高度重视 客观对待 ——PPIs安全问题专家谈
最近，一些研究文章提到了质子泵抑制剂(PPIs)的不良反应问题，引起了国内的广泛关注，同时为相关患者的用药带来了困惑。“对于这个问题，一是要重视，二是要客观对待。”近日，我国著名消化病专家、北京大学医学部消化病研究中心主任林三仁教授结合其临床经验，对于如何看待PPIs的安全问题以及临床如何正确应用PPIs，进行了分析。
林三仁介绍说，胃食管反流病(GERD)是由于胃内容物反流入食管而引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。中华医学会消化病学分会统计显示，我国GERD的患病率约为5.77%，大城市的患病率更高。
目前，抑制胃酸效果最好的药物是PPIs。“PPIs作用于壁细胞胃酸分泌过程中的关键酶(H+-K+-ATP)，不可逆地抑制质子泵的活性，导致壁细胞内的H离子不能转移至胃腔，从而减少胃酸的分泌。”林三仁介绍。
PPIs于上个世纪80年代进入中国市场，已经在我国广泛应用了二十五六年。最近，一些研究文章提到PPIs可能导致骨折的问题。另外，由于现在心脏支架的广泛应用，需要长期使用抗血小板药物氯吡格雷来减少支架内血栓的再形成，最大限度地保持冠状动脉通畅。而服用抗血小板药物有可能出现消化道出血，对此可以应用PPIs进行预防和治疗。但美国学者发现，长期联合应用PPIs与氯吡格雷，氯吡格雷的抗血小板作用可能会下降。大规模的回顾性调查发现，这两种药物可能存在相互影响，但也有一些调查研究并未证实这种影响作用。
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如何看待上述问题？林三仁教授认为，第一，这些问题值得注意。因为毕竟从药理作用上说有这种可能性。过去人们没有长期应用PPIs的研究，现在长期应用后出现了这些问题，因此要高度重视。第二，目前还不能下结论。毕竟回顾性研究没有那么严谨，要做结论的话，一定要有一级或二级证据，没有充分证据就是不严谨的。
林三仁教授分析，骨折的问题从理论上讲是可能的，但只有长期服用PPIs后才会出现这种可能性。而且，在回顾性调查中，有很多因素没有得到有效地控制。对于这种调查资料只能高度关注，但并不能说骨折就是PPIs引起的。
针对氯吡格雷与PPIs联合应用的问题，林三仁教授指出，氯吡格雷的代谢需要经过肝脏细胞色素P450酶，它的一级活性代谢产物具有抑制血小板活性的作用。而PPIs代谢也必须通过这类酶，因此两个药物之间形成竞争性抑制。“如果我们先服用PPIs，再服用氯吡格雷，氯吡格雷活性代谢产物就会减少，对血小板的抑制作用就减弱。在一项回顾性调查中已经证明有这个现象，即长期服用氯吡格雷和PPIs后，心血管事件发生率增多。”
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也有很多调查的结果没有这个现象。林三仁教授解释，人的肝脏代偿能力非常强，少量的PPIs不可能占据所有的酶，这就是大部分相关临床研究得不出心血管负性事件增多的原因。今年八月份以前，美国有一个专家指导小组的意见甚至建议不要关注这个问题了，因为大部分人没有这种反应。但是肝硬化、肝代偿能力很低下、服药剂量过大、全身免疫能力很差的患者要注意出现这种反应的可能，临床给这些人用药要衡量利弊。
对于临床如何避免上述问题的发生，林三仁教授的建议是：
规范使用PPIs，权衡用药的利弊，根据每个患者的不同情况个体化用药；鉴于所有PPIs在体内的半衰期一般在2小时以内，有学者建议可采用两药服用间隔至少4个半衰期的方法，可能会避免药物相互作用。(林三仁教授强调这是经验之谈)；如果需要长期使用PPIs，建议间断使用。比如使用PPIs4~5个月以后，可以用1~2个月双倍剂量的H2受体阻滞剂(西米替丁除外)。
“对于当前PPIs副反应问题，我们的态度应是高度关切，不必炒作。临床采取的措施是合理用药，最大限度地避免副作用，这样对人类健康才是负责任的。”林三仁教授观点明确。, http://www.100md.com(靖九江)
林三仁介绍说，胃食管反流病(GERD)是由于胃内容物反流入食管而引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。中华医学会消化病学分会统计显示，我国GERD的患病率约为5.77%，大城市的患病率更高。
目前，抑制胃酸效果最好的药物是PPIs。“PPIs作用于壁细胞胃酸分泌过程中的关键酶(H+-K+-ATP)，不可逆地抑制质子泵的活性，导致壁细胞内的H离子不能转移至胃腔，从而减少胃酸的分泌。”林三仁介绍。
PPIs于上个世纪80年代进入中国市场，已经在我国广泛应用了二十五六年。最近，一些研究文章提到PPIs可能导致骨折的问题。另外，由于现在心脏支架的广泛应用，需要长期使用抗血小板药物氯吡格雷来减少支架内血栓的再形成，最大限度地保持冠状动脉通畅。而服用抗血小板药物有可能出现消化道出血，对此可以应用PPIs进行预防和治疗。但美国学者发现，长期联合应用PPIs与氯吡格雷，氯吡格雷的抗血小板作用可能会下降。大规模的回顾性调查发现，这两种药物可能存在相互影响，但也有一些调查研究并未证实这种影响作用。
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如何看待上述问题？林三仁教授认为，第一，这些问题值得注意。因为毕竟从药理作用上说有这种可能性。过去人们没有长期应用PPIs的研究，现在长期应用后出现了这些问题，因此要高度重视。第二，目前还不能下结论。毕竟回顾性研究没有那么严谨，要做结论的话，一定要有一级或二级证据，没有充分证据就是不严谨的。
林三仁教授分析，骨折的问题从理论上讲是可能的，但只有长期服用PPIs后才会出现这种可能性。而且，在回顾性调查中，有很多因素没有得到有效地控制。对于这种调查资料只能高度关注，但并不能说骨折就是PPIs引起的。
针对氯吡格雷与PPIs联合应用的问题，林三仁教授指出，氯吡格雷的代谢需要经过肝脏细胞色素P450酶，它的一级活性代谢产物具有抑制血小板活性的作用。而PPIs代谢也必须通过这类酶，因此两个药物之间形成竞争性抑制。“如果我们先服用PPIs，再服用氯吡格雷，氯吡格雷活性代谢产物就会减少，对血小板的抑制作用就减弱。在一项回顾性调查中已经证明有这个现象，即长期服用氯吡格雷和PPIs后，心血管事件发生率增多。”
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也有很多调查的结果没有这个现象。林三仁教授解释，人的肝脏代偿能力非常强，少量的PPIs不可能占据所有的酶，这就是大部分相关临床研究得不出心血管负性事件增多的原因。今年八月份以前，美国有一个专家指导小组的意见甚至建议不要关注这个问题了，因为大部分人没有这种反应。但是肝硬化、肝代偿能力很低下、服药剂量过大、全身免疫能力很差的患者要注意出现这种反应的可能，临床给这些人用药要衡量利弊。
对于临床如何避免上述问题的发生，林三仁教授的建议是：
规范使用PPIs，权衡用药的利弊，根据每个患者的不同情况个体化用药；鉴于所有PPIs在体内的半衰期一般在2小时以内，有学者建议可采用两药服用间隔至少4个半衰期的方法，可能会避免药物相互作用。(林三仁教授强调这是经验之谈)；如果需要长期使用PPIs，建议间断使用。比如使用PPIs4~5个月以后，可以用1~2个月双倍剂量的H2受体阻滞剂(西米替丁除外)。
“对于当前PPIs副反应问题，我们的态度应是高度关切，不必炒作。临床采取的措施是合理用药，最大限度地避免副作用，这样对人类健康才是负责任的。”林三仁教授观点明确。, http://www.100md.com(靖九江)