医保定额缘何争议不断 医保病人为何成了二等公民
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医保定额缘何争议不断
具备了手术条件，但由于医保费用限制，患者手术日期迟迟未定，甚至被医院“婉拒”；还没有完全康复，但医保费用已超额，患者只能提前出院；慢病患者想一次多开点药，但限于医院相关规定，不得不频繁去医院拿药……近年来，因医保费用定额限额产生的矛盾在全国各地很多大医院普遍存在——— 医保病人看病越来越“麻烦”，医院在“超支”面前显得难以负荷，而医保部门则为了维持医保统筹基金正常运行，实现医保广覆盖，又对医院多方限制。
■ 汤雷
上有政策
让医院参与管理医保基金
理由：总额控制可有效防止骗保、开大处方
据了解，在实施医保总量控制之前，济南市医保结算主要是以“人均次住院定额”为主，辅之以按病种结算，按治疗项目结算，床日费双控的结算方式。虽然这种以人均住院费用为主的结算方式，管理简单，便于操作，但漏洞较大，致使一些医院出现分解住院、重复住院、过度检查、过度用药、过度治疗等违规现象，造成大量医疗保险统筹基金流失。
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济南市医保部门有关负责人表示，济南市共有410多家医保定点医疗机构，其中13家三级甲等医院每年的医保基金支出，占到济南市总支出的74%以上，规范这些医院的管理非常必要。实施医保总量控制，就是要变医保部门单独管理为医保部门和医院共同管理。这位负责人说，今年济南医保办与三级甲等综合定点医疗机构的服务协议中增加了统筹基金总量控制的条款，对住院人次和费用总量有一定限制，这些限制主要针对不合理的重复住院、分解住院以及不合理费用等问题制定的，这样做有利于充分发挥医院在管理中的作用，也符合国家和省有关部门的政策规定。
“实行总量控制的目的在于发挥医院的自身作用，加强内部管理，将医保基金用到该用的地方。采取按病种付费，总额预付的方式，不是为了控制医院、不让医院花钱。”该负责人强调，对于医保统筹基金的管理，原来一直是医保部门负责，其实医院作为医保基金的具体使用单位，也有权参与管理。“医院有了这些钱，怎么支配，如何有效控制费用，如何在保证治疗的情况下尽量节约医保基金，他们会考虑的，这在一定程度上会促使他们加强内部管理，真正把钱用到刀刃上。”
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在采访中，记者了解到不少人期待政策松动之后，再回医院住院动手术。但济南市人社局负责人称，不可能倒退回去，这是医保发展的大方向，是有政策依据的。据介绍，全国副省级城市中除济南外，有10个城市已经实行了这种结算方式，青岛市自2003年就采用了此方法。
下有对策
医院“婉拒”医保病人
原因：“医保病人多收一个赔一个”
今年4月起，济南市医保办出台政策，对济南市城镇职工医疗保险患者实施新医保费用支付办法，由原来的人均次费用考核，变成了总费用定额和人次定额“双定额”考核。超支部分，医保统筹基金不再支付。
在医保定额的压力下，不少医院将定额分解到各科室甚至各个大夫身上，按月考核，借以限制医保费用。若超出定额，就将从各科室乃至主治医生收入中扣除。这样一来，如果这个月份的定额已满，医院方只能将之后再来就诊的医保适宜住院病人“拒之门外”或要求其自费治疗。
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一家三甲医院医生就曾表示，“现在收医保病人，基本是收一个赔一个。”甚至有的科室为了不超定额，宁愿空着床位也不收医保病人。济南某医院院长助理坦言，以前的政策宽松导致医保超支现象严重，政府无奈选择了定额管理，但这种机械的办法却导致“下有对策”，值得反思。
连日来，记者走访了几家医保定点医院发现，这些医院都不同程度地存在超定额的苦恼。“虽然没有准确的统计数字，但据我所知，医保医院超定额是普遍现象。”据一家三甲医院院长介绍，近年来，该院的门诊、住院人数都以15%～20%的幅度增长，物价、劳动力等多种因素导致医疗费用也在增长。在这种情况下，很多医院第一个医保季度就已用完了半年多的定额，有的科室甚至已经无定额可用。
此外，医保目录(药品、耗材和服务项目)过宽，正成为医保费用难控制的难题。“现在治疗同一种病的药品，价格相差数倍，都进了医保，如果贵重药进了医保，需要用，医生就得开。可有时医保又规定了病种的费用上限，这就产生矛盾。”一位医生感叹，医保目录中，贵药、新药全有，而且报销比例差异很小，不给用就是医生的事，无形之中增加了医患之间的矛盾。例如：输液器，最普通的1.21元一个，好点的则从十几元到50多元不等，都在医保目录内，病人都点着名要求用好的，医生不给开不行。
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“利益博弈”最终吃亏的是患者
现实：“限制医院，不就是限制病人吗”
“医生说这月的医保定额已经满了，只能给开住院票，等下个月再来……”日前，享受济南市城镇职工医疗保险的王女士被确诊患有子宫肌瘤，需要住院手术治疗，却又不得不选择等待。这种因新近一次付费方式调整而被“婉拒”住院的患者，不仅仅是她一人。
近期，记者接到部分医保参保人反映，济南部分定点医疗机构以“医保部门给的费用有限额”为由，拒不收治职工医保参保病人，甚至有些医院的科室出现了“空着病床也不收病人”的情况，如果要住院治疗只能是自费。有人戏称，今后生病都得挑时候了，年初生病还好些，医院的医保定额还没用完，可以放心开刀或住院；要是接近年底再生病，医院为了防止医保费用超支就会拒收病人，那就只有拖到明年再住院了。但很多病是拖不起的，万般无奈之下就只能自费看病。本来医疗费用就不便宜，不能用医保就更贵了。
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患者刘女士日前不慎摔倒，被送往某大医院检查，大夫称需住院并进行一次微创手术。办理住院手续时，她本想按医保程序走，但被告知在该院医保卡暂时无法使用。刘女士要求医院工作人员先将医保卡进行登记，待能使用时再报销，但对方说无法登记。无奈下，家人只好先交了住院押金，住进医院脊柱外科。直到刘女士做了微创手术，家人咨询医院，得到的答复仍是医保卡不能使用，原因是科室上半年的医保费用已超过该院医保办下达的年度限额，因此刘女士的治疗费用只能自费。
医保定额后，不仅仅是医保病人住院难，对参保病人住院治疗也多许多限制条件，甚至是门诊开药也开始了限量。
刚刚因医保费用完而“被迫”出院的病人家属吴先生打电话告诉记者，“家里老人的手术还没做，但钱花完了，医院让出院，我能理解，但是老人的手术无论如何不能拖太久。”吴先生不理解为何要限定医保额度，“限制医院，不就是限制病人吗？”
沈先生的爱人患精神分裂症，需要长期服用药物。以往就诊时，医生一般开给她一到两周的用量，但最近一次就医只开了两天半的用量。病人无奈频繁往返，增加了交通费、挂号费等看病支出。当沈先生询问医生“为什么不能按以往用量配药”时，得到的答复为“这是医保部门的规定”。
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据了解，济南市医保部门曾专门就医保病人住院难等问题，召集各签约医院召开座谈会，并表示，下一步将进一步规范医院内部医保基金的管理，坚决纠正少数医院实行“层层分包”的违规做法，保障医保患者及时住院治疗；加大对定点医疗机构的检查力度，发现推诿医保病人的行为，一经查实，依据有关规定进行处理；进一步加强和改进医保工作，建立健全科学完善的医保基金管理制度和办法。但现实究竟会有多少改变，仍有待观察。
各方评论
控制医保定额不能延误患者就诊
杨国栋(媒体评论员)：医保费用超支后，医院收医保病人，基本是收一个赔一个，医院出于利益考虑不愿多收医保病人也可以理解。如果只是一家医院发生这种现象，也许问题只是出在医院本身，没有合理用药导致医疗费用超支。但各大医院都出现了医保定额超支而拒收医保病人的现象，那问题显然是出在医保定额这一新政策上。只是对医院的医保总费用进行了控制，却没有考虑病人数量和具体的病情，这样闭门造车定出的医保定额怎么可能符合实际情况？医保部门控制医疗费用过快增长、节约医保资金的心情可以理解，但节约医保资金不能以损害医保病人利益为代价。
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医保总量定额是个“懒”政策
杨君贤(66岁老人)：一些地方的医保部门近年来相继实行医保总量定额，据说都是为了防止过度医疗、医院骗保损害患者权益。但这些问题的出现，归根到底还是医保部门监管不力造成的。相关医保部门不是反思自己的失误与不足，而是用总量定额的笨办法来应对。说到底，还是懒政思维在作怪。这么做，医保部门是轻松了——— 不用再去监督医疗服务价格是否合理，但患者却倒了大霉，自付的医疗费用可能增加不说，还可能因医院拒收而耽误病情。医保病人沦为“二等公民”，看起来只是医院重利和医德缺失的结果，其实这些病人还是有关部门官僚作风的牺牲品。要是相关部门在出台这一严重影响医保病人利益的规定前多设身处地为患者着想，或是公开征求一下公众意见，也不至于导致医患矛盾陡然增加，医院、医生和医保病人都怨声载道。
挤掉医保“水分”还得加强监管
吴旭(网友)：随着医保资金管理规则的日趋成熟和完善，“既要治好病，又要少花钱”的费用约束问题，将成为一个现实的问题摆在医疗机构和医生面前。作为一项制度性安排，医保部门对医院限额，医院又将费用目标分解压到科室，再由医护人员落实到病人头上，其运行规则和操作环节都需要配套完善。其实，要防止医院乱开大处方和高价药，滥用或骗取医疗保险基金，医保部门就应该通过不定期抽查或鼓励患者举报的方式加强对医院的监管，而不是简单进行费用控制。对违规医院的处罚力度也应加大，以提高其违法成本，让骗保成为医院碰不得的高压线。
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医保病人应自觉分流
刘铭(某医院医保办主任)：其实医保定额的结算方式的确比过去以人头结算要完善、规范一些。医保新政的出台，是为了解决医院骗保或患者过度花费等弊端。新政实施后，这些问题在一定程度上有所缓解，却带来了新的矛盾。新政只是对费用进行了控制，但对病人没有限制、划定区域和医院，因此很多医保病人都集中到大医院。并且目前普遍存在参保病人消费不理性的现象，“小病大治、无病保养”，无形中占用了医保费的额度。医保病人越来越多，人数没法限制，但钱是固定的，出现医院推诿病人的现象在所难免。医保病人应自觉进行分流，慢性病或者常见病患者去一、二级医疗机构或者社区医院，疑难病症或危重病人到大医院，这样或可减轻大医院的负担。针对参保病人消费不理性的现象，不妨针对一些贵重药品，加大自费比例。
医保政策需平衡三方利益
徐凌中(山东大学公共卫生学院教授、社会医学与卫生管理研究所所长)：出台这个政策是为了控制费用，但是现在成了控制病人数量。因为钱就那么多，一个病人可能花去两三个病人的钱，钱不够了，就只能控制病人数量了。如果确实属于诊治必需的合理费用，医保部门应该给予补偿，否则单纯由医院垫付，长期下去会影响医院的运转，吃亏的还是百姓。医院超支现象普遍，医保统筹基金难以面面俱到，最终损害的还是患者的利益，根本的问题其实还在于大政策的制定。所以医保政策的制定，应充分考虑到患者、医院和医保三方面的利益。
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医保病人为何成了“二等公民”
■ 本报记者 晨露
医保患者：“一床难求”和限时出院
济南退休工人丁先生的老伴日前不慎扭伤腰椎。送到医院，该三级甲等医院告诉丁先生，没有床位，而且这儿治疗这种病不是最佳医院。丁先生托熟人打听了才知道，原来该院骨科这个月的医保定额已经用完，所以不再收治医保病人。丁先生有走了几个三甲医院，答复居然惊人的相似，不是没有床位，就是我们医院不善于处理这种病。丁先生明白了，其实原因都一样，估计和医保定额有关系。于是，丁先生的熟人给他支招——— 自费住院。这招还真管用，三个医院一听丁先生说老伴自费住院，一下子都恰巧有了床位。
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“过去医保病人住院挺受欢迎，现在简直成了二等公民。”一位患糖尿病的老人说，他住院5天了，医院一直催他办理出院手续，说可以回家休养，“但一位护士私下告诉我，现在医院的医保费用有限额，我不能再花了。”
今年3月9日，昆明的侯老太太因患白血病到人民东路某医院住院治疗，可不久之后，医生便通知她出院，理由是按照医保中心规定，每次住院时间不能超过12天，产生的费用不能超过13000元，这一次住院，侯老太太花了12400元。3月31日，侯老太太又转到昆医附一院接受治疗，4月1日，医院给家属下发病危通知书。经过几天的治疗，侯老太太的病情刚有所好转，没料4月12日，医院又以相似的理由要求她出院。5月13日，再次到医院住院14天后的侯老太太又被“赶”出了医院。三次入院，侯老太太少则花费9000多元，多则花费15000多元，扣除医保保险金，自付费用并不多，但是侯老太太的子女感觉很麻烦。
这些并不是偶然现象，在济南、昆明、广州、安庆等城市，医保病人“一床难求”成了大医院的普遍现象，背后若隐若现的“潜规则”就是医院对病人的“选择性收治”。另外，医保患者限时出院也成了常有的事儿。
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医生：医保患者收治和收入挂钩
由于支付能力稳定，医保病人一直是医疗机构眼中的香饽饽，然而现在，在多个城市医保病人却成为医生不愿收治的“二等公民”。
山东省级医院一心外科主任告诉记者，现在很多医院都不愿意收治医保患者，并不是因为医疗条件和医疗水平问题，而是因为医保办给定的考核指标细化，直接从医院到科室，规定医院每月的医保病人手术总数，医院再按比例分解到各科室。如果一个月科室收治医保病人超出定额，那么超出费用就要由科室垫付。科室哪里来的钱，就只能从医护人员的奖金里扣除。不同的医院扣除水平不同，该院只是扣除医护人员当月奖金的50%，下个月另算。但是以前医保搞得比较活的医院，现在各科室被扣的也很彻底，不仅扣奖金，还要扣工资，如果当月工资奖金不够扣还要累计到下个月。有的科室一个月干下来，因为医保病人超额严重，很多护士一分钱也拿不到，下个月还要继续扣钱。这样，如果多收治一个医保患者，影响个人的收入，也影响整个科室收入。如果医保病人是熟人，也只能说服他们自费住院。如此一来，医保病人当月住不上院或做不上手术也就“很正常了”。难怪一位老专家感慨：治病救人，我们有心无力呀!
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记者在某行业内医院一科室医生办公室发现一份《关于加强医保费用控制的指导意见》，上面详细注明了这个科室医保职工患者的费用限额和药品比例，并强调：“对科室每月实际完成医保费用和药品比例进行考核，超出部分一律扣科室直接收入。”
说起医保患者限时住院，一三甲医院护理人员告诉记者，医保办对单病种费用也有定额，对住院时间也有相关规定，一旦超出也要科室自己补上。所以，很多病人只能在相应时间内让她出院，就算是不好，也要转院，这样至少对于医护人员和患者来说是最合适的选择。
政策：医保费用支付办法
有变化
到底是什么政策，影响到医保患者和医护人员？以济南为例，今年4月起，济南市医保办出台政策，对济南市城镇职工医疗保险患者实施新医保费用支付办法，由原来的人均次费用考核，变成了总费用定额和人次定额“双定额”考核。超支部分，医保统筹基金不再支付。“举个例子，医保办每个月拨给一个医院10万元，医保病人花完后，多余的钱就得医院拿钱垫付，医保办不管了。”医保办工作人员给记者解释。当记者给医保办反应遇到的情况时，该工作人员解释说，各科室不收治医保患者并不是医保办的初衷，医保办出这种政策只是为了杜绝医保骗保现象的出现。医保定额后，压力转嫁给了医院，一些医院将定额分解到各科室甚至各个大夫身上，按月考核，借以限制医保费用，所以才出现最近一些医保患者不受欢迎的情况。
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短 评
好心未必能办好事
事实上，这种通过人为设置医保费用总额来控制支出，无异于缘木求鱼。不可否认，某些医疗机构的确存在过度医疗，医保部门从加强管理的角度出招遏制，是非常必要的。但是，现实却是旧疾未去，新病又来——— 本为限制过度医疗、防止骗保，反而成为患者就医的绊脚石。此举不仅让院方焦头烂额，更伤害到了医保参保人的切身利益。
有专家建议，解决医院拒收医保病人的最直接方法，就是规范定点医院的进入和退出制度。一旦出现拒收，应给予从警告直至撤销定点医院资格的处罚。这个办法显然不是最终的解决办法。医保关系到每个公民的切身利益，确保医保用在真正需要的地方，是医保部门的职责所在。好心未必能办好事。低水平、广覆盖本来就是我国医保的特点，如果广覆盖又要高水平，不加大投入，只依靠政策调整，今天出现弊端，明天再调整还会出现其他弊端，这样很难找到出路。
现在，我们担心的是，如果遇上急诊医保病人，医院该作何处理？
亲爱的读者，您是否有此经历，您对此事有何看法和感悟，请告诉我们。
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