案应包括至少4种确定有效或几乎确定有效的药物，分为强化期和巩固期两个阶段，强化期最好由6~7种药物组成，时间至少3个月或至菌阴，其中第二组注射用抗结核药使用6个月，巩固期应用4~5种药物，巩固期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月，总疗程不少于24个月，手术患者也要遵守上述原则。
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河南省胸科医院是全省唯一一所集医疗、预防、科研、教学为一体，以治疗心血管疾病、呼吸系统疾病为主的省级专科医院，是硕士研究生培养基地。医院设有心血管内科、心血管外科、小儿心血管科、腔镜心脏外科、胸外科、微创外科、呼吸内科、结核内科等临床科室。其中，心血管外科、胸外科、呼吸内科为河南省医学重点学科，心血管内科、结核内科为河南省临床特色专科。
开展的婴幼儿复杂先天性心脏病矫治术、侧开胸腋下“美容”小切口先天性心脏病矫治术、心脏瓣膜成形及置换术、冠状动脉搭桥术、主动脉瘤手术、隆突成形术、复杂冠状动脉介入治疗、干细胞移植治疗心肌缺血、射频消融治疗心房颤动、主动脉夹层动脉瘤的支架植入术、肺动脉瓣和主动脉瓣的球囊扩张术、离断胸交感神经治疗手汗症、气管肺动脉双成形治疗晚期肺癌、小切口肺减容术治疗慢性阻塞性肺病、难治性肺结核及肺外结核的介入治疗、无创通气治疗呼吸衰竭等均达到省内先进水平，心脏手术总例数和成功率居全省之首。2005~2009年开展的心血管手术例数一年一个台阶，连续5年过千例，跨入全国先进行列。, 百拇医药