无缝隙的糖尿病管理策略
——安阳市糖尿病社区—医院一体化管理模式的探索
本报记者 胡晓军 张治平
中国约有4000多万名糖尿病患者，是世界上糖尿病第二大国。出现高发病率的同时，伴随着的是糖尿病的低知晓率、低治疗率、低达标率以及并发症的高发生率。要阻止并发症的发生，糖尿病患者需要在7个方面进行努力：不要吸烟，每天服用一次阿司匹林(至少75克)，尽量控制好血糖(血糖达标)，经常测量血压(血压达标)，每半年查一次血脂(血脂达标)，减重(体重达标)，每年至少做一次全面的并发症筛查。
有效控制糖尿病、提高糖尿病患者的保健水平，卫生服务的重点必须从医院转向社区，实施社区—医院一体化的医疗保健服务。安阳市通过探索糖尿病一体化管理模式，将医院—社区—家庭—个人紧密结合在了一起，在一定范围内实现了糖尿病患者“人人拥有责任医生，个个享有卫生服务”的目标。
一场阵雨，刚刚消解了7月份的暑热天气，40多岁的刘某就推着自己85岁的父亲走出了屋外，让他呼吸一下久违的清新空气。
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他们是安阳市西关区社区卫生服务中心家庭病房的老住户。每天7元钱的住院费、3元钱的护理费，病房内有空调，父子各自有宽敞的活动空间。作为一个患有20多年糖尿病病史、时刻面临危险的老患者，刘老先生觉得在社区医院住着更有安全感，而且住院费又出奇地低廉，很难让人拒绝。
就在两年前，刘老先生每次犯病，都要在家里和大医院之间来回奔波。一方面路途远，不方便；另一方面，大医院的床位费和治疗费一般的家庭承受不起。
不仅是85岁的刘老先生，自2008年5月中国糖尿病管理模式探索试点项目正式实施以来，安阳西关辖区居民共有900多名糖尿病患者的生活轨迹发生改变——
看病就在家门口，医院变成家；病情一发生变化，身边医生立即安排往上级医院转诊。安阳市疾病预防控制中心、市人民医院的专家和西关社区卫生服务中心的医务人员一道，手把手教给他们自我管理糖尿病的方法以及发现病情蛛丝马迹的诀窍。
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安阳市被卫生部定为糖尿病社区—医院一体化管理试点
防控网络
7月12日下午3时到5时45分，西关社区卫生服务中心慢性病诊室人来人往。
“用发给你们的小勺子，炒菜的时候可以控制盐量，习惯可以慢慢改变……”谈笑风生间，两个多小时内，段贺春医生完成了与60多名患者的交流，其中40多名是建档的糖尿病患者。
护士李云萍说，这是西关辖区针对1400多名60岁以上老人开展的一次体检活动，活动从7月1日开始，持续到8月6日。
两年前，该中心对糖尿病患者的管理就是从体检开始。中心的医务人员集中下社区普查筛选病人，到公园、广场以及社区群众集中处开展糖尿病宣传，免费为居民抽查血糖；争取居委会支持，利用居委会网络，发现动员糖尿病患者参加管理项目。截至当年9月，该中心通过对60岁以上老年人进行体检，发现糖尿病患者452个；通过免费测血糖，发现糖尿病患者217个；通过门诊登记，发现糖尿病患者118个；通过住院治疗，发现糖尿病患者22个。
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段贺春医生、李云萍护士，加上管理信息统计的赵晓兵，组成了西关社区卫生服务中心管理糖尿病患者的紧密团队。段贺春告诉记者，刚开始的时候他也曾一筹莫展过，最困惑的是，很多群众不理解，打电话过去都嫌烦，更不用说上门服务了。
然而一旦进入社区与医院建立的糖尿病网络，患者们就喜欢上了这里。在这里，要为他们建立档案，由专人管理；要发放医患联系卡，以便随时咨询；要定期举办糖尿病患者学习班，由专业人员授课，讲解糖尿病知识，给予患者心理和生活指导；要组织召开糖尿病患者联谊座谈会，解答疑难问题，并请病情控制理想的患者介绍经验；要根据患者的具体情况，适时进行指导；要针对糖尿病患者需要掌握的技术，面对面进行示范性教育，如胰岛素的注射技术、血糖仪的正确使用及血糖检测技术等。
西关社区卫生服务中心主任周文斌说，对于初患糖尿病的患者，他们会着重指导饮食、运动情况及血糖监测;对长期随诊的患者，他们定期进行电话随访，指导做相关检查，以早期发现各种并发症;对有并发症的患者，他们指导其定期到医院就诊，给予积极治疗；对年龄较大、病情较重、行动不便者，他们定期进行家庭随访、直接指导。
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患者热衷于参加每周四下午的健康教育课，那里，总有社区卫生服务中心的医务人员和安阳市人民医院的专家授课。医务人员还会根据患者情况采取不同的教育方法，在治疗、随访过程中进行有针对性的指导，讲解药物的作用、副作用、用法及注意事项；通过个别谈心，耐心解答患者的提问，针对个别病例逐项指导；通过黑板报、健康教育手册等资料，指导患者掌握有关疾病的知识，同时给予必要的解释说明。
李云萍告诉记者，翻检档案柜里的档案袋，看贴着黄色标志条的病人是哪位，然后及时通知他接受随访，是她每天的工作内容之一。这样的标志条，一共有4种，一种是红色，表示“高危人群”，其血糖值比正常值高，比糖尿病患者低；一种是黄色，表示随访的次数；一种是蓝色，表示确诊为高血压；一种是黑色，表示既有糖尿病又有高血压。
翻检档案成了医务人员的日常工作
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双向转诊
6月29日，拿着安阳市人民医院内分泌科开出的转诊单，60岁的李某高兴地找到西关社区卫生服务中心的医生段贺春。
李某是糖尿病5期患者，段贺春是他在社区的责任医生。一个月前，病情加重的他由社区通过绿色通道转往安阳市人民医院，现在又因为病情稳定转回社区卫生服务中心。
据了解，在西关社区卫生服务中心，从2008年5月至2009年底，共有60多名患者转诊。2010年以来，又有29名糖尿病患者受益于这种社区与医院之间的双向转诊制度。而双向转诊制度，是安阳市探索糖尿病患者无缝化管理的核心内容之一。
2008年5月，安阳市人民医院与西关社区卫生服务中心经过签订双向转诊制度协议，开启社区—医院糖尿病患者一体化管理模式探索，实现区域内全覆盖。两家医疗单位之间建立分级医疗和双向转诊制度，一般常见、多发的小病在社区卫生服务中心治疗，大病则转向安阳市人民医院，而在医院住院治疗的糖尿病患者后期康复阶段则予制订个体化治疗方案，转至社区卫生服务中心。西关社区卫生服务中心辖区范围内糖尿病患者真正实现了“小病不出社区，大病及时转诊”。
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按照协议，安阳市人民医院内分泌科要协助社区卫生服务中心设置糖尿病患者俱乐部，指导辖区内糖尿病患者的初步筛查、基本档案的建立，负责社区的业务指导、技术支持、人才培养等工作；西关社区卫生服务中心则对社区居民开展上门入户体检，建立健康档案，系统随访管理等。
记者从安阳市人民医院—西关社区转诊操作细则中看到，糖尿病的急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征等，要求如有确诊或可以上诉情况者，做紧急处理后尽快转诊。糖尿病患者从西关社区卫生服务中心转到安阳市人民医院后，医务人员迅速给予补液、补充电解质、纠正酸中毒等处理，再采取输注胰岛素控制血糖、完善相关辅助检查、了解并发症情况、制定个体化治疗方案后转诊回社区。其他如糖尿病的眼部、肾脏等慢性并发症，需手术治疗症状，妊娠和哺乳期妇女转诊、合并高血压等情况，都有清晰的转诊细则。
安阳市人民医院内分泌科主任陶玲玲告诉记者，将糖尿病患者纳入社区卫生服务机构的随诊管理，社区为患者制订个体化的随诊管理计划，常规管理的患者一旦病情变化，必须到综合医院就诊时，社区将立即和他们联系，预定床位，实施救治。
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为了确保双向转诊制度的实施，安阳市人民医院首先要做一个“大公无私者”。陶玲玲说，7月12日，一个病人手术后因为血糖不稳定来医院求治，在她的建议下，病人转往西关社区卫生服务中心。
作为安阳市糖尿病管理一体化项目协作单位的“上游”，安阳市人民医院内分泌科的工作还有很多。或是在启动之初的密集参与，或是在回归常态后的固定参与，他们要和西关社区卫生服务中心以及市疾控中心的医务人员一道，大力开展糖尿病知识宣传教育，进行饮食和运动指导，举办糖尿病专题讲座。内分泌科的医务人员还多次深入社区进行坐诊、义诊、查房，帮助社区医院及时解决疑难病例的诊断与治疗；对西关社区的医生进行进修培训，组织社区医生参加省级糖尿病培训班等。最初的三四个月，该科的医务人员每周都要赶往西关社区卫生服务中心，指导建立档案工作。
市卫生局总负责，市疾控中心做协调工作，市人民医院、西关社区卫生服务中心组成糖尿病社区—医院一体化管理团队，这就是安阳市独具特色的防治糖尿病组织架构。市卫生局副局长、市疾控中心主任邢海平告诉记者，按照“机构联动，人员联动，为患者提供无缝化服务”的要求，各单位各司其职，共同努力，糖尿病社区—医院一体化管理协作机制基本形成，广大糖尿病患者切实得到了实惠。
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安阳市人民医院内分泌科主任陶玲玲在西关社区卫生服务中心为糖尿病患者作健康指导
终身受益
“你知道吃啥吧？”“不要吃甜的，不要吃得过度。”
这是安阳市疾控中心慢性病防治科主任任桂玲和74岁的患者石某在西关社区卫生服务中心的一番对话。石老先生说，他每个月都要到西关社区卫生服务中心来查查血糖，让医生看看有什么毛病；另外，还会不时地参加中心举办的健康讲座，听大夫给大家说说生活中需要注意的事项。
对于石老先生来说，更大的变化是，得了20多年糖尿病，两年前他还只能采取输注胰岛素的办法来控制。而现在，他随时可以来到中心，通过药物、饮食以及运动的方式进行纠正。
任桂玲说，最初接触的这些病人，甚至连怎样控制每天的糖和盐都没有清晰的概念，每天吃着药、住着院，在饮食和生活习惯上又不加节制，还不能及时判断自己的病情，有时候可能延误治疗。
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这也是40多岁的刘某对老父亲的担忧。他多次看到父亲因血糖高暴饮暴食，也多次看到父亲因血糖低浑身冒汗起不来床。现在他索性和父亲一道，住到了西关社区卫生服务中心，将医院当做自己的家。
周文斌说，社区、医院—体化管理模式的推行，破除了不少糖尿病患者心中的迷信。以前，他们常常轻信社会上的各种误导，花去四五千元钱却一无所获。现在好了，医务人员经常与他们面对面交流，困惑没有了，他们更信任正规医院了。
西关社区卫生服务中心的医务人员还教给患者们一个诀窍：每天，用手触摸自己的足背动脉，如果脉动减弱或者不对称，就可以怀疑是糖尿病发作，要抓紧时间预防了。同时，他们还针对每位患者的体质和发病情况，量身定做营养餐，让患者现学现用。
患者刘同勋认为，通过参与社区—医院一体化管理，他们学会了从饮食、运动上进行自我管理，配合药物治疗，治疗效果更好了。同时，合理分流了病人，充分利用了医疗资源，缓解了看病难、看病贵的问题。就此，糖尿病患者经过一体化管理，实现了终身受益。
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目前，糖尿病社区—医院的一体化管理模式为西关社区卫生服务中心辖区患者带来了福音。糖尿病患者通过体检在社区被发现，并被建档和接受行为干预，每月接受随访，危重时转往大医院，稳定后重回休养，一个无缝化管理体系为他们织起了防护网。数据表明，95%的患者血糖控制达标，规范用药率94%，运动锻炼率77.42%，心理健康率77.63，膳食基本合理率56.67%，干预效果显著。
同时，一体化管理也促进了大医院与社区卫生服务中心之间的双赢局面。社区卫生服务中心经此锤炼，病源趋于稳定，打造了品牌，人才团队得到锻炼；大医院由此与基层医疗机构建立了友谊，社区医生也会为他们介绍更多的病人。
本着“人人拥有责任医生，个个享有卫生服务”的目标，安阳市糖尿病社区—医院一体化管理模式已经进一步推广到安阳市中医院、安阳市地区医院与紫薇大道社区卫生服务中心、铁西路社区卫生服务中心之间。
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西关社区卫生服务中心糖尿病管理团队正在与患者交流
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社区糖尿病管理补“短板”
从大局上说，糖尿病社区—医院一体化管理模式(下称“糖尿病一体化管理”)最突出的特点是帮助患者早预防、早诊断、早治疗、早获益，进而阻断并发症，减少疾病带来的经济负担。而对单个的社区卫生服务机构而言，多位参与了糖尿病一体化管理实践的社区卫生服务机构负责人均表示，其实效无疑就是“对社区糖尿病管理模式的完善以及社区人才建设的进一步提高”。
负责社区糖尿病患者随访工作已有4年之久的朱医生，接触到的不少患者都出现糖尿病引发的慢性并发症。上海市第六人民医院内分泌科主任贾伟平教授则指出，许多社区普遍没有开展糖尿病慢性并发症的筛查，这意味着相当多的社区糖尿病患者存在引发失明、肾衰等并发症的风险。有调查显示，由于国内糖尿病的知晓率、治疗率和控制率都处于较低水平，81%的医疗费都用于治疗并发症。
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不过，目前不少社区卫生服务机构已经意识到以上问题。早在2007年3月就开始尝试糖尿病“无缝化管理”的上海曹杨社区卫生服务中心负责人告诉记者，当时中心在日常门诊中发现，患有糖尿病以及合并多种糖尿病并发症的患者占有较高的比例，多数患者均未得到规范、有效的治疗，血糖控制达标率不尽人意，致残率、致死率较高，医疗费用增长较快。“因此，我们中心确定以慢性病管理为重点，选择社区糖尿病管理作为尝试，探索社区慢性病管理的新模式。”该负责人说。
据悉，糖尿病一体化管理正是以社区人群为基础，以社区糖尿病及并发症早发现和规范化管理为目的，逐步建立以“政府主导、一体化团队协作、患者规范化管理”为要素的糖尿病社区—医院一体化管理模式，为最终达成“早预防、早诊断、早治疗、早获益”的目标提供了良好的管理机制。
参与该项目实践的厦门一社区卫生服务中心负责人告诉记者，他们在启动之初，就进行了针对糖尿病的基线调查，包括对社区糖尿病患者卫生服务利用现状调查；社区医务人员糖尿病知识、态度和技能调查；卫生服务提供状况定性调查等，通过问卷调查及小组访谈的形式进行。
目前看来，糖尿病一体化管理5年的实践取得了较理想的效果，试点社区管理患者的年均4次随访达标率约为90%。糖尿病患者在管理6个月时各项临床指标的均数和良好以上控制率得到显著改善，并在两年里随时间延长呈持续改善趋势。 (据《医药经济报》), http://www.100md.com
本报记者 胡晓军 张治平
中国约有4000多万名糖尿病患者，是世界上糖尿病第二大国。出现高发病率的同时，伴随着的是糖尿病的低知晓率、低治疗率、低达标率以及并发症的高发生率。要阻止并发症的发生，糖尿病患者需要在7个方面进行努力：不要吸烟，每天服用一次阿司匹林(至少75克)，尽量控制好血糖(血糖达标)，经常测量血压(血压达标)，每半年查一次血脂(血脂达标)，减重(体重达标)，每年至少做一次全面的并发症筛查。
有效控制糖尿病、提高糖尿病患者的保健水平，卫生服务的重点必须从医院转向社区，实施社区—医院一体化的医疗保健服务。安阳市通过探索糖尿病一体化管理模式，将医院—社区—家庭—个人紧密结合在了一起，在一定范围内实现了糖尿病患者“人人拥有责任医生，个个享有卫生服务”的目标。
一场阵雨，刚刚消解了7月份的暑热天气，40多岁的刘某就推着自己85岁的父亲走出了屋外，让他呼吸一下久违的清新空气。
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他们是安阳市西关区社区卫生服务中心家庭病房的老住户。每天7元钱的住院费、3元钱的护理费，病房内有空调，父子各自有宽敞的活动空间。作为一个患有20多年糖尿病病史、时刻面临危险的老患者，刘老先生觉得在社区医院住着更有安全感，而且住院费又出奇地低廉，很难让人拒绝。
就在两年前，刘老先生每次犯病，都要在家里和大医院之间来回奔波。一方面路途远，不方便；另一方面，大医院的床位费和治疗费一般的家庭承受不起。
不仅是85岁的刘老先生，自2008年5月中国糖尿病管理模式探索试点项目正式实施以来，安阳西关辖区居民共有900多名糖尿病患者的生活轨迹发生改变——
看病就在家门口，医院变成家；病情一发生变化，身边医生立即安排往上级医院转诊。安阳市疾病预防控制中心、市人民医院的专家和西关社区卫生服务中心的医务人员一道，手把手教给他们自我管理糖尿病的方法以及发现病情蛛丝马迹的诀窍。
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安阳市被卫生部定为糖尿病社区—医院一体化管理试点
防控网络
7月12日下午3时到5时45分，西关社区卫生服务中心慢性病诊室人来人往。
“用发给你们的小勺子，炒菜的时候可以控制盐量，习惯可以慢慢改变……”谈笑风生间，两个多小时内，段贺春医生完成了与60多名患者的交流，其中40多名是建档的糖尿病患者。
护士李云萍说，这是西关辖区针对1400多名60岁以上老人开展的一次体检活动，活动从7月1日开始，持续到8月6日。
两年前，该中心对糖尿病患者的管理就是从体检开始。中心的医务人员集中下社区普查筛选病人，到公园、广场以及社区群众集中处开展糖尿病宣传，免费为居民抽查血糖；争取居委会支持，利用居委会网络，发现动员糖尿病患者参加管理项目。截至当年9月，该中心通过对60岁以上老年人进行体检，发现糖尿病患者452个；通过免费测血糖，发现糖尿病患者217个；通过门诊登记，发现糖尿病患者118个；通过住院治疗，发现糖尿病患者22个。
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段贺春医生、李云萍护士，加上管理信息统计的赵晓兵，组成了西关社区卫生服务中心管理糖尿病患者的紧密团队。段贺春告诉记者，刚开始的时候他也曾一筹莫展过，最困惑的是，很多群众不理解，打电话过去都嫌烦，更不用说上门服务了。
然而一旦进入社区与医院建立的糖尿病网络，患者们就喜欢上了这里。在这里，要为他们建立档案，由专人管理；要发放医患联系卡，以便随时咨询；要定期举办糖尿病患者学习班，由专业人员授课，讲解糖尿病知识，给予患者心理和生活指导；要组织召开糖尿病患者联谊座谈会，解答疑难问题，并请病情控制理想的患者介绍经验；要根据患者的具体情况，适时进行指导；要针对糖尿病患者需要掌握的技术，面对面进行示范性教育，如胰岛素的注射技术、血糖仪的正确使用及血糖检测技术等。
西关社区卫生服务中心主任周文斌说，对于初患糖尿病的患者，他们会着重指导饮食、运动情况及血糖监测;对长期随诊的患者，他们定期进行电话随访，指导做相关检查，以早期发现各种并发症;对有并发症的患者，他们指导其定期到医院就诊，给予积极治疗；对年龄较大、病情较重、行动不便者，他们定期进行家庭随访、直接指导。
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患者热衷于参加每周四下午的健康教育课，那里，总有社区卫生服务中心的医务人员和安阳市人民医院的专家授课。医务人员还会根据患者情况采取不同的教育方法，在治疗、随访过程中进行有针对性的指导，讲解药物的作用、副作用、用法及注意事项；通过个别谈心，耐心解答患者的提问，针对个别病例逐项指导；通过黑板报、健康教育手册等资料，指导患者掌握有关疾病的知识，同时给予必要的解释说明。
李云萍告诉记者，翻检档案柜里的档案袋，看贴着黄色标志条的病人是哪位，然后及时通知他接受随访，是她每天的工作内容之一。这样的标志条，一共有4种，一种是红色，表示“高危人群”，其血糖值比正常值高，比糖尿病患者低；一种是黄色，表示随访的次数；一种是蓝色，表示确诊为高血压；一种是黑色，表示既有糖尿病又有高血压。
翻检档案成了医务人员的日常工作
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双向转诊
6月29日，拿着安阳市人民医院内分泌科开出的转诊单，60岁的李某高兴地找到西关社区卫生服务中心的医生段贺春。
李某是糖尿病5期患者，段贺春是他在社区的责任医生。一个月前，病情加重的他由社区通过绿色通道转往安阳市人民医院，现在又因为病情稳定转回社区卫生服务中心。
据了解，在西关社区卫生服务中心，从2008年5月至2009年底，共有60多名患者转诊。2010年以来，又有29名糖尿病患者受益于这种社区与医院之间的双向转诊制度。而双向转诊制度，是安阳市探索糖尿病患者无缝化管理的核心内容之一。
2008年5月，安阳市人民医院与西关社区卫生服务中心经过签订双向转诊制度协议，开启社区—医院糖尿病患者一体化管理模式探索，实现区域内全覆盖。两家医疗单位之间建立分级医疗和双向转诊制度，一般常见、多发的小病在社区卫生服务中心治疗，大病则转向安阳市人民医院，而在医院住院治疗的糖尿病患者后期康复阶段则予制订个体化治疗方案，转至社区卫生服务中心。西关社区卫生服务中心辖区范围内糖尿病患者真正实现了“小病不出社区，大病及时转诊”。
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按照协议，安阳市人民医院内分泌科要协助社区卫生服务中心设置糖尿病患者俱乐部，指导辖区内糖尿病患者的初步筛查、基本档案的建立，负责社区的业务指导、技术支持、人才培养等工作；西关社区卫生服务中心则对社区居民开展上门入户体检，建立健康档案，系统随访管理等。
记者从安阳市人民医院—西关社区转诊操作细则中看到，糖尿病的急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征等，要求如有确诊或可以上诉情况者，做紧急处理后尽快转诊。糖尿病患者从西关社区卫生服务中心转到安阳市人民医院后，医务人员迅速给予补液、补充电解质、纠正酸中毒等处理，再采取输注胰岛素控制血糖、完善相关辅助检查、了解并发症情况、制定个体化治疗方案后转诊回社区。其他如糖尿病的眼部、肾脏等慢性并发症，需手术治疗症状，妊娠和哺乳期妇女转诊、合并高血压等情况，都有清晰的转诊细则。
安阳市人民医院内分泌科主任陶玲玲告诉记者，将糖尿病患者纳入社区卫生服务机构的随诊管理，社区为患者制订个体化的随诊管理计划，常规管理的患者一旦病情变化，必须到综合医院就诊时，社区将立即和他们联系，预定床位，实施救治。
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为了确保双向转诊制度的实施，安阳市人民医院首先要做一个“大公无私者”。陶玲玲说，7月12日，一个病人手术后因为血糖不稳定来医院求治，在她的建议下，病人转往西关社区卫生服务中心。
作为安阳市糖尿病管理一体化项目协作单位的“上游”，安阳市人民医院内分泌科的工作还有很多。或是在启动之初的密集参与，或是在回归常态后的固定参与，他们要和西关社区卫生服务中心以及市疾控中心的医务人员一道，大力开展糖尿病知识宣传教育，进行饮食和运动指导，举办糖尿病专题讲座。内分泌科的医务人员还多次深入社区进行坐诊、义诊、查房，帮助社区医院及时解决疑难病例的诊断与治疗；对西关社区的医生进行进修培训，组织社区医生参加省级糖尿病培训班等。最初的三四个月，该科的医务人员每周都要赶往西关社区卫生服务中心，指导建立档案工作。
市卫生局总负责，市疾控中心做协调工作，市人民医院、西关社区卫生服务中心组成糖尿病社区—医院一体化管理团队，这就是安阳市独具特色的防治糖尿病组织架构。市卫生局副局长、市疾控中心主任邢海平告诉记者，按照“机构联动，人员联动，为患者提供无缝化服务”的要求，各单位各司其职，共同努力，糖尿病社区—医院一体化管理协作机制基本形成，广大糖尿病患者切实得到了实惠。
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安阳市人民医院内分泌科主任陶玲玲在西关社区卫生服务中心为糖尿病患者作健康指导
终身受益
“你知道吃啥吧？”“不要吃甜的，不要吃得过度。”
这是安阳市疾控中心慢性病防治科主任任桂玲和74岁的患者石某在西关社区卫生服务中心的一番对话。石老先生说，他每个月都要到西关社区卫生服务中心来查查血糖，让医生看看有什么毛病；另外，还会不时地参加中心举办的健康讲座，听大夫给大家说说生活中需要注意的事项。
对于石老先生来说，更大的变化是，得了20多年糖尿病，两年前他还只能采取输注胰岛素的办法来控制。而现在，他随时可以来到中心，通过药物、饮食以及运动的方式进行纠正。
任桂玲说，最初接触的这些病人，甚至连怎样控制每天的糖和盐都没有清晰的概念，每天吃着药、住着院，在饮食和生活习惯上又不加节制，还不能及时判断自己的病情，有时候可能延误治疗。
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这也是40多岁的刘某对老父亲的担忧。他多次看到父亲因血糖高暴饮暴食，也多次看到父亲因血糖低浑身冒汗起不来床。现在他索性和父亲一道，住到了西关社区卫生服务中心，将医院当做自己的家。
周文斌说，社区、医院—体化管理模式的推行，破除了不少糖尿病患者心中的迷信。以前，他们常常轻信社会上的各种误导，花去四五千元钱却一无所获。现在好了，医务人员经常与他们面对面交流，困惑没有了，他们更信任正规医院了。
西关社区卫生服务中心的医务人员还教给患者们一个诀窍：每天，用手触摸自己的足背动脉，如果脉动减弱或者不对称，就可以怀疑是糖尿病发作，要抓紧时间预防了。同时，他们还针对每位患者的体质和发病情况，量身定做营养餐，让患者现学现用。
患者刘同勋认为，通过参与社区—医院一体化管理，他们学会了从饮食、运动上进行自我管理，配合药物治疗，治疗效果更好了。同时，合理分流了病人，充分利用了医疗资源，缓解了看病难、看病贵的问题。就此，糖尿病患者经过一体化管理，实现了终身受益。
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目前，糖尿病社区—医院的一体化管理模式为西关社区卫生服务中心辖区患者带来了福音。糖尿病患者通过体检在社区被发现，并被建档和接受行为干预，每月接受随访，危重时转往大医院，稳定后重回休养，一个无缝化管理体系为他们织起了防护网。数据表明，95%的患者血糖控制达标，规范用药率94%，运动锻炼率77.42%，心理健康率77.63，膳食基本合理率56.67%，干预效果显著。
同时，一体化管理也促进了大医院与社区卫生服务中心之间的双赢局面。社区卫生服务中心经此锤炼，病源趋于稳定，打造了品牌，人才团队得到锻炼；大医院由此与基层医疗机构建立了友谊，社区医生也会为他们介绍更多的病人。
本着“人人拥有责任医生，个个享有卫生服务”的目标，安阳市糖尿病社区—医院一体化管理模式已经进一步推广到安阳市中医院、安阳市地区医院与紫薇大道社区卫生服务中心、铁西路社区卫生服务中心之间。
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西关社区卫生服务中心糖尿病管理团队正在与患者交流
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社区糖尿病管理补“短板”
从大局上说，糖尿病社区—医院一体化管理模式(下称“糖尿病一体化管理”)最突出的特点是帮助患者早预防、早诊断、早治疗、早获益，进而阻断并发症，减少疾病带来的经济负担。而对单个的社区卫生服务机构而言，多位参与了糖尿病一体化管理实践的社区卫生服务机构负责人均表示，其实效无疑就是“对社区糖尿病管理模式的完善以及社区人才建设的进一步提高”。
负责社区糖尿病患者随访工作已有4年之久的朱医生，接触到的不少患者都出现糖尿病引发的慢性并发症。上海市第六人民医院内分泌科主任贾伟平教授则指出，许多社区普遍没有开展糖尿病慢性并发症的筛查，这意味着相当多的社区糖尿病患者存在引发失明、肾衰等并发症的风险。有调查显示，由于国内糖尿病的知晓率、治疗率和控制率都处于较低水平，81%的医疗费都用于治疗并发症。
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不过，目前不少社区卫生服务机构已经意识到以上问题。早在2007年3月就开始尝试糖尿病“无缝化管理”的上海曹杨社区卫生服务中心负责人告诉记者，当时中心在日常门诊中发现，患有糖尿病以及合并多种糖尿病并发症的患者占有较高的比例，多数患者均未得到规范、有效的治疗，血糖控制达标率不尽人意，致残率、致死率较高，医疗费用增长较快。“因此，我们中心确定以慢性病管理为重点，选择社区糖尿病管理作为尝试，探索社区慢性病管理的新模式。”该负责人说。
据悉，糖尿病一体化管理正是以社区人群为基础，以社区糖尿病及并发症早发现和规范化管理为目的，逐步建立以“政府主导、一体化团队协作、患者规范化管理”为要素的糖尿病社区—医院一体化管理模式，为最终达成“早预防、早诊断、早治疗、早获益”的目标提供了良好的管理机制。
参与该项目实践的厦门一社区卫生服务中心负责人告诉记者，他们在启动之初，就进行了针对糖尿病的基线调查，包括对社区糖尿病患者卫生服务利用现状调查；社区医务人员糖尿病知识、态度和技能调查；卫生服务提供状况定性调查等，通过问卷调查及小组访谈的形式进行。
目前看来，糖尿病一体化管理5年的实践取得了较理想的效果，试点社区管理患者的年均4次随访达标率约为90%。糖尿病患者在管理6个月时各项临床指标的均数和良好以上控制率得到显著改善，并在两年里随时间延长呈持续改善趋势。 (据《医药经济报》), http://www.100md.com