药品使用系统内合理用药障碍分析
□何伟 孙利华
我国从20世纪80年代起开始号召做好合理用药工作，多年来采取了一系列措施促进临床合理用药，但包括大处方、抗菌药物滥用等不合理用药现象并没有得到根本改善。本文从药品使用系统的层面，重点研究影响我国合理用药发展的障碍性因素，以探讨解决方法，为提高我国合理用药水平提供参考。
宏观医疗卫生系统可划分为医疗技术服务子系统、药品使用子系统以及公共卫生服务子系统，医疗技术、药品的使用以及公共健康项目是系统实现这一目标的不同方式。其中，药品使用系统功能的实现程度主要依赖于合理用药水平，也就是说合理用药是药品使用系统的目标。在药品使用系统内分析阻碍合理用药这一系统目标实现的因素，就要从系统的主体行为能力及系统的结构两方面入手。
系统内四主体的行为障碍
药品使用系统的主体是由药品使用服务的供方、需方、保障方以及监管方组成。医疗机构作为药品使用服务的供方，与患者通过药品使用服务的供给与需求相联系；医疗保险机构作为药品费用的支付方切入到二者中间；政府通过规范处方行为等方式调整和控制“供、需、保”三方的运行。
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供方：医疗机构
医疗机构应以救死扶伤、防病治病、服务于公民健康为宗旨和行为目标。然而，在政府投入不足的情况下，医疗机构为了自身的生存和发展，开始逐渐追求经济效益，并把经济效益作为主要的行为目标。因此，大处方、开高价药等过度医疗行为的也就不难理解了。
《医疗机构药事管理暂行规定》从国家层面强调了医疗机构应设有药事管理委员会(组)，负责监督、指导本机构科学管理药品及合理用药。然而，许多信息表明，多数医疗机构的药事管理委员会将工作重点放在了药品招标采购上，并没有全面开展促进临床合理用药的工作。
医生为患者提供用药建议时，不同程度地存在着“用药偏好”、“防御性医疗”以及“经济利益诱导用药”行为，降低了处方的合理性；同时，我国临床药师制度发展相对落后，医疗机构的药师不能有效履地行好审方责任，在促进合理用药工作中发挥的作用不明显。
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需方：患者
由于对疾病、药品的知识了解有限等原因，患者易产生“患病必须吃药”、“贵药即好药”等认识误区，诱导医生处方，从而妨碍医生合理处方。同时，患者是药品的使用者，其对医嘱的依从性直接影响了药品的疗效，制约着合理用药水平。
保障方：医疗保险机构
在此讨论的医疗保险机构主要指我国的社保机构。保险机构最关注的是药品费用，若在他们可以理解和接受的范围内，则会缺乏监控医疗机构用药行为的主动性，实际情况也是如此。另外，传统后付费制的结算方式加大了医疗服务的道德风险，在一定范围内引发了过度用药现象；而总额预付制、按人头付费等部分预付制的结算方式，也容易使医疗机构有可能减少提供必要的医疗服务，也会引发不合理用药。
监管方：政府
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合理用药包含安全、有效、经济、适当四大要素，四大要素相互联系，其中某一个或几个要素水平的降低，会影响其他要素的实现，进而影响合理用药的水平。多年来我国政府在促进合理用药方面多以保障药品的安全性和有效性为主，未能对用药的经济性和适当性给予充分的重视。
另外，政府对系统供方行为的管理缺乏有效的监督和激励手段。目前，我国政府针对药品使用系统中的医疗机构多采取行政命令或规范式的管理方法，缺乏对其行为进行科学的监督和激励，使得医疗机构在政策中容易寻找自身发展的新空间，难以从根本上解决临床用药行为存在的问题，使管理办法大打折扣，阻碍了管理目标的最终实现。加上政府对医疗机构的财政投入不足，促使其产生了诸如大处方等过度用药行为。
系统内各主体间的联系障碍
医疗资源不均衡
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系统内，人力、设备以及技术等医疗资源较多地集中于城市的大型综合医院，中小型医疗机构则有较大差距，这与人们的实际医疗需求不符，使得许多大型综合医院“门庭若市”，而部分中小型医疗机构“门可罗雀”。大型综合医院内医务人员常常超负荷工作，工作压力较大，发生用药不当行为的概率也随之提高。相比之下，中小医院医疗资源配置不足，既不利于其诊疗和用药水平的提高，也使大处方等过度医疗行为的发生几率相对增大。我国药品资源结构表现出的同种商品生产过剩现象，引发了生产企业间的不良竞争，一方面易使企业不顾药品质量，一味地降低成本，影响了药品的安全性、有效性；另一方面也迫使其采取各种针对医生和医疗机构的“促销手段”，影响医生的处方行为。
信息来源不全面
药品使用系统中所包含的信息众多，其中影响合理用药效果的主要有药品信息以及包括合理用药知识在内的医药知识信息。首先，与发达国家相比，我国的药物利用研究和药物经济学研究相对落后，药品不良反应监测能力和报告质量相对较低，因此，有关药品使用情况、药品经济性和安全性的信息明显不够。而医疗机构及患者关于药品的许多信息是直接或间接由药商处获得的，其来源并不值得信任。以上这些问题，影响了医生合理的用药决策，也使得医疗保险机构在通过药品报销目录以及付费方式等手段调整用药行为时，缺乏科学和客观的依据。
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其次，部分医疗机构的医务人员自身医药学基础知识掌握得不牢固、不全面，医药技术水平相对较低，较易发生不合理用药现象；患方所接受的合理用药信息量不多，难以全面、深入认识合理用药的内涵和意义，也就缺乏主动配合合理用药工作的积极性。
第三，医疗保险机构获取的医疗机构治疗信息量不足，影响了其监督临床用药合理性的功能；从全国范围上看，科研机构、政府部门以及各地医保信息管理系统(MIMIS)的数据信息共享水平低，也造成了有限的药品信息资源的浪费。
综上所述，笔者建议，第一，政府要全面认识合理用药的四大要素，切实起到系统中调控中枢的作用，促进整体合理用药水平的提高；第二，建立监督和激励制度，尽快转变医疗机构的行为目标；第三，进一步加强医生、药师等医务工作人员的医药学知识教育，并面向全体社会成员宣传合理用药的基本知识，提升系统主体的能力水平；第四，推进药物经济学和药物利用研究，继续完善药品不良反应监测制度，为合理用药提供药品信息支撑；第五，发展医疗保险信息技术，并建立医疗机构、科研机构以及医疗保险机构的信息共享平台，促进各类药品信息资源的有效利用；第六，规划系统的医疗机构资源结构，并探索科学的医疗机构管理结构，提高系统的运行效率和管理效率，促进合理用药发展。, http://www.100md.com
我国从20世纪80年代起开始号召做好合理用药工作，多年来采取了一系列措施促进临床合理用药，但包括大处方、抗菌药物滥用等不合理用药现象并没有得到根本改善。本文从药品使用系统的层面，重点研究影响我国合理用药发展的障碍性因素，以探讨解决方法，为提高我国合理用药水平提供参考。
宏观医疗卫生系统可划分为医疗技术服务子系统、药品使用子系统以及公共卫生服务子系统，医疗技术、药品的使用以及公共健康项目是系统实现这一目标的不同方式。其中，药品使用系统功能的实现程度主要依赖于合理用药水平，也就是说合理用药是药品使用系统的目标。在药品使用系统内分析阻碍合理用药这一系统目标实现的因素，就要从系统的主体行为能力及系统的结构两方面入手。
系统内四主体的行为障碍
药品使用系统的主体是由药品使用服务的供方、需方、保障方以及监管方组成。医疗机构作为药品使用服务的供方，与患者通过药品使用服务的供给与需求相联系；医疗保险机构作为药品费用的支付方切入到二者中间；政府通过规范处方行为等方式调整和控制“供、需、保”三方的运行。
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供方：医疗机构
医疗机构应以救死扶伤、防病治病、服务于公民健康为宗旨和行为目标。然而，在政府投入不足的情况下，医疗机构为了自身的生存和发展，开始逐渐追求经济效益，并把经济效益作为主要的行为目标。因此，大处方、开高价药等过度医疗行为的也就不难理解了。
《医疗机构药事管理暂行规定》从国家层面强调了医疗机构应设有药事管理委员会(组)，负责监督、指导本机构科学管理药品及合理用药。然而，许多信息表明，多数医疗机构的药事管理委员会将工作重点放在了药品招标采购上，并没有全面开展促进临床合理用药的工作。
医生为患者提供用药建议时，不同程度地存在着“用药偏好”、“防御性医疗”以及“经济利益诱导用药”行为，降低了处方的合理性；同时，我国临床药师制度发展相对落后，医疗机构的药师不能有效履地行好审方责任，在促进合理用药工作中发挥的作用不明显。
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需方：患者
由于对疾病、药品的知识了解有限等原因，患者易产生“患病必须吃药”、“贵药即好药”等认识误区，诱导医生处方，从而妨碍医生合理处方。同时，患者是药品的使用者，其对医嘱的依从性直接影响了药品的疗效，制约着合理用药水平。
保障方：医疗保险机构
在此讨论的医疗保险机构主要指我国的社保机构。保险机构最关注的是药品费用，若在他们可以理解和接受的范围内，则会缺乏监控医疗机构用药行为的主动性，实际情况也是如此。另外，传统后付费制的结算方式加大了医疗服务的道德风险，在一定范围内引发了过度用药现象；而总额预付制、按人头付费等部分预付制的结算方式，也容易使医疗机构有可能减少提供必要的医疗服务，也会引发不合理用药。
监管方：政府
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合理用药包含安全、有效、经济、适当四大要素，四大要素相互联系，其中某一个或几个要素水平的降低，会影响其他要素的实现，进而影响合理用药的水平。多年来我国政府在促进合理用药方面多以保障药品的安全性和有效性为主，未能对用药的经济性和适当性给予充分的重视。
另外，政府对系统供方行为的管理缺乏有效的监督和激励手段。目前，我国政府针对药品使用系统中的医疗机构多采取行政命令或规范式的管理方法，缺乏对其行为进行科学的监督和激励，使得医疗机构在政策中容易寻找自身发展的新空间，难以从根本上解决临床用药行为存在的问题，使管理办法大打折扣，阻碍了管理目标的最终实现。加上政府对医疗机构的财政投入不足，促使其产生了诸如大处方等过度用药行为。
系统内各主体间的联系障碍
医疗资源不均衡
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系统内，人力、设备以及技术等医疗资源较多地集中于城市的大型综合医院，中小型医疗机构则有较大差距，这与人们的实际医疗需求不符，使得许多大型综合医院“门庭若市”，而部分中小型医疗机构“门可罗雀”。大型综合医院内医务人员常常超负荷工作，工作压力较大，发生用药不当行为的概率也随之提高。相比之下，中小医院医疗资源配置不足，既不利于其诊疗和用药水平的提高，也使大处方等过度医疗行为的发生几率相对增大。我国药品资源结构表现出的同种商品生产过剩现象，引发了生产企业间的不良竞争，一方面易使企业不顾药品质量，一味地降低成本，影响了药品的安全性、有效性；另一方面也迫使其采取各种针对医生和医疗机构的“促销手段”，影响医生的处方行为。
信息来源不全面
药品使用系统中所包含的信息众多，其中影响合理用药效果的主要有药品信息以及包括合理用药知识在内的医药知识信息。首先，与发达国家相比，我国的药物利用研究和药物经济学研究相对落后，药品不良反应监测能力和报告质量相对较低，因此，有关药品使用情况、药品经济性和安全性的信息明显不够。而医疗机构及患者关于药品的许多信息是直接或间接由药商处获得的，其来源并不值得信任。以上这些问题，影响了医生合理的用药决策，也使得医疗保险机构在通过药品报销目录以及付费方式等手段调整用药行为时，缺乏科学和客观的依据。
, http://www.100md.com
其次，部分医疗机构的医务人员自身医药学基础知识掌握得不牢固、不全面，医药技术水平相对较低，较易发生不合理用药现象；患方所接受的合理用药信息量不多，难以全面、深入认识合理用药的内涵和意义，也就缺乏主动配合合理用药工作的积极性。
第三，医疗保险机构获取的医疗机构治疗信息量不足，影响了其监督临床用药合理性的功能；从全国范围上看，科研机构、政府部门以及各地医保信息管理系统(MIMIS)的数据信息共享水平低，也造成了有限的药品信息资源的浪费。
综上所述，笔者建议，第一，政府要全面认识合理用药的四大要素，切实起到系统中调控中枢的作用，促进整体合理用药水平的提高；第二，建立监督和激励制度，尽快转变医疗机构的行为目标；第三，进一步加强医生、药师等医务工作人员的医药学知识教育，并面向全体社会成员宣传合理用药的基本知识，提升系统主体的能力水平；第四，推进药物经济学和药物利用研究，继续完善药品不良反应监测制度，为合理用药提供药品信息支撑；第五，发展医疗保险信息技术，并建立医疗机构、科研机构以及医疗保险机构的信息共享平台，促进各类药品信息资源的有效利用；第六，规划系统的医疗机构资源结构，并探索科学的医疗机构管理结构，提高系统的运行效率和管理效率，促进合理用药发展。, http://www.100md.com