溯源药价之虚 等
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溯源药价之虚
□玉平
商品价格是价值的外化，价格总是围绕价值而波动，其高低由商品的生产成本和市场需求共同决定。药品再是特殊商品，也具有商品的一般属性，其价格同样适用于这一经济学基本原理。因此，药价只应该与生产流通成本和市场需求有关，无论是政府定价或是企业自主定价，都不能脱离成本和市场。目前出现的药价虚高和虚低，正是因为既不反映成本，又与市场脱节，所以被冠之以“虚”。
“虚”从何来？来自于医药卫生体制和机制的痼疾。
先说药价虚高。如今春被曝光的“天价芦笋片”那样，药品零售价高出出厂价十几倍甚至几十倍，其根源在于以药养医这种不合理的医疗补偿机制，在于医疗机构在处方药零售环节的垄断，在于药品招标采购制度实施过程中发生的种种扭曲。有人把降低药价虚高的希望放在政府定价环节，试问，成千上万个品规的药品成本和需求变化如何要求人数极少的制定药价的官员及时掌握？也有人认为招标能解决药价虚高，但多年的实践证明，只要公立医院仍然以药养医，药价的高进高出就永远是它们的偏好，低价药就难逃“中标即死”的厄运。
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再论药价虚低。其典型就是新近的安徽基本药物招标。因为政府承诺补贴，全省基层医疗机构全部配备使用零差率的基本药物，不再以药养医，所以会有“一瓶大输液不到1元，参苓白术丸100丸/袋才0.45元，牛黄解毒片12片/袋仅仅1毛钱”的超低价药品……但是，远低于原料成本的超低价中标，难免让人生出质量方面的疑虑；众多本土品牌药企的落选，也让人平添“劣币驱逐良币”的担心。
药价的虚高和虚低，也是以往医药行业低水平重复建设的一个恶果。一些药品剂型的产能利用率甚至不足50%，相关企业间的恶性价格竞争无法避免，销售费用居高不下，贿赂医疗机构和医务人员等不正当竞争手段也屡禁不绝。这些现象与以药养医等医疗体制问题互相纠结，形成药品流通的灰色利益链，也加剧了药价的不合理。缺乏专利药和创新性医药成果，是本土医药企业最大的软肋，也是导致企业价格谈判能力低下的重要因素。
显然，药价问题不单是定价问题，而是一个错综复杂的制度性问题，也是新医改这个配套工程中的一个重要环节。让合理药价归位，涉及医药卫生体制的全方位深层次改革，需要从财政投入机制、医保付费机制改革、管办分开、医药分开、积极试点公立医院改革、产业调整等产业多个角度进行考量和探索。简而言之，以往那种一说药价就盯住药品生产和流通环节动手术的做法已难见成效。如果不从根本上对传统体制进行改革，药价问题就总会是个问题。
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药价虚低危及药品质量安全
中标价低于生产成本”
□文/本报记者 胡芳 图/本报记者 熊光明
国内某大型中成药企业大区经理王晓生(化名)这段时间极其郁闷：辛苦了四五个月，结果在安徽省基本药物招标过程中，自己负责投标的7个产品全军覆没。原因很简单，安徽省公布的中标价格远低于企业报价。“那种价格对我们来说，连成本都不够。”
9月9日，中国中药协会举办了“上海闵行模式与安徽基药招标研讨会”。在该研讨会上，王晓生发现，在此次安徽省的招标采购中，广药集团、上海雷允上、万年青药业、浙江康恩贝等国内知名中药企业的遭遇大抵相似。
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“不仅品牌中药企业铩羽而归，听说华药、石药等国内知名化药企业也斩获很少。石药只中了几个边缘产品。”一位企业人士对记者表示。
编者按
作为特殊商品的药品，其价格的制定及上下波动，不仅应符合一般商品的价值规律，更要体现其治病救人的本质属性。在我国，以药养医等体制性弊病也往往反映在药价上。今春以来，“天价芦笋片”的被暴光，再次引发了社会和医药行业对药价的关注。如何在有效遏制虚高药价的同时防止矫枉过正？如何消除虚低药价可能带来的药品质量和安全隐患？如何探索改革科学合理的药价形成机制？如何促进医药行业的可持续发展？
针对上述问题，从本期开始，本刊组织记者深入一线进行采访，陆续刊发“聚焦药价”系列报道，试图厘清新医改形势下药价与药品研发、生产、流通、使用的关系，探索有效推动安全用药、合理用药和推动医药行业良性发展的有效途径。
, 百拇医药 1 品牌企业 铩羽而归
今年4月，安徽省启动了基本药物招投标。此次招标引起了全国不少企业的强烈关注。
据悉，安徽省此次招标借鉴了上海闵行“一厂一品一规一配送”模式，除了对采购量大的27个品种划分了相对集中的区域采购外，其他90%以上的产品都是全省单一货源。值得关注的是，安徽省率先在全省基层医疗市场试点基本药物100%全覆盖，大大快于其他省份步伐。有消息称，此次安徽省招标模式有可能在全国推广。
这就意味着，安徽省此次基本药物招标将成为国内众多基本药物生产企业的生死场——中标了，产品就在安徽全省基层医疗市场具有垄断地位；没有中标，则产品不仅丧失了安徽基层医疗市场，安徽模式一旦推广，企业在全国范围内也有可能遭遇失败。
王晓生对这次投标竞争的惨烈并非没有心理准备。为了中标，他和同事反复核算，投标价基本贴近成本价。但即便如此，等看到正式公布的“2010年安徽省基本药物中标品种一览表”时，他直喊头晕：一包(20小包)的板蓝根颗粒中标价为2.35元，100片装的消炎利胆片中标价为1.5元，100丸/袋的参苓白术丸中标价为0.45元，而12片/袋牛黄解毒片的价格让人更加瞠目结舌——仅为1毛钱!
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面对这样的中标价，业内一片哗然。浙江某中药企业高管算了一笔账：以该企业45片/瓶的牛黄解毒片为例，原材料成本约为0.4元，包装费用约为0.2元，折算为12片/瓶，仅这两项费用的成本就是0.35元。“中标企业是以一毛钱中标的，就是一片一分钱不到的价格，企业到底是怎么做的——它还要包衣。”该高管丝毫不掩饰其惊讶。
再看板蓝根颗粒。广东一生产厂家提供了这样的数据：板蓝根23元/公斤，生产工艺必须使用的酒精7200元/吨，白糖价格已上涨为6000元/吨——每一小袋产品成本为0.39元，其中还不包括人工、水电等生产成本、税收以及合理的期间费用与利润。而安徽该产品的中标价格是一小袋仅0.1元。
2mg规格的清开灵注射液属于低价普药，经过多次省级招标，其价格相对稳定。为了在安徽省中标，神威药业狠狠心报出了0.5元的价格，该价格在入围中药企业当中最低。当企业暗自庆幸中标有望时，谁知安徽省给出的参考价是0.35元。“后来招标办要求我们将价格降到0.48元。但我们反复核算成本，这两分钱确实没法降下来。”厂家代表说。
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记者后来获悉，该产品中标价最终还是0.5元。中标企业神威药业的相关人士称，即便是0.5元这样的“高价”，还是低于企业的正常出厂价。
“这不是低价，这是违背价值规律的超低价。”中国中药协会相关人士称。
2 中标企业 大喊无奈
超低药价的出现将中标企业推向了风口浪尖。广东某中药企业老总直言，对于中标企业来说，要么是严重亏本中标，要么是没有依法依规进行生产。如果是后者，中标产品质量堪忧。而一家门户网站针对“药价虚低”的调查结果显示，有69%的网友认为价格过低的药品质量有问题，84%的网友则明确表示“不敢吃”价格过低的药品。
面对业界的质疑，一家中标企业的董事长多少有些委屈。他表示：“质量是企业的生命。在生死高压线下，没有哪家企业敢在产品质量上做手脚。至少我们企业不会拿产品质量开玩笑。”安徽省医改办相关人士也公开表示：“一定会对中标药物的质量监控采取高压态势。”
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那么，企业为何选择如此之低的价格投标呢？对此，该董事长极为无奈地表示：“我们在不断总结落标经验，主动向商业企业学习后，这次狠心中标。”
按他的话说，安徽省实行的是单一货源，某一规格的基本药物基本上只能一家企业中标，事实上就是“以市场换价格”，安徽省需要的是低价，企业需要的是市场。面对相对垄断的市场，企业别无选择。即便是“不中标是等死，中标就是找死”，企业也只能顺应政策环境，最大化、科学合理地整合各种资源，发挥企业规模化生产的优势，采用“捆绑式盈利”的销售模式。简而言之，就是利用企业产品全、产量大的优势，实现多产品中标，通过甲产品损失乙产品补的方式，确保中标产品整体赢利。该企业高管也向记者透露，企业正在调整产品结构，加大在零售药店、社区医院高毛利产品的销售。
另一家企业则声称是被迫中标。“我们真实报价肯定高于中标价，但安徽省给出的该药品价格是1.5元。企业只可能有两个选择：要么就选择1.5元中标，要么就放弃安徽基层医疗市场。为了市场，我们只好选择前者。”该企业市场部负责人对记者强调，中标价是1.5元，并不代表企业可以用1.5元生产该产品。
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一位业内人士表示，超低中标价也有可能是经销商所为。一般来说，厂家会在经销商完成全年总体销售任务的情况下给予适当返利，不排除某些经销商为了完成总体销售任务，以超低价中标的形式加大某些产品的销售。“反正这里亏了，那里有高毛利产品可以补。”
显然，不管是企业主动狠心中标，还是企业被迫接受价格，中标价并不是产品真正价值体现已无可争议。在法律界人士看来，这种中标并不可取。北京市律师协会医疗法律专业委员会主任李洪奇律师指出，这种“超低中标价”其实已经违反了我国反不正当竞争法、价格法和药品招标采购的相关规定。比如说，我国招投标法明确规定，投标人不得以低于成本的价格投标，违反者将受到相关部门的处罚。
(下转B5版)
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药价调控应科学理性
新一轮降价潮又来临，医药行业人士指出——
□本报记者 姜恒
思路须调整
半个多月来，关于“天价芦笋片”的报道沸沸扬扬，在追踪其产生根源时，众多媒体不断将板子打向物价部门、医疗机构和医生。5月25日，国家发改委终于打破沉默，表示将采取四项措施，加强药品价格管理，进一步降低虚高的药品价格。
5月28日，卫生部在其网站发布“采取多项措施控制医药费用不合理增长”的消息。针对两部委的反应，有业内人士指出，政府部门应认真研究分析药价虚高的深层次原因，对药品价格管理更应科学理性。
思路须调整
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发改委严控药价的四项措施包括：对属于企业自主定价的药品，加强市场购销价格调查；对政府指导价药品加强成本审核；建立基本药物动态调整机制；研究改进药品价格管理方法。
“这意味着新一轮的药品全面降价即将开始，将直接挑战行业生存和药品质量安全的底线。”一位业内人士忧心忡忡地说，根据历史的经验，面对质疑和责备，药价管理的直接反应往往是降价。
“价格管理应该调整思路，要意识到单纯降低药品价格是无效的，我国药品已经历经24次降价风暴，但是医疗机构药品总支出费用却年年上升，老百姓并没有得到降价的实惠。管理的关键在于改变思路。”上述业内人士强调。
一家药品经营企业负责人认为，药品价格虚高频频曝光、长期存在，证明当前价格管控机制失灵。他说：“15%的顺价加价政策维护了医疗机构‘价格越高，用量越大，获利越多’的体系，直接助推药价虚高。”在广东省2008年中标药品销量排名前十的药品中，1.0g的注射用头孢曲松钠的中标价为40.8/支，而同品名、同规格的上海新先锋市场供货价仅为2.94元/支，差价率高达1261%。
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国家发改委表示，对属于企业自主定价的药品，物价主管部门将加强市场购销价格调查，研究制定牟取暴利的界定标准，依据有关法律法规进行查处。“这个标准该怎样定？自主定价产品为单独定价、优质优价品种，具有差异化竞争优势，发改委降哪一部分？哪些产品价格确实存在问题，能否真正调查清楚？”浙江一家药品生产企业负责人这样问道。
关于成本审核的质疑同样存在。河北华日药业副总经理刘树林表示，对于一些利润较高的独家品种进行成本核算和效价学评价非常有必要，但是，要核实这类品种的生产成本并非易事。“或许涉及企业的专利成本、各种隐性成本等商业机密，有些东西是无法量化的。”
另一位业内人士则反问：“媒体拿出厂价和销售价相比，能算清楚‘真实出厂交易价格’吗？企业上亿元研发投入算不算在里面？”
某资深专家表示，制造成本如果在市场上及采购中不能得到认可，将会起到负面作用。我国药品价格形成机制应尽快改变，形成弹性的价格管理体系。“唯价是取对百姓用药安全和企业发展均有极大危害。”他举例说，某厂的蛇胆川贝液在新疆投标价为0.8元，但分析后发现里面既没蛇胆，也没有川贝。“从长远来看，药品价格应主要由市场决定，政府只起监督、指导以及为市场服务的作用，对药品价格的管理应该按经济规律进行。”
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核心在体制
究竟是谁使廉价药受到冷落，使高价药受到青睐？医院为什么愿用高价药，药厂为什么转产高价药？商业企业为什么要经销高价药？他们是主动的还是被动的？“这些深层的原因非常值得我们进行剖析。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾说。
在中国医药企业管理协会会长于明德看来，通过降价达到遏制药品虚高价格的可能性不大。“药价虚高的根源不在于国家对药品价格定得高了，而是长期以来形成的‘以药养医’医疗体制造成的。”他指出，只有从根本上改变“以药养医”的状况，切断医药购销中的这一利益链条，虚高的药价才有可能降下来。
这一说法引起了业内共鸣。“一方面国内医药产品同质化严重，质量和价格都有相当大的差别，使得医疗机构有借口选择高价药品；另一方面，‘以药养医’体制使医院进而传带医生有动力选择高价药品。”刘树林说。
对于制药企业来说，如果不给医生回扣，就会面临药品卖不出去的生存问题。中国社会科学院研究员朱恒鹏曾撰文指出，行政垄断延伸到了药品零售业务上，从而垄断了药品零售，因为80%的药在医院销售。在这种情况下，国内医疗机构成为药品市场的双向垄断者：面对众多的药厂和经销商，医院处于买方垄断地位，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价的能力，只能满足医院的种种需求；面对患者，医院处于卖方垄断地位，控制着绝大多数处方药的开方权、销售权等，患者更没有讨价还价的能力和选择权。
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朱恒鹏认为，遏制虚高药价涉及利益调整问题。“如果取消‘以药养医’，实现医药分家，有一部分人的利益是受损的。但药价虚高的深层原因不能怪医生、医院和药厂，而是我们的体制存在问题，导致医生的劳动价值不能体现。医保付费机制也有问题，导致高价药的使用未得到相应控制。”
体制问题该如果解决呢？牛正乾说，日本以前也是采用医疗机构药品加成(最早也为15%左右)方法管理，出现了医疗机构高价采购药品、药费攀升等问题。近年来，日本逐渐转向根据实际的市场价格，实行动态政府定价的政策，促使药价逐年走低。“政府只管制药品零售价格而不管制采购价格，这意味着医疗机构采购价格越是低于零售价格，那么医疗机构获利越大。政府可以通过监测实际出厂价来动态地调整零售价。”他建议，我国不妨借鉴这一做法，采取仅管制药品零售价并通过市场机制动态调节药价的价格管制方式，把原来暗箱回扣变成医疗机构的明收入，以调动医疗机构选择质优价廉药品的积极性。
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医院及药物供应体系充分竞争方可真降药价
□文/朱恒鹏 牛正乾 图/本报记者 熊光明
编者按
目前市场上，一些廉价药品短缺。有关部门认为，是药品生产企业、经销企业和医疗机构对于基本药物的冷落态度，导致了这种问题的存在。然而，本文作者通过对廉价药品遭遇冷落的原因的分析得出结论：市场上廉价药品短缺的根源在于既往医疗体制以及医疗保险体制存在的制度弊端；发挥市场配置资源的基础性作用,才是药品供应体系改革的正确道路，只有实现医院及药物供应体系充分竞争，方可降低药价。
廉价药品遭遇冷落
由于公立医疗机构主导了国内药品市场，国内的药品需求几乎完全由医疗机构及医生的处方行为决定，因此，造成国内药品市场上廉价药品短缺的根本原因是医疗机构及医生不愿意使用廉价药，从而造成廉价药物没有市场需求的假象。因为“没有市场需求”，药品生产企业自然不愿意生产、经销企业也自然就不愿意经销。事实上，虽然一个竞争性的药品生产和供应体系已经在国内形成，但这两个体系之所以没有通过市场竞争实现优胜劣汰，是因为作为药品需求者的医疗机构缺乏“汰劣择优”的激励机制。显然，问题根源出在医疗体制上。
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在中国，医院的经费来源即所谓的补偿机制主要有三种：政府财政拨款、医疗服务收入和药品收入。由于政府财政拨款远远不足，医疗服务定价普遍明显偏低，医生技术劳务价值没有得到应有体现，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补经营成本。因此政策上允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的“以药养医”的补偿机制。
“以药养医”机制使得医院获得了通过出售药品获得盈利的合法权力。使得药品销售与医疗机构、医务人员的经济利益直接相关。此口一开，医院自然会充分利用这一政策谋取利益。在这样的情况下，我国的公立医院虽名为非营利性医院，但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。近几年，在医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%至80%，药品销售成为医院收入的主要来源。在药品的使用上，基本上是哪种药品给医院带来的净收入越多，医院购进和销售这种药品的积极性也就越大。更为严重的是，为增加售药收入，许多医院、医生诱导患者过度使用药物，即所谓的开“大处方”，造成药物滥用。
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为了表面上不违背加价率管制而又尽可能获得最大卖药收益，医疗机构还与药厂合谋抬高药品批发价，这样，一方面医疗机构可以合法获得更大的购销加价收益；另一方面医疗机构可以通过药厂返利也就是折扣，获得更多的卖药收益。由此可见，加价率管制政策客观上导致了医疗行业药品折扣行为的产生和泛滥。
由此我们不难理解为什么中国的药品市场特别是由医院控制的这部分市场，存在“药品价格越高，医院的药品购销量越大”这样一种相当反常的现象。正是因为这一原因，导致目前施行的医院用药集中招标采购制度事与愿违。在目前的招标制度下，规定同一品种药物存在三个中标厂家，因此临床用药的选择性很大，替代品很多。医院普遍在中标的同类药品中优先选购价格高或折扣(回扣)大的药品，而低价中标药品由于价格低、回扣少或没有回扣，医院就拒绝进货。这一现象在业内称之为“死标”。医院的内部处方量决定着一个品种甚至一个厂家的生死，“死标”现象使得一些疗效可靠的常用药品因价低利薄被人为地逐出市场。
医院的上述药品购销行为诱使制药企业抬高药价，一方面满足医疗机构购买高价药品的偏好，另一方面留出更大的利润空间用于以高额回扣、折扣的方式向医院返还收益。
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此外，国内公费医疗和城镇职工医保存在的机制缺陷也加剧了医疗机构的上述行为。医疗保险机构本应该作为医疗服务及药品的团购方，利用自己拥有的市场力量和专业技能实现对医疗机构的有效制约和规范，推动医院合理服务和合理定价。但目前我国医保机构主要采用按服务量付费的方式，不仅没有起到控制医疗费用的作用，反而客观上进一步强化了医疗机构及医生过度服务、过度用药且偏好销售高价药品的行为，由此使得廉价药进一步失去市场。
上述原因正是廉价药品在国内市场上备受冷落的根本原因。由此也说明了国内药品市场上廉价药品短缺源于国内医疗体制存在的制度弊端以及医疗保险体制的制度弊端。
药价管制难度极大
药价管制难体现在以下两个方面：
1.正确定价难度大。以行政之手正确制定价格并以此引导资源最优配置和有效利用，是一个早已经被实践证伪的命题。其中的道理其实非常简单：价格管制的有效性有赖于管制者能够及时准确地掌握市场上千千万万个微观主体的成本、效率、产品(服务)结构、需求等信息，由于信息不完全和信息不对称，政府部门不可能完成这个任务。
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2.药价管制对控制药品费用作用小。管制药价的根本目的是控制药品费用，许多欧洲国家都实施药品价格管制，以期降低药费支出，这些药价管制措施包括冻结价格、成本定价、利润定价及国外药价参考定价等。但是发达国家的实践表明，降低药品支出的关键不是控制药价，而是诱导医生合理用药。
药品费用等于药品价格乘以数量的总和，因此药品费用的增长可以分解为三项：药品价格的上涨；药品使用数量的增长；药品品种组合改变导致的药费增长。所谓药品品种组合的改变是指用高价药(往往是新药)代替低价药(往往是传统普药)。大量分析药品费用增长来源的研究文献均表明：导致药品费用增长的主要原因是药品使用量的增加以及药品品种的改变，而不是药价上涨。比如，有学者分析美国处方药品资料，发现1994 年至2000 年间，美国药品费用平均年增长率为12.9%，其中药价上涨因素仅占2.7%，其余10.2%是来自于药品使用量增加和药品使用品种的改变。2001 年，意大利的药品费用比2000年增加了13.5%，其中来自药品使用量的增长率为9.5%，来自药品品种改变的为4.8%，而药品价格在此期间下降了1%。
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以上资料显示，管制药品价格并非控制药品费用的有效措施，药费支出的增长主要是来自于药品使用量的增加及药品品种组合的变化。
美国的实践已经证明，在自由定价的环境下，市场竞争可以使药品实现合理定价。研究表明：当原研药专利过期后，第一个仿制药上市时，其定价通常在原研药价格的40%到70%之间。当有更多仿制药上市后，这些仿制药价格水平会进一步降低，降价幅度视竞争对手多寡而定：如有10个竞争对手，价格下降幅度为71%，如有20个对手，下降幅度高达83%。这表明，竞争足以把药品价格降低到一个合理的水平。国内市场上的药品绝大多数是仿制药，而且同种药品的生产厂家多超过20家，竞争非常激烈，这种竞争足以把药价压低到一个合理水平。事实是，国内制药企业实际的药品出厂价格(不是那个含有医疗机构折扣、回扣的名义上的批发价)事实上已经接近成本，从国内药企低下的利润水平可以清楚地看出这一点：国内药企平均利润率不足8%、位列十二大行业倒数第二位。这表明药品零售价格虚高完全是因为公立医疗机构垄断药品零售的缘故，只要消除公立医疗机构对药品零售环节的垄断，使药品零售走向充分竞争，药品零售价格也会降低到一个合理水平。
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市场化改革是出路
前面的分析已经清楚地表明，发挥市场配置资源的基础性作用是药品供应体系改革的正确道路。具体的改革建议如下：
1.取消价格管制，实现医疗服务市场定价
有人主张通过大力提高财政补偿的办法来解决“以药养医”问题，但是这条道路根本行不通。
首先，如果实施财政全额补偿医疗机构的做法，必然导致激励不足问题，最终的结果是医生完全缺乏工作积极性，由此必然导致医疗机构效率低下、医疗服务质量低下且医疗服务供给严重不足。财政全额补偿制度还会产生预算软约束问题，最终导致财政不堪重负。
其次，如果增加财政补贴但依然实行差额补贴制度，也就是增加对医疗机构的财政补贴但并不全额负担医疗机构运营成本，财政补偿不足部分医疗机构依然通过卖药收益弥补，那么实际上没有改变目前弊端重重的医疗体制，财政补偿医疗机构运营成本的10%和补偿60%在体制方面没有实质差异，只要允许医疗机构通过卖药赚钱来弥补财政补偿之不足，并且依然维持其药品零售垄断地位，就不可能改变医疗机构高价卖药、卖高价药的局面。
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再次，如果财政只全额补偿部分公立医疗机构，其余医疗机构只能通过医疗服务收费和卖药利润维持收支平衡，那么且不说财政全额补偿的医疗机构缺乏效率的问题，不能得到财政补贴的医疗机构依然还是面临着一个理顺医疗服务与药品比价关系的问题，如果不改变目前医药价格体系扭曲的格局，这部分自负盈亏的医疗机构依然会存在高价卖药、卖高价药的问题。
由上述分析可知，欲解决廉价药物备受冷落、医疗机构偏好购销高价药的问题，首先需要提高医疗服务价格，使其体现医务人员医疗技术和服务价值。只有在这个前提条件下，普及基本药物才有可能。当然，要防止医疗服务价格高导致医疗机构诱使患者过度消费，尽可能充分的医疗服务市场竞争必不可少。同时，完善的医疗机构及医生声誉机制和成熟的第三方付费制度也必不可少。
2.消除公立医疗机构对药品零售的垄断
首先，实现“管办分开”。如果依然维持“管办合一”体制，医疗医药行业的公平竞争就没有可能，而消除公立医院对药品零售的垄断也就没有可能。
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其次，放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药。现有的绝大部分连锁药店均应该获得处方药销售权。
再次，鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破公立医院的垄断地位。
最后，改革公费医疗和医疗保险报销制度。凡是合法拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构，均应该被确定为公费医疗和医保定点机构。
显然，在这样的体制下，患者就拥有了较充分的自主选择权利，患者既可以从医院也可以从药店获得处方药，公立医院怎么可能高价卖药、卖高价药？当然，做到上述各点需要一个技术性要求，那就是医生处方的规范化和社会化，即处方书写规范，处方信息透明。
3.取消加价率管制
前面曾经指出过，加价率管制是导致医疗机构偏好购销高价药的重要原因。
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4.改革医保付费制度
医生和医疗机构利用信息和知识优势诱使患者过度消费医疗服务的问题，一方面可以通过市场竞争和信誉机制来克服，另一方面可以通过以医疗保险为主体的第三方付费制度来克服。医保付费方式的改革至关重要，各国的实践还表明，按服务项目付费制度往往容易诱使医疗机构过度供给医疗服务和药品，从而易使医疗费用持续上涨。而在门诊按照人头付费、住院实行按病种付费的第三方付费制度下，医疗机构会想方设法控制医疗费用，当然不会诱使患者过度消费医疗服务，而是尽可能采取成本较低的诊疗方案。
在按照人头付费的制度下，为了使自己的收入增加，门诊机构自然会设法节省费用，当然不会故意购买质次价高的药品。既然可以自主决定这笔人头费的使用方向，因此其大头自然会用于提高其优秀医护人员的工资，以奖励他们吸引更多的参保者，从而获得更多的人头费。
在按病种付费的制度下，医院具有足够的积极性控制住院患者的医疗费用总额，从而会尽可能采取疗效可靠但成本较低的诊疗方案。在这样的游戏规则下，医疗机构不可能偏好使用高价药品而排斥疗效可靠的基本药物。
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当然，在这样的付费制度下，为了有效制约医疗机构通过降低医疗服务质量来降低成本的做法，医疗机构之间的充分竞争就显得尤为重要，因为医疗机构之间的竞争赋予了患者足够的选择权，那些医疗服务质量差的医疗机构会被患者淘汰。在这样的竞争约束下，为了生存和发展，医疗机构不敢以降低医疗服务质量来谋取利益。美国的管理医疗实践已经证实了这一点。
一旦医疗机构及医生注重药品的性价比，药品生产和流通行业的市场竞争自然就会出现“优胜劣汰”的局面。效率高、质量好、成本低的医药工商企业就可以通过市场竞争做大做强，而那些效率低、质量不可靠、成本高、依靠不正当手段生存的医药工商企业会被自然淘汰，而包括基本药物在内的绝大多数药物的价格自然就会下降。中国普药生产和流通的市场集中度将会在市场竞争带来的优胜劣汰局面中自然提高。
(作者朱恒鹏系中国社会科学院经济研究所研究员，牛正乾系中国医药企业管理协会副会长)
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降低药价不能完全指望行政干预
□牛正乾
《药品价格管理办法(征求意见稿)》向社会小范围公布以后，无论是媒体、官方、协会还是医药企业都非常关注这个办法将会给医药领域带来哪些影响。很多行内分析师对形势的判断是，远期“晴好”，近期“多云”。
在笔者看来，与之前两个(1996年，2000年的《药品价格管理办法》)相比，这次的征求意见稿从操作上来说没有太大差别。而原来的《药品价格管理办法》没有解决的价格虚高问题，靠目前的征求意见稿的内容也很难解决。笔者认为，征求意见稿计划经济色彩有些浓，药价虚高不是管理不够，而是管得太多了。
目前，新医改正处于探索推进时期，人们在一些问题上呈现躁动的状态，一旦出现一点问题，很多人根本没有理性思考。比如说“芦笋片问题”，许多人在没有认清真正原因的情况下，就请求政府干预，然而干预得越多，带来的问题就越多，形成恶性循环。要看到，任何限制竞争的做法，只会对少数人有利。资源配置如果不按市场，就一定会按特权。任何人为限定价格的办法，最后只能让少数有特权的人得到好处，医疗卫生行业也不例外。
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显然，外资企业产品、国内独家品种，原来是单独定价的，而且往往都是目前市场上价位占得比较高的产品，新的价格政策对这些产品无疑是一个利好，而对大多数仿制药、普药则是一种挑战。执行新的价格政策的结果会怎样呢？那就是廉价药因此而受到进一步的打压或逐步退出市场。而高价药、外资药、独家药这些品种会受到政策的进一步保护，利益得到进一步的固化。这样一来恰恰违背了有关部门的变革初衷。
另外，笔者认为，新的价格政策执行起来是很难的。如果对所有药品都执行的话，首先面临的一个问题就是如何去搜集和发现医药工业企业的产品定价、销售利润信息。那么多个批文，那么多家企业，怎么调查？让价格主管部门每个药厂派一个价格监督员，在药厂管生产，管采购，管经营，所有都管，这在人力上是无法实现的。无法搜集到这么多品种的信息，就意味着全面执行新的价格政策是不可能的，高高举起，对谁放下呢？总之，在当前的价格管制下，我们唯有顺势而为，争资格，过独木桥，争取不被降价，以获得单独定价的机会。
(作者系中国医药企业管理协会副会长)
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控制药价虚高：由“点菜”者“埋单”
□文/熊茂友 图/本报记者 熊光明
近一时期，不少政府官员、业内人士，尤其是专家学者，都在认真思考同样一个问题：导致药价虚高的真正原因究竟是什么？用什么方法才能真正有效地控制药价虚高？
本文中，作者对不同性质的“利益驱动”形成的不同“利益链”对药价的影响进行了分析，指出运用谁“点菜”谁“埋单”的方式才能真正有利于控制药价虚高，即在全民医保的有利条件下，按人头付费，并配套相应的措施。对其一家之言，望读者加以讨论。
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在其他行业，市场经济规律能正常发挥作用，而在医疗行业有时却不能——其他行业的商品通过市场竞争能优胜劣汰，可是质优价廉的药却不一定好卖，而质次价高的药反而可能更有市场。那么是什么原因导致市场经济规律在医药行业一时失灵呢？笔者认为，造成这一现象的原因是其他行业都是需方“点菜”，需方“埋单”，即谁“点菜”谁“埋单”；而医疗行业却是供方(即医方)“点菜”由需方(即患者、政府或用人单位)“埋单”，即自己“点菜”由别人“埋单”。只有解决好谁“点菜”谁“埋单”的问题，才能真正有利于治理药价虚高。
不同性质的“利益驱动” 产生不同的“利益链”
不少人把“利益驱动”和“利益链”看作是药价虚高的祸根，建议国家出台各种政策和措施去堵住它、割断它。可是笔者并不反对“利益驱动”，也不反对有“利益链”。因为做每一项工作都需要有两种动力：一种是精神驱动力，另一种是物质驱动力。在计划经济体制下主要靠精神力量来驱动，而在市场经济体制下主要靠经济利益来驱动。同时要有相关单位、个人的支持和配合，而要调动各个环节的积极性还是需要用“利益”来推动的，这就形成了“利益链”。所以“利益驱动”和“利益链”都是客观存在的，关键是要运用得当，不同的运用方法就会有不同的结果。药品从生产到使用，因采用不同的运行机制，就会导致两种不同性质的“利益驱动”，进而形成两种不同性质的“利益链”：
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不正当的“利益驱动”会产生导致药价虚高的“利益链”。这种“利益链”的形成过程是：医院自己“点菜”让别人“埋单”，导致医院更青睐高价药，从中获取更多的药品回扣(包括明扣和暗扣)；药商也乐意为医院销售高价药，从而获取更丰厚的药品利润；药厂也乐意为医院生产只是改变了包装和剂型，而成分和质量未变，但价格翻番的高价药，从中获取更高的利润。由此可以看出，这是一种由不合理的运行机制引发的不正当的“利益驱动”产生了包括医生、医院、药厂、药商等在内的不正当的“利益链”。由此还可以看出，药价虚高的源头在医院，根子在医院自己“点菜”由别人“埋单”的不合理机制。在这种“利益链”下，政府试图采用“堵”的方式来控制药价虚高，其结果却是事倍功半。
利用正当的“利益驱动”，能产生良性的“利益链”。这种“利益链”的形成过程是：医院“点菜”由医院自己“埋单”，因此医院更青睐质优价廉的微利药；药商必须通过减少中间环节并合理定价，向医院销售质优价廉的微利药；药厂必须生产疗效更好、成本更低、价格尽可能更低的药品；政府的监管工作难度更小、压力更轻、效果更好；患者能用上更多质优价廉的药。由此可以看出，这种“利益链”能实现医生用药、医院买药、药商卖药、药厂做药的良性循环，各个环节都能正当受益，而受损的只是那些不能再通过药价虚高获利的不正当受益者。由此还可以看出，控制药价虚高的关键是：牢牢抓住“运用医院‘点菜’由医院自己‘埋单’的机制”这个“根本”，并从源头(也就是“利益链”最前端的医院)开始将“利益驱动”向正当渠道引导。在这种“利益链”中，政府控制药价虚高的努力会事半功倍。
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由上可以看出，不同的运行机制就会导致不同性质的“利益驱动”和不同性质的“利益链”。所以，“利益驱动”和“利益链”也未必尽是坏事，只要能运用好谁“点菜”谁“埋单”的机制，就能为控制药价虚高发挥关键作用。同时还可以看出，控制药价虚高不能只靠“堵”，更要靠政府出台政策和措施去“疏”，而“疏”的关键依然是要让谁“点菜”谁“埋单”的机制充分发挥作用。
全民医保之下 由“点菜”者“埋单”
那么如何才能做到谁“点菜”谁“埋单”？那就是在全民医保的有利条件下，按人头付费，并有相应配套措施。如国家软科学研究成果“四一三”健康保险管理模式，即“四定、一自由、三方付费”等。四定：定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模。一自由：允许每位参保人有定期(一般每年一次)选择一家自己相对满意的综合性医院或医院集团的自由，任何组织和个人不得干涉。三方付费：参保患者就诊费用由定点医院、患者本人、医保经办机构或政府三方共同支付，在医保费用按人头包干给定点医院的基础上，由定点医院出大头、患者本人出小头、医保经办机构或政府支付特殊费用(特殊费用为因大的传染病或自然灾害导致参保人群体致病致伤定点医院无力承担的费用)。
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十多年前，该模式经科技部立项后在九江市试点，当试点正式开始后，九江市第一人民医院的药房就对药品进行大清理、大调整：将大量疗效基本相同而价格虚高的“换脸药”清除出去，并将疗效明显、价格低廉的传统好药一一“请回”。因而这一年该市在医疗质量有明显提高的同时，医疗费用下降了一半。
不过，需要特别强调的是：要让谁“点菜”谁“埋单”的机制充分发挥作用，还要做好以下工作：
第一，要合理选择按人头付费的方式。按人头付费在全国现已有十多种方式，而不同的方式就会有不同的运行效果。实践表明，目前只有“有自由的门诊、住院、预防的按人头付费”方式效果最好。
第二，要利用国家“多元化”办医政策，尽快建立更多有规模、有竞争实力的民营医院和医院集团，通过“鲶鱼效应”，促进公立医院的改革，从而提高所有医院的工作效率。因为如果医院的工作效率不提高，其他再好的机制也难充分发挥作用。
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第三，要转变政府职能，尽快落实“管办分开”。否则，有关部门在落实国家新医改方案时就会各取所需：对自己部门有利的事就会抢着去干，而对自己部门不利的事就会拖着不干。在这种情况下，控制药价虚高即便有再好的机制和方法，只要不符合部门利益，都不会得到真正的重视。
虽然目前应用谁“点菜”谁“埋单”这一机制还有不少困难，但总的形势越来越好。如新医改方案已将按人头付费列为要求“积极探索”的三种医保付费方式之首，在国务院办公厅2010年度医改主要工作安排中，又将按人头付费列为要求“推行”的三种医保付费方式之首。这都意味着谁“点菜”谁“埋单”可缓解百姓“看病贵”问题的观点已得到了国家有关部门的重视和支持。如果该观点也能得到各级地方政府的重视和支持，出台相应的配套政策和措施，那么药价虚高的局面一定会得到有效的控制，类似芦笋片和恩丹西酮的天价事件就不可能重现。
(作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员)
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“从近期看，药品招标这个环节存在着不合理的利益链条，应该取消药品招标，让医院自己进行采购。如果想继续坚持药品招标，那么就要整顿招标环节存在的地方保护以及腐败问题。”中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏日前表示。
同时，他认为，第二个可以切断药品流通中不合理利益链条的方式，就是取消药品15%的加价管制。政府只需要管制药品的零售价，而不是管制药品批发价，如果医院与供货商自行议价，中间的利益归医院，因为目前大多数医院还要靠药品来补贴医院的收入。同时取消“零差价”的管制，通过这样的方式，医药代表以及医药代理公司就没有存在的空间，那么这些不合理的利益链条就可以切断。
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应理性对待高药价
□杨昌顺
近日，全国媒体异口同声地对某些高价药品口诛笔伐，这对揭开行业问题有一定作用。但笔者认为，片面地声讨“高价药”对百姓健康、医药行业发展、新医改实施也会带来不利影响。
一、要多探讨高价药背后的问题
1.降低药价，物价主管部门一直在努力。
在央视两次曝光高药价这段时间，5月25日，国家发改委表示将采取四项措施治理药价，加强药品价格管理，加大对流通环节恶意加价、牟取暴利行为的打击力度，进一步降低虚高药品价格。6月1日，国家发改委在有限范围就《药品价格管理办法》征求意见，希望从根本上治理药价问题。
而在此之前，国家发改委及各地药品招标机构已经作出了多次努力。1998年~2000年，有关部门共出台6次药品降价措施，累计降价金额约80亿元人民币，涉及300个品种，平均降价幅度15%；2001年~2007年，国家发改委发起25次药品降价，覆盖1000多个品种，累计降价金额达成百上千亿元人民币，许多药品价格被“腰斩”甚至降价80%。自2001年实行药品招标制度以来，各地招标机构也一直不遗余力地降价。许多地方将降低药价作为政绩广泛宣传。可是，“看病贵”现象依然存在。这充分说明，解决“看病贵”不能只盯着降低药价。
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如果10年的行政力量还不足以解决问题，那只能说明相关部门与人员的思维僵化。“看病贵”问题不是物价部门一家能解决的事情。
2.中国不缺少廉价药。
10余年的降价，尽管患者对“看病贵”的缓解感受不明显，但中国确实已经存在成千上万的廉价药、平价药。但问题是，这些药品或者提前终止生命周期，或者市场下滑、销量下降，或者逐步退出医院市场——不是因为疗效、安全等原因退隐“江湖”，而是因为低价。“降价死”的现象早已不是新闻。
3.“看病贵”不等于“药价贵”。
一般来讲，患者去医院看病，花费最多的就是药费，因此，很容易得到这个等式：看病贵=药价贵。例如，看好某个病，医生可以用不到1元钱一支的青霉素，可以用几十元的氨曲南，也可以用100多元的头孢。而在当前环境下，一些医生视患者承受能力而尽可能处方价格高一些的药品，运用之妙，存乎一心。因此，“看病贵”的根源在于医生不喜欢处方廉价药。但廉价药不等于药品效果不好，笔者敢断言，青霉素仍然对80%的革兰氏阳性菌感染有效。
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4.不用廉价药源于体制问题。
医生工作的特点是高强度、高风险、高智力。医学的学习时间也最长，而医生特别是基层医院的医生收入仍不高。这种强烈的反差，导致一些医生动用自己的处方权力谋取利益。同时，长期的“以药养医”，用药品收入弥补医院支出的政策，驱使医院及医生乐意销售高价药。
5.医保付费方式鼓励医院过度医疗。
当前，医院是按照项目收取费用的，医保也是按照项目支付医院保险费用的，这样就导致项目越多，项目越贵，医院收益越高。因此，过度医疗对医院最有利，医院在自然而然地做对自己有利的事情。
医保是患者团购医疗产品的代表，是医疗消费的重要支付者，医保对医疗机构过度医疗行为监督乏力，控制措施有限，也在使“看病贵”持续恶化。
6.合理的高价药还将产生。
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医药行业是高风险、高投入的行业，高风险、高投入必然要求高回报，而高回报很可能就造成较高的药价。创新是中国战略，医药创新尤其艰难，无论如何，科研将不断进步，高价的创新药还将不断涌现，这是国家战略实施和医药进步的必然结果。
诚然，近期媒体大量报道了许多药品在进入新医保目录前后突击大幅提价，这种不正常的事件并非主流，也是可以通过加强监管得到遏制的。我们不能因噎废食，因为某些企业的非主流行为就将高价创新药一并乱棍打死。
二、解决“看病贵”的根本之道在于医改
其实，在新医改的制度设计中，已经包括了对高药价的治本之策。如同“治水在疏不在堵”一样，治理高药价问题也是在于疏导而不是只降价。5月底，卫生部就高药价发布的措施，都早已包含于新医改条文中，例如“医药分开”、加强政府投入、公立医院改革、医保付费变革等等，这都是治本之策。
, http://www.100md.com 因此，我们更需要关注国家对新医改的实施进程，关注各项政策的具体落实。而热衷于“揭秘”，不专业地痛骂，片面地鼓动舆情，更可能扰乱新医改实施的统一部署和有序进程，对行业发展不利，对百姓健康大业更不利。
由此，笔者呼吁：多探讨问题背后的原因，多探讨解决问题的根本之策，多探讨政策落实的有效方法和路径。
(作者系江西三精易安医药有限公司总经理)
遏制药价虚高不能过度依赖行政干预
□文/熊茂友 图/本报记者 熊光明
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编者按
近日来，继媒体爆出湖南利润率为1300%的“天价芦笋片”事件后，又爆出陕西利润率达2000%的“天价恩丹西酮”新闻。这两起药品天价事件掀开了药价虚高的冰山一角，一时间，社会上对药价虚高的批评铺天盖地。有不少专家和业内人士认为，药价虚高是因政府没有尽到责任，监管工作不力所致，因而需要进一步加大政府监管力度。而本文作者认为，用行政干预手段调节药价难度大，而且效果不佳，比如很难制定各种药品目录、难以准确制定药品最高限价标准等，只有谁“点菜”谁“埋单”的方法，才是控制药价的突破口。作为对药价虚高问题的探讨，作者的观点可供有关部门参考，至于到底如何自己“点菜”自己“埋单”，本文并未做充分的探讨，我们欢迎广大读者进一步参与讨论。
根据新医改方案，计划各级政府3年新增医改投资(未含原有投资)8500亿元，2009年已投资3902亿元。但就目前来看，已增加的投资并没有对“看病贵”起到明显的改善作用，所以控制药价虚高已迫在眉睫。
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有不少专家和业内人士认为，药价虚高是因政府没有尽到责任，监管工作不力所致，因而需要进一步加大政府监管力度。而笔者认为，药价虚高的真正原因是过度依赖行政干预，有关政府部门没有合理运用好市场机制，而是管了许多既管不了，更管不好的事情。
为了控制药价虚高，药品从出厂到患者手中，政府共设立了五道关卡：一是药品目录(包括基本医保和“新农合”目录、基本药物目录)准入关；二是药品最高限价关；三是药品集中招标采购关；四是药品统一配送关；五是药品“零差率”销售关。这些关卡分别由政府有关部门(包括卫生、人社、物价、财政等)单独或共同把守。前四关已设置多年，把关的效果一直不理想，而最后一关只是去年年底和今年年初开始试行，试行效果也不乐观。笔者认为，导致把关效果不佳的主要原因是：
第一，很难合理制定各种药品目录。一是确定药品目录范围难。如果目录范围过宽，政府和用人单位的负担就会过重；如果过窄，患者自费负担过重。二是哪些药品该进目录，哪些不该进目录更难取舍。虽然国家明确了遴选的基本原则，但因缺少可供比较的具体数据和资料，只能凭借专家和相关人员的主观印象进行评选。一个药品能否进目录可能关系到一家医药企业的生死存亡，企业为了求生存不得不“攻关”，“攻关”的结果可能会影响药品目录准入的公平、公正性。而在全国范围内广泛征求意见，只是在特殊时期的特殊作法，其效率低且成本高。
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第二，难以准确制定药品最高限价标准。从客观上分析，药品生产和流通企业为了提高药价限制标准，一般都不愿意提供真实数据和资料，这样只能由政府物价部门到实地做核查。但物价部门面对的是全国数千家
行政干预——难度大效果不佳
药品生产企业和数万家药品流通企业中的数以万计的药品品种(包括不同规格的药品)，而且随着药品原材料价格的市场变化，药品成本也会随之改变，物价部门很难将这么多药品的真实成本和真实资料一一掌握，更何况物价部门现有人力十分有限。
从主观上分析，虽然人手不足，对大量的竞争性普通药品进行核查力不从心，但对类似“芦笋片”、“恩丹西酮”一类的非竞争性且价格高的少数药品到实地进行重点核查，物价部门是完全有能力做到的。“芦笋片”并非药厂虚报价格，而只是流动环节违规提价，只需物价部门到实地查看药品入库记录、财务凭证就能真相大白。可是药品生产和流通企业如果为了获得更高的药品利润而向有关人员“攻关”，即使是力所能及的事情也未必有人愿意去做。
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第三，很难让集中招标采购的药品降价。药品招标这本是一种有竞争的市场行为，而如果由政府强制集中招标，可能会带来以下不良后果：
一是会使高价药的价格越来越高。因为高价药一般都是原研和专利新药，只有几家甚至独家生产。如果同一种药品只有几家药厂同时参与竞标，这几家药厂就会互相串通共同抬高药价。而如果是独家生产的药品，就只能议价，如果议价就只能是少数专家和官员说了算。一旦出现权力寻租，药价虚高也就成了必然。
二是会使一些廉价药质量难保。为了能在激烈的竞争中获胜，有的药厂不惜用低于成本价报价竞标，当中标后便用改变药品规格或偷工减料、减少生产环节等方法降低成本来获取利润。同时，还有不少真正质优价廉的微利药品生产厂家，因不愿降价，只能在竞标中出局；即使能勉强中标，因无力向医疗机构“再攻关”(业内称“第二次攻关”)，最终还得退出市场。“未中标等死，中了标找死”，这也许正是不少价格低廉，但很受患者欢迎的传统好药在市场上销声匿迹的主要原因。
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事实上，已有不少媒体报道，有不少药品通过集中招标采购后的价格比市场采购价还高，有的甚至价格翻番。如湖南省某县对当地经集中招标采购的药价与当地一家大药房的相同药物的价格进行抽查比较，结果发现，在63种药品中，只有30%的招标采购的药品价格低于大药房，有23.8%的招标采购的药品价格等于大药房，却有46.2%的招标采购的药品价格高于大药房。而在与另一家大药房的对比中，更有61.9%的招标采购的药品价格高于大药房相同药品的价格。
第四，配送不规范难以杜绝天价药。药品能否按时、保质、保量配送，涉及到厂家交货、网上交易等众多环节。当药品配送企业形成垄断，就会造成医疗机构想要的药总缺货，而价格再不合理的高价药医疗机构也不得不接受的现象发生。如此，天价药的出现也就不足为怪。
第五，很难让药品“零差率”政策有效落实。实行基本药物“零差率”销售，医疗机构的损失主要由财政补贴。政策的出发点是好的，但在施行中，可能会出现以下问题：
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首先，“零差率”销售未必能切断医疗机构与药品销售的“利益链”，因为尽管医疗机构和医生的“明利益链”没有了，但“暗利益链”依然存在。药厂为了占有更多的市场份额，必然继续向医疗机构，尤其是向医生私下“攻关”，这样，医疗机构和医生依然会“偏爱”高价药。
其次，对药品“零差率”的补贴难度很大。一是大多数地方政府补不起。因为政府本来在全民医保、基层医疗卫生体系建设、公共卫生服务上的投入就很吃力，如再进行药品“零差率”补贴就更力不从心。今年年初，有专家对全国“百强县”中排名第22位的浙江省海宁市进行调研，结果显示：“施行基本药物零差价销售后，药品利润没有了，海宁社区卫生服务机构将会出现九千万元的经费缺口，需要其他来源资金进行补偿。按照医改方案，将通过增加财政补贴和提高医疗服务价格的方式补偿这一缺口。基层卫生管理部门和医疗机构的负责人均反映，这两个方法行不通”。经济发达的省份和全国百强县是如此，其他地方更可想而知。二是即使政府有能力补贴，如何补贴也是一个难题。对医疗机构的“零差率”实行财政补贴需要有依据和标准，从目前来看只有三种依据和标准：一是根据医疗机构实际药品用量(只能用金额表示)的一定补贴比例(如有的是15%)来补贴，然而这样会鼓励医疗机构继续进高价药和开大处方；二是根据医疗机构的就诊(包括门诊和住院)人次进行补贴。这样做的结果又会促使医疗机构分解处方，依然有进高价药、开大处方的动力；三是根据各医疗机构前几年实际发生的药品费用，给各家医疗机构确定一个相对固定的费用补贴总额，这样又会导致医疗机构的“大锅饭”机制，患者的医疗服务质量同样得不到保障。
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再次，即使有一个合理的补贴方法和标准，但最终给各家医疗机构补贴多少，资金何时到位，都有一定的人为操作空间，也容易出现权力寻租。
突破口——谁“点菜”谁“埋单”
其实，要控制药价虚高，用不着政府去层层把关，只需找准一个突破口，或许目前所面临的问题基本上可以迎刃而解。这个突破口就是：让医疗机构在为患者提供服务时，变医疗机构自己“点菜”别人(即患者、政府或用人单位)埋单，为让医疗机构自己“点菜”由自己埋单(即采用规范的医保按人头付费 + 合理的配套措施)。因为如果是医疗机构自己“点菜”让别人埋单，医生自然更乐意用回扣多的高价药，医疗机构也自然愿意采购利润空间大的高价药，药品生产和流通企业自然会迎合医疗机构和医生的“口味”，生产和销售利润空间大的高价药。毋庸置疑，不仅患者与医方信息不对称，政府部门与药品生产、流通企业，以及医疗机构的信息也是不对称的，因而政府对此很难实行有效的监管。而如果是让医疗机构自己“点菜”由自己埋单，医疗机构为了自身利益，必然会合理用药和合理进药(否则医疗机构根本无法生存，更不用说发展)，那么药商就得合理卖药，药厂就得合理做药。这样，政府也用不着像现在这样为控制药价虚高而去做一些吃力不讨好的事。得出这种结论的理由是：
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1.因为是医疗机构自己埋单，对数量多、竞争激烈的普通药品，完全可以逐步放开由市场调节价格。这样，政府物价部门就可将十分有限的人力集中到几家企业，尤其是独家企业生产的垄断性高价药品的价格监管上。通过深入、细致的工作，掌握更多真实数据和资料，制定更为客观、准确的最高限价标准。
2.因为是医疗机构自己埋单，医疗机构必然会自觉选购质优价廉的药品。这样，政府所组织的招标和所提供的网上采购，可通过优质服务吸引更多的医疗机构参加，但不必强制参加。其他社会组织也可组织招标，并提供网上采购服务。只有这样才能避免因垄断所带来的种种弊端。政府可制定药品招标和网上采购操作规则，并负责监督。
3.因为是医疗机构自己埋单，医疗机构自然希望药品更加质优价廉，那么减少中间流通环节是必然选择，这样医疗机构就会自觉选择厂家直销，或选择有实力、服务质量好的流通企业为自己配送药品，完全没有必要由政府来指定药品配送企业，并实行统一配送，以避免出现“红顶公司”所带来的种种问题。也只有这样，许多有实力、守信誉的直达药业快递公司就会应运而生，并脱颖而出。
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4.因为是医疗机构自己埋单，医疗机构就会自觉合理用药，也就用不着搞药品“零差率”销售，那么医疗机构也不用担心因政府补贴不到位而无法生存，政府也不用为既补贴不起，更补贴不好而犯愁。政府还可以将“零差率”补贴的资金用于提高全民医保水平。
最后还有一点需要说明的是，要真正运用好谁“点菜”谁“埋单”这一机制，还必须有配套的政策与措施，比如加大公立医疗机构改革力度，彻底打破“大锅饭”机制；建立多元化办医格局；政府保持稳定的全民健康保障投资力度等。
(作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员)
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政府定价
是药价虚高的解药吗？
□顾昕
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根据央视的报道，批发价不过30~40元的芦笋片，湖南省物价部门设定的最高零售限价居然是213元；市场价不到4元的恩丹西酮，陕西省物价部门设定的最高零售限价居然是84.80元。看到这种离谱的情形，人们的第一反应就是高呼政府定价太高，并质疑政府为什么不能参照药品的实际成本定价呢？相关部门反应也比较迅速，马上表态，要对药品在生产和流通环节的成本进行仔细的核查，并且承诺将参考药品的市场平均成本来定价。
行政定价真的是药价虚高的一味解药吗？我看未必。
首先，行政部门真能掌握各家药品生产企业和流通企业的真实成本，并且计算出“市场平均成本”吗？答案是，这即便可能，但在现实中也很难做到。在市场经济中，任何一家企业的真实成本，基本上只有该企业的管理者才有清楚的了解。企业的股东们都未必清楚。“公司法人治理”这门学问的核心就在于寻求一种机制，试图在股东(甚至董事长)不大了解公司实际运营情况下也能确保管理者们的所作所为符合股东们的利益。因此，政府官员也不大可能全盘了解上千家公司中各种药品的实际成本。
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其次，即便某些政府官员能掌握有关“市场平均成本”的信息，也不一定能据此制定价格。对市场经济有起码了解的人都知道，价格是供给-需求平衡的产物。价格远远高于成本的情形比比皆是，这正是市场的动力和魅力。在市场经济中，企业要想获得发展，无非有两条路：一是开发出新的独家产品，激发出新需求，定出高价，在一定时间内获得垄断利润；二是生产已有的产品，但想方设法降低成本，以获得更大的利润空间。如果价格不是由市场供求关系来决定，而是由政府根据所谓“市场平均成本”来决定，这两类企业都会崩溃。第一类企业会徒劳无功；第二类企业会费力不讨好。实际上，一个竞争合理的市场，任何有着较高利润空间的产品都会吸引新的生产者进入。新旧生产者为了赢得更多的市场份额，必定会降低价格，最终使得价格处在市场平均成本上下。公立医院的药价为什么远远高于市场平均成本，根本原因在于行政的不当管制将医疗服务和药品这两个市场都扭曲了。
早在上个世纪30年代，在电子计算机尚未问世的时候，波兰经济学家兰格就提出，政府可以运用一种超级电脑，将所有产品的成本和需求信息搜集起来，模拟市场制定出价格，从而实现计划经济体系的正常运转。奥地利裔英国经济学家哈耶克反驳说，商品是极其复杂的东西，因此中央计划机关甚至无法列出通过市场体系有效配置资源所需要的众多价格。80年过去了，计算机的发展已经远远超出了兰格的想象，计划经济体制也已远去，但是行政定价思维依然在中国存在。然而，通过分析不难发现，行政定价并不是药价虚高的解药。
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(作者为北京大学政府管理学院教授)
药价问题折射医改深层矛盾
□蔡江南
最近媒体上关于芦笋片“暴利药”的讨论，引起了人们的兴趣。然而，简单地期望一下子消除药品出厂和零售两者之间的差价，不去触动其中包含着的更为深层的体制问题，不仅无法真正减轻病人的负担，而且会对整个医药行业的生存和发展造成不利影响。
首先，药品出厂价需要考虑药品本身的成本和制药行业的必要利润。药品成本主要包含了生产和研发两大部分。对于创新药来说，研发成本的重要性超过了生产成本。对于制药行业来说，研发成本不仅包括已经开发出来的药品，还包括用于未来新药的研发支出，而且大量的支出往往并不能带来相应的市场回报。美国是世界上新药开发的超级大国，一个新药的成功开发上市需要投入数亿美元和数十年的时间。与美国相比，我国药品利润的主要部分落入了流通和销售的中间环节，而不是留在生产研发环节，使得制药业缺少研发资金，从而加剧了我国新药研发的落后状况。
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其次，我国医疗服务行业的劳务(包括医院住院服务和医生医疗服务)定价偏低，脱离了医疗服务本身的成本。改革开放三十多年来，许多产品和劳务逐步从政府行政性定价过渡到市场竞争性定价，从计划和市场的双轨制定价过渡到市场的一轨制定价。而医疗服务劳动的复杂性、高风险、长期教育培训的高投入，都决定了只有合理的收入补偿，才能吸引优秀人才从事医疗服务行业。然而目前多数医生门诊收费低于一场电影票价，一晚上的住院费低于住一晚上洗浴中心的费用。使得部分医疗服务的供给方(包括医院和医生)，通过分享药品利润来补偿劳务低价的成本流失。即使这样，我国的医疗服务行业大量的医学院毕业生仍流出医疗服务的第一线，从事其他报酬更高、工作风险更小的职业。这在很大程度上造成了“看病难”长期存在的困境。
第三，通过医疗保险来代表病人的利益，是形成药品合理价格不可或缺的重要力量。单个病人的力量在药品定价过程中显得无足轻重，而由医疗保险形成的集团购买力，可以与药品行业进行市场博弈，促使药品合理定价，兼顾制药与用药双方的利益。由于我国目前医疗保险的药品覆盖面不广，报销程度不高，因此能够直接与药品行业博弈的范围有限。但是，至少在医保报销的范围内，特别是在基本药物目录的范围内，医保应当发挥更为积极主动的作用，为病人的利益起到保护和把关的作用。如何将目前医保只是充当消极支付者，改变为病人利益的代言人，成为控制医药费用、提高医疗质量的重要推手，是推进我国医改的一项重要任务。
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第四，政府在药品定价中发挥什么作用，如何发挥作用，对于形成一个合理药品定价机制和合理药品价格水平来说，意义重大。目前的情况是，政府的大包大揽不仅没有促成各方面利益的合理协调，反而使得药品招标流于形式，在新医改和基本药物制度启动后仍不断曝出“高价药”事件，药品价格的监管形同虚设。
最后，随着科技创新的飞速发展，许多原来没有的药品投入市场，但没有一个国家能够将所有药品都纳入医保的报销范围。在我国相当长的时期内，经济发展水平和人口大国的限制，老龄化程度的迅速提高和疾病谱的变化，都会使得对相当一部分药品，特别是新开发的药品和进口药品无法纳入医保的范围，或者只能提供有限的报销。如何实事求是地使得人们认识我国的现实情况，合理调整预期，也是保证我国医改顺利推进的重要任务。
将药价问题背后的种种因素作为一个系统来看待，有助于探寻解决问题的对策。对于基本药物，由于多是非创新药、非原创药品，所以药品的成本应当只考虑生产成本，而不考虑研发成本。因此，基本药物的出厂价应当价廉物美，其价格形成机制应当体现更多的政府干预。可以考虑对基本药物通过基本医保的统筹部分进行全额或接近全额报销，以减轻病人的医疗费用负担，鼓励使用基本药物。对于非基本药物的定价，应当主要发挥市场机制的作用，政府不再直接插手非基本药物的定价，而由市场直接定价，政府发挥监管作用。非基本药物的出厂价应当考虑研发成本，为逐步改变我国药品研发的落后状况提供必要的资金。非基本药物的支付可以通过其他各种层次的补充医疗保险实现。在逐步提高医疗服务价格的过程中，逐步缩小医疗服务方在药品流通过程中的中间加价部分，这包括控制和消除药品的中间加成和回扣。只有通过解决卫生体制存在的深层矛盾，才能从根本上解决药品定价上的问题，从而在保护病人利益的同时，推动医药卫生行业的良性可持续发展。
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(作者为中欧国际工商学院经济学客座教授、美国麻省卫生部高级研究员)
药价虚低危及药品质量安全
(上接B1版)
3 超低药价 受伤者谁
药价虚高一直为社会所诟病。面对药价虚高截然相反的药价虚低，业内人士表现出更多的担心。中国中药协会相关人士认为，后者带来的灾难将会比前者更为严重。
最直接的后果是，药价过低，企业无法正常生产。上海雷允上的有关人士表示，由于原辅材料价格一路上涨，而产品价格并未上调，今年上半年该企业的板蓝根已彻底停产。如果超低药价成为趋势的话，企业的多个品种将面临完全停产。
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另外，企业的研发积极性也严重受损。众所周知，药物研发具有高投入、高风险的特点。企业之所以愿意在研发上投入大量资金，无不期待着高收益，这显然与药品价格虚低相悖。以正大青春宝为例，该企业仅对中药注射剂进行再评价就已经投入近5000万元。此外，他们还为国家重大新药创制项目投入达3000多万元。如果药价虚低，企业研发不仅没有资金来源，也将彻底失去动力。
中药企业还担心，药贱伤农将重创整个中药种植产业链。广东万年青药业有限公司的高管曾专门到种植地与农民商讨有关原料收购价格。药农直接表示，中药材即使每公斤涨6毛钱，他们都不愿意种了。“药材生产周期短则半年，多则长达两到三年。药农即使恢复耕种，企业也无法马上恢复生产。从这个角度来讲，超低药价无论对企业、对药农，还是对消费者，都没有好处。”该高管强调。
从业内传出的消息称，以“炮制虽繁必不敢省人工，品位虽贵必不敢减物力”而著称的北京同仁堂已不在某些省份参加招标采购了。与此类似的还有四川康弘——“说是节节败退也好，说是主动撤出也好，我们基本上不再涉足基本药物招标。”
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“老百姓用药是为了解除疾患。药价虚高该管，药价虚低也应该管。老百姓如果吃药便宜但药不管用，不仅不能减轻痛苦，还将贻误病情，导致整体治疗费用增加，‘看病难’问题进一步加剧。”广药集团总经理李楚源表示。
一位资深人士指出，新医改的初衷是为老百姓提供基本的医疗保障。为此，政府必应有所投入，不能将压力全部转移到生产企业身上来。毕竟，企业需要最基本的成本，才能使用货真价实的原材料，严格按照药典生产合格乃至优质的产品。企业也需要最基本的利润，才能进一步投入科研力量，在提升药物安全和疗效的同时，促进民族工业的发展。如果政府对超低价中标结果不予纠正，且要大力推广，并作为药品定价主要依据的话，势必会伤害大批诚信经营企业的积极性，出现劣币驱逐良币的现象，百姓用药安全存在重大隐患。
中国中药协会会长房书亭指出，为了压缩生产成本，有中药企业在生产过程中将便宜的杏仁代替价高的桃仁。“我一直有这样一个观点。药价的高低不能以绝对的钱数来评判，而要看价格是否合理。”中国中药协会就此呼吁，药品价格形成机制必须践行科学发展观，相关部门应充分考虑企业的合理生产成本，以及企业基本扩大再生产、科技创新发展的需要。应该建立药价与原材料价格的联动机制，做到药价有升有降有平。
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记者在采访中听到，为药品制定“地板价”的呼声再起。有企业甚至表示，为保证药品质量，药价既要有高限，还必须有低限，并希望能够按照药品的日服用额划定高价药和低价药。建议对那些日服用额较低，甚至1元钱不到的产品，不再降价。
药价还能挤出多少水分
“药价虚高”仍是备受社会关注的焦点问题。为此，国家发改委日前发布《药品价格管理办法(征求意见稿)》；随后，广东健客网打着“药价比传统药店低百分之三十”的大旗正式上线。人们不禁要问——
□本报记者 李帅
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6月24日，广东健客网打着“药价比传统药店低30%”的大旗正式上线。
此情此景，不禁让人回忆起当年的湖南老百姓大药房。当年，“老百姓”就是喊着“比国家核定价格平均低45%”的口号开平价药店先河，吹响了国内药品零售行业“新秩序”的号角。今天，暂且不论健客网能否成为网上药店中的“老百姓”，值得品味的是，经过了多番“洗礼”的虚高药价，如今还能挤出多少水分？
药价管得住？
近1个月来，国内医药行业相关协会陆续收到了国家发改委发布的《药品价格管理办法(征求意见稿)》(以下简称意见稿)，意见稿剑指药价虚高，拟对药品生产、销售、流通各环节的利润率全部实行严格限制。
“按照意见稿，国内医药企业恐怕又要迎来新一轮的‘降价潮’，但关键是看该意见稿是否会真正执行。”一位业内人士说。据了解，2000～2008年9年间，政策主导下的药品降价已经进行了25次，此次很可能成为第26次降价。
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不过，湖北一家零售药店的负责人表示，这次意见稿执行起来并不容易。就药品的零售环节来说，通过限定药店零售价格和利润率来降低药价几乎是不可能完成的任务。比如一种药品，药厂给某药店的供货价是2元，国家的最高零售价是5元，那么，药店卖3元、4元、5元都是没问题的。如果该药店原来卖5元，现在按照意见稿只能顺加40%，即只能卖2.8元。这种情况下，药厂为避免降价，就会把供货价直接抬成3.5元，然后再把新旧两个供货价的差价1.5元作为返利还给药店，如此就可以保证药厂和药店实际的利润空间不受挤压，药品价格也可保持不变。
尽管看起来价格和利润都没有变化，但进货价的提升带来了另一个问题。从2元涨到3.5元，出于竞争，进货价为2元的时候，一些药店可以只卖2.5元，但现在进货价涨到了3.5元，药店基本不可能低于进价卖货，所有药店都只能高于3.5元销售。“其实，医院售药的道理也与此相似。”他说。如此的结果就是，整个产业链共同完成了药价的提升。
意见稿中的相关表述认为，可以通过限制药厂的费用率和销售利润率，来防止药厂提高出货价。但这需要制药企业主动公开全部原料采购、使用等信息，如何保证这些信息的真实可靠性，是至关重要的问题。“而对于药品生产企业费用率和销售利润率的核查核算，很难做到。”该零售药店负责人说。
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此外，值得关注的另一个问题是，凭借着原研药和单独定价的优势，价格较高的进口药在历次“降价潮”中所受影响不大，而国内药企生产的药品却屡遭降价。尤其是价格和利润率已经很低的廉价药受到很大影响——利润继续降低，药厂不愿意生产，药店不愿意销售，结果必然是价廉物美的廉价药更加短缺。
以江苏无锡为例，日前某媒体通过市场调查发现，如今在无锡市中心的药店，很难买到银黄片。据了解，24片包装的银黄片，在国家出台指导价之前售价为18元，而现在限价后仅卖3.2元；其他如治疗真菌感染的氟康唑，以前不少药店的销售价格都为40多元，而如今限价后只卖9.1元；复方牛脂肝提取物片，之前药店普遍售价在100元左右，但如今售价还不到80元。此外，由于基层医疗机构零差率销售基本药物，药店销售基本药物丧失了价格优势，如爱活胆通，无锡大型药店的进价一般在63元以上，但在社区医院，这种药售价为62元。价格优势不再，导致消费者从药店流向基层医疗机构。简言之，利润空间的降低，以及价格优势的不复存在，成为廉价药从药店撤柜的直接原因。
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明降暗升、廉价药撤柜……这些往往成为药价强制“挤水分”后的“不良反应”。一位业内人士认为：“说到底，意见稿的匆匆出台，是以天价芦笋片事件为背景的。因此看起来，它更像是一个事后的交代。”
是管还是放？
政策主导下的20多次药品降价，也从另一个侧面反映出非市场化调节手段的不足。
不久前，突然之间爆出了很多关于药品价格的负面新闻：出厂价仅为15.5元的芦笋片，医院的售价高达213元；一种名为“恩丹西酮”的癌症治疗药，据介绍成本不足4元，但在医院的零售价却达每支80～90元；一支原本仅售19元的普通“止喘灵气雾剂”，更换一下包装便涨到280元，消费者提出质疑后，价格又很快回落到58.5元……为什么经过了多番降价，药价虚高问题仍然没有解决？
从中不难发现，药价虚高多见于医院，几乎没药店什么事儿。日前，当被问及“药店会不会也像医院一样喜欢进高价药”的问题时，湖南老百姓大药房董事长谢子龙表示：不能说药店绝对没有高价药，但这种现象应该说非常少。为什么？因为药店经营是完全符合市场规律的，市场规律是什么？适者生存。如果我卖高价药，那么我的顾客今后就会慢慢不到我的药店来，而到另外的药店——我的竞争对手那里去了，那么我这个企业就没办法生存了。所以我一定要提供价廉物美的药品给我的顾客，价格低永远是我们企业主打的一张牌。
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“‘竞争’是药价趋向合理的关键。”一位业内人士说，“垄断才是暴利产生的温床。”我国目前药品的定价机制是：进入国家医保目录的药品由国家发改委定价；未进入国家医保目录，但进入各省医保补充目录的药品，由所在省制定指导价格；其余药品，按照市场状况由企业自主定价。
其中，就国家医保目录药品的定价来说，就存在这样的问题：国家医保目录由人力资源和社会保障部制定，价格则由国家发改委制定，部门之间的衔接问题导致医保目录和目录中药品的价格不能同时出台。往往是医保目录先公布新品种，发改委在各省进行价格调研，然后才能制定出政府定价。而物价部门往往难以真正了解企业的真实成本，核实众多药品的价格信息更是困难。而且，成本调查等工作需要相当一段时间。按相关规定，在政府未定价前，经营者可以暂时按市场实际价格销售。于是一些企业就趁这个机会，抬高零售价格。同时，在提供定价材料时，虚构成本信息，借机定出高价。
据不完全统计，新版国家医保目录公布前后，已有30多个品种的药品价格出现了上涨，但在药品零售领域，“老百姓”开创平价药店之后，平价药店开始如雨后春笋般在各地纷纷涌现，愈演愈烈的价格战却直接带动了零售药店药品价格的下跌。
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相比于医院，药店的药价水分似乎少了很多。“相关部门需要更多地引入竞争机制，用这种市场手段降低药品价格。”上述业内人士说。
网络成本低？
健客网声称“药价比传统药店低30%”的理由是：网店的租金、水电、人力等成本更低。对此，有业内人士表示，目前传统连锁药店的毛利率在20%～30%左右，而所有药品都低于传统药店30%，不仅需要勇气，还需要强大的资金后盾。
实际上，电子商务的成本还远远达不到人们所期盼的“低廉”，甚至还会高于传统商务的成本。比如，尽管电子商务少了租金，但却多了技术成本、推广成本、配送成本等。以配送成本为例，物流配送需要有商品的存放网点，需要增加运输、配送人员的开支等。有观点认为，企业要增加的仅仅是配送成本，而节省的则是库存成本和店面成本。但是要知道，店面成本虽然节省了，可存放网点的增加和配送所需的其他开支能在多大幅度上降低总成本，仍需要在实践中探索，而且，库存仍然是必需的。
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不仅如此，由于中国电子商务行业还处在培育阶段，各家都还在“分耕夺食”。目前B2C行业的潜规则是，80%成本用于推广。VANCL(凡客诚品，服装类B2C网站)的相关负责人曾表示，其2009年仅仅用于互联网广告宣传的投入就达2亿多元。今年5月开始，VANCL还斥资数千万元在北京公交站牌打广告，抢夺传统消费者。
“所以，我宁愿相信‘药价比传统药店低30%’是健客网在赔本赚吆喝。”上述业内人士说。据健客网方面透露，其将在近3年的时间内投入3亿元支撑该网站的运营发展。“这就是他们赚吆喝的资本。”该业内人士表示，“并不是意味着他们的药品零售价格还有30%的水分”。
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