电子病历有利有弊
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■ 汤雷
近日，卫生部下发通知，决定在北京、山东等22个省(区、市)部分区域和医院开展电子病历试点工作。《电子病历试点工作方案》要求，利用1年左右的时间，通过在部分医院和部分区域开展电子病历试点工作，探索建立适合中国国情的电子病历系统。
提及电子病历，很多人并不陌生。近年来已有不少医院开始尝试使用电子病历，比如现在很多医院推出的就诊“一卡通”，并且很多医院的住院病历也都在使用电脑写成。不过，有关专家指出，这种“电子病历”距离真正意义上的电子病历还有一定差距。那么，真正的电子病历到底什么样？它又会给我们今后的就医带来哪些变化？
两大好处
病人就医省时又省力
不用再研究那些看不懂的处方“天书”，也不用凭着处方单在药房排队等待开药，复诊时医生可以直接在电脑上查询患者就医信息，免去了病人的多次复述，这些都是推行电子病历的好处。
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按照卫生部颁布的《病历书写基本规范》规定，病历书写应使用医学术语，文字工整，表述准确。可让习惯了速写的医生一笔一画写病历，需要一定时间。电子病历的普及，将彻底解决这个问题。另外，患者每次的就诊信息全部记录在医院的电子病历系统中，万一化验单等纸质资料丢失，还可以通过电脑对以往的信息进行查询，不必再去重做，可节省一些不必要的费用。
山东省千佛山医院是此次电子病历试点推行中山东两家试点医院之一。记者在省千佛山医院看到，门诊医生将患者的一卡通就医卡在电脑上一刷，电子病历就可以显示患者的名字等基本信息，此后医生经过诊断开立的医嘱、开药情况都会实时记录在电子病历内。医生所开的处方也将储存在电子病历内，并打印出来交给患者去病房拿药。
据介绍，新规范的电子病历是指医务人员使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录，功能非常齐全，记录的项目也非常多。发生在病人身上的图像、影像等多媒体以及文字信息等，都是电子病历的组成部分，以后病人再来医院就医，医生可以随时调出病人过往病历以做参考。与就医“一卡通”相比，电子病历的存储量大，信息更完整方便，且可以打印出来提供给病人，易于患者辨认、掌握和理解；同时可以规范医务人员的诊疗行为，最大可能减少医疗隐患。
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三个疑问
电子病历标准不一怎互通
其实电子病历并不是新鲜事物，之前部分医院就有开展。有关专家指出，目前多数医院使用文字处理软件编辑、打印出来的病历文档，这不属于严格意义上的电子病历。一般记录文字、符号、数据都还行，但要记录图表、图形、影像等数字化信息往往难达标。另外，不少医院使用的电子病历还存在医生电子签字的问题无法解决，多是医生在给患者看病时，使用电脑写成的病历，必须打印出来医生签字后才能生效。这种电子病历，严格来讲应该叫电子打印病历。
此外，由于各医院电子病历开展的标准不一样，进程也不一样，这不利于电子病历在各医院间的互联互通。据了解，现在大多数医疗单位都有自己的一套流程标准，流程标准不统一，比如挂号、门(急)诊、手术、住院、健康体检、转诊等方面多多少少都有不一样之处，不利于信息整合、查找、共享。而国家对于医院电子化后相关的流程、规章、制度等并没有相应的统一规范，各个软件厂商在编写程序时并没有相关的标准可以参考，因此软件厂商都会有自己的一套产品标准，其模块、功能和文档格式并不一致，各个软件相互难于兼容。此外，我国信息化的基础设施建设和发展不平衡也是医疗信息化进程的绊脚石，各个地区、各个医院的信息化水平存在很大差异，因此如何统筹平衡是摆在眼前的难题。
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专家认为，卫生部这次搞试点，就是为了推广电子病历，统一各医院的标准，为互联互通创造条件。只有电子病历实现各医院的互通，才能更多地造福百姓。
病历管理简便又规范
记者在采访中了解到，对于电子病历的推行，医务人员普遍都表示赞同，认为此法能节约看病时间，减少工作量，提高看病效率。一位从医二十多年的医生表示，很早以前用的是手写病历，手写病历存在不美观、不整洁等问题。“近年来，我开始在电脑上为患者写病历，这比手写的规范多了，打印出来签字时，不管是患者还是医生看了都规规整整的，感觉很好。”
此外，医院大量印制的纸质病历，用后还要存档15年，不仅需要大量的纸张来印刷，还需要大量的文件柜来存放，花费很大。实施电子病历，不仅简便，还可以节约大批人力和财力。
电子病历系统不仅大大方便了院方对临床病历的规范化管理，还可以严格监控医生的服务是否到位，保证医疗服务质量。比如，按照卫生部的病历书写规定，在术后第一天、第二天要写病程记录，如果医生没有按照规定书写，电子病历系统就会如实记录。
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据介绍，电子病历书写必须按流程进行，可规范医生的诊疗行为，可以避免重复检查，有效减少患者的看病费用。使用电子病历后，一个医生看的病在一定的范围里面，大家都可以知道，他是怎么治疗的，也能便于管理整个地区的医疗状况。而且可以比较有效地监督像乱开药、乱化验等弊病。
电子病历法律不认可怎么办
电子病历作为一个信息共享平台日渐普及，优势明显，在给人们带来方便的同时，也给医院、患者带来了新的问题与挑战。比如使用的电子病历还存在医生电子签字是否有效等问题无法解决，因为这涉及病历的法律效力问题，所以必须打印下来后才能签字存档。
据了解，我国法规目前尚未对电子签章、电子病历的规范性、有效性和法律作用做出具体统一的明文规定。也就是说目前的电子病历尚不具有法律效力，一旦遇上医疗纠纷，患者会认为电子病历可能被院方篡改，从而质疑它的真实性，而且公检法机关也难于对其认可。
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根据卫生部的规定，电子病历的合法性需要第三方认证机构的认证。这种认证方式正在积极探讨阶段，目前电子病历实行的还是电子病历和纸质病历共存的形式。在运用电子病历的同时，医院还会把病历打印一份，然后医生手写签名。
电子病历如何保护患者隐私
电子病历虽然好处不少，但不管在我国还是国外发展仍相对缓慢，出现“叫好不叫座”的尴尬现象。影响着电子病历推广普及的一个重要原因就是安全性困扰。在采访中，大多数人都认为电子病历确实更方便患者。不过，也有不少人担心，电子病历出现后，患者信息存储在电脑中会不会被泄露或随意删改？
建立电子病历，需要有患者的姓名、性别、出生年月、联系电话、身份证号、家庭住址、既往病史、有无遗传等情况。然而这些信息与隐秘资料，一旦电子化被存入电脑、连入网络，年复一年，就会自动积累成非常详细的个人健康档案，在方便医患双方调看和查询的同时，也使患者的个人隐私“一览无余”。电子病历的“软肋”就是信息分布高度集中，调看、查询手段快捷，这使得侵犯个人隐私变得“无迹可查”。更令人担忧的是电子传输中的安全性仍难于完全保障。在网络环境中传播和存储，极易受到黑客攻击，造成资料失密、信息被盗、被删除或被改写等严重后果，因此对电子信息安全性的担忧，在很大程度上遏制了电子病历的推广普及。
据悉，尽管实施电子病历需要攻克许多技术难题，但不少医院正在不断进行改进。如在电子病历的管理上，将对操作人员的权限实行分级管理，设立高等级病历系统，安全性要达到国家信息安全等级保护制度与标准等，杜绝别有用心的人非法篡改病历等不法行为，保护医方、患方的利益。, 百拇医药