遏制细菌耐药性需要“组合拳”
□本报记者 陈铮
编者按：
2010年，“超级细菌”成为了全球关注的公共卫生热点事件。世界卫生组织(WHO)在2010年12月发布的《简报》中发表了有关细菌抗菌药耐药性的研究论文，该论文指出，细菌耐药性已经成为一个异常严重的问题。细菌耐药性的飞速进展，已经影响到传染病控制的核心工作，并有可能使其进展停滞，甚至出现倒退。世界卫生组织还宣布，将2011年世界卫生日的主题确定为“控制细菌耐药性”。这表明遏制细菌耐药性已经成为世界医药卫生领域的热点之一。为此，本报记者对相关专业人士进行了采访。
面对越来越严重的细菌耐药性问题，我们究竟该从哪些方面着手才能有效遏制细菌耐药性？带着这些问题，记者采访了与细菌耐药控制工作相关的专家，专家们表示，控制细菌耐药性不是一项简单的工作，也不是某一个领域集中攻关就可以出现效果的工作，而是需要细菌耐药监测、院内感染控制、合理用药相结合，临床医师和药师，以及社会大众联手打出一套“组合拳”，才有可能遏制细菌耐药性。
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加强耐药监测
临床医师在面对细菌性感染疾病时，需要掌握的重要信息之一就是该菌种的耐药情况，以此为依据，才能评估决定如何用药。这一重要信息，来源于细菌耐药监测所取得的结果。
中国药理学会临床药理专业委员会副秘书长、北京大学临床药理研究所副所长吕媛在接受记者采访时表示，目前我国细菌耐药监测工作尚存一些不足，使以其为基础的抗菌药物合理应用工作受到了一定程度的误导。
吕媛介绍说，细菌耐药监测工作的初衷之一是向临床医生提供细菌耐药情况，使临床医生能够以其为参考，尽量合理使用抗菌药，同时能够进一步延缓细菌耐药的发生发展。但是，目前由于种种原因，提供给临床医生的细菌耐药监测数据均有一定的局限性。在这种情况下，若不对数据的参考范围加以限定，仅遵从这种泛泛的指导，临床医生非但不能合理使用抗菌药，还可能加剧细菌耐药的发生发展。
卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部于2005年8月下发了《关于建立抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网的通知》，在全国建立了“细菌耐药监测网”。但这一网络目前尚未形成覆盖所有医疗机构的、完善的、信息即时共享的细菌耐药监测网络。
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据吕媛介绍，网络方面，目前国内进行细菌耐药监测工作的主要有这样几方力量——卫生部医政司、国家食品药品监督管理局、国家疾病预防控制中心、几家大医院的感染控制部门及几家研究所等。目前国家尚无任何机构对国内分散进行的细菌耐药监测工作进行统筹，也并未建立起覆盖各级医疗及研究机构的细菌耐药监测网络体系，卫生部所建立的“细菌耐药监测网”目前只是众多分散的耐药监测系统中较大的一个而已。这些机构各自有各自的信息收集以及信息发布网络，无法做到信息互通与共享。
吕媛还介绍说，方法学方面，目前国内各大医院和研究所等，都在以课题等形式，独立开展局部的细菌耐药监测工作。这些细菌耐药监测工作由于各自为政，所采用的方法和评价依据各不相同(如一些采用纸片法，一些采用稀释法)，使他们之间无法实现数据对接，非但无法实现信息共享，各自结果之间还会存在较大差异而对临床治疗产生误导。
此外，吕媛指出，目前国内细菌耐药监测报告，主要来自各地三级医院，发布的细菌耐药监测结果多是三级医院存在的情况，而没有针对低等级医院的细菌耐药监测结果。且由于三级医院中耐药菌所占比例较高等原因，导致监测结果偏向耐药菌。根据这样的监测结果，低等级医疗机构抗菌药物普遍存在过度使用的状况。
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合理使用抗菌药物
导致细菌耐药性越来越强的一个主要原因是抗菌药物的不合理使用。因此，合理使用抗菌药物是遏制细菌耐药性的核心方法。首都医科大学附属北京朝阳医院药剂科主任王鹤尧介绍说，抗菌药物基本均属于处方药，临床医疗机构是目前我国抗菌药物处方和使用的主要场所，同时，医疗机构也是抗菌药物滥用的重灾区。
王鹤尧指出，由于相关知识和信息缺乏，担心疗效差和预后不理想等，导致不能确切诊断和选用最合适的药物，如：经验性或臆断性用药，用药前送检相关标本做微生物学检查过少，采集标本做细菌培养的不到使用抗菌药病例的1/100；适应证过宽或失控，如将抗菌药误用作退烧药，病人点名用药等，而且无适应证、目的不明确的所谓预防性用药不少；药物品种选择失当，选用广谱抗菌药偏多且依据多不充分，据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，全国一年就多花费7亿多元人民币；耐药率已高的抗菌药未及时停止使用或限制使用；用药方法不当，如联合用药种类过多或不合理，更换频繁，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等。此外，药物销售的相对无序，制药企业采用进攻性的销售策略等，均不同程度加剧了抗菌药的滥用。
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王鹤尧介绍说，WHO在2002年就明确指出：每一个医疗机构都应该制订自己的抗菌药使用指南，目的是经济有效地用药，以尽量避免细菌耐药性的产生、蔓延和危害。这就是WHO对抗菌药物使用的策略，总的策略包括：任何抗菌药的使用都应该基于临床诊断和已知的或怀疑的微生物感染；在使用抗菌药前必须进行病原学检查，以确保治疗的准确性；对抗菌药的选用不仅仅基于疾病及病原体本身，而且还要考虑病原体的药敏特性、患者的耐受性以及费用；医生必须及时了解本医疗机构的病原体耐药性的流行病学信息；尽量使用抗菌谱窄的抗菌药；应避免联合应用抗菌药，联合使用抗菌药只应该局限于某些特殊的情况，如肠球菌性心内膜炎、结核病以及混合感染等；必须使用正确的剂量，剂量过低不能控制感染并会刺激耐药性的产生；剂量过高副作用增多，而且同样也不会阻止耐药性的产生；根据不同的感染，抗菌药的一个疗程应控制在5～14天(某些个别的感染，疗程还会更长)；一种抗菌药如果在治疗3天后未见疗效，就应该停用并再次评价患者的临床指征。
国家合理用药监测办公室专家组首席专家彭名炜教授则表示，目前我国临床医疗机构的预防性用药行为缺乏规范，预防性用药行为的相关规定基本见于传染病防治技术方案中，但是内容十分空泛，缺乏具体参考价值。尤其是预防性应用抗菌药物，更是缺乏规范。在没有相关指南指导和约束的情况下，以所谓“预防用药为依据”的抗菌药物滥用在医疗机构中十分普遍，这是我国合理用药监测领域的一个空白。
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王鹤尧认为，我国可以效法世界先进国家和地区的做法，对抗菌药物使用实施监察制度。抗菌药物使用监察，即对医院中抗菌药的使用进行监察，具体工作可由医院的药学部门实施，定时报告给医院的感染控制委员会和药事委员会。监察的内容包括一段时间内各种抗菌药的用量、变化的趋势，以及分析在特定的病区(如ICU、血液科及肿瘤科)所用的抗菌药等。进行监察时，应与感染控制委员会协调，不定期地进入临床去收集抗菌药的使用情况，如抗菌药使用的变化、细菌的耐药性变化情况以及疗效等。应让临床医生也参与这种监察计划并一起分析有关数据。在这种监察工作实施之前必须先制订出一系列抗菌药使用指南并获得医疗管理机构的同意。为监察内容制定一些具体的指标，如果达不到指标，则应分析有关的原因。监察制度中还可包含抗菌药物分级使用原则的相关内容，通过处方集等形式规定一定科室一定等级的医师可以使用一定等级的抗菌药物，如需使用高级抗菌药物，则需要通过高级科室或医师的批准，获得权限后方可处方。
对院内感染应“零宽容”
, 百拇医药 全国医院感染管理学会常务副主任委员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿教授介绍说，医院是一个特殊的场所，医院中病原体来源广泛，且医院中流行的菌株大多具有较强耐药性，甚至多种耐药性，因此，控制院内感染是控制耐药菌传播，也是遏制细菌进一步耐药的重要途径。
李六亿指出，任何一个国家的医院都不可能完全避免医院感染，但是在一定程度上避免感染却是完全有可能的，那就是控制可控制的感染，将可控感染的发生率逐渐下降，直至为零。这也就是所谓的“零宽容”理念。
据李六亿介绍，2007年6月，美国第34届感染控制年会上，美国感染控制和流行病学专业协会发出呼吁，要求对医院感染“零宽容”(Zero Tolerance)。研究显示，至少50%~75%的导管相关血流感染、50%的呼吸机相关肺炎和50%的手术部位感染可以预防；60%~90%的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的医院感染可以预防。“零宽容”是一个理念，一个目标，一种态度，一个承诺。医院感染控制“零宽容”理念，意味着不再接受最低标准，目标是零感染。对待每一个医院感染的病例，都要认为是不应该发生的，一旦发生了，就要仔细调查其发生的根本原因，让类似的感染事件不再发生。
李六亿教授介绍说，除了“零宽容”理念，MDT(multi-discipinary team)，即多学科协作也是近年来国际上提出的重要医学模式，针对目前医院感染控制的严峻形势，采取多学科协作的医院感染控制模式能够大大提高医院感染控制效果。强化MDT理念，加强多学科协作同样适用于医院感染管理领域。多重耐药菌医院感染控制，更需要深入贯彻MDT理念，加强多学科间的合作。对此，北京大学第一医院呼吸科主任王广发教授介绍说，多重耐药菌医院感染控制绝不仅仅是抗菌药物的使用问题。耐药菌产生和扩散的原因相当复杂，其中30%～40%通过医院工作人员的手，20%来源不明，如环境污染，工作人员携带等，因此，多重耐药菌医院感染控制需要临床、抗感染及医院感染管理等专家的共同协作。, 百拇医药
编者按：
2010年，“超级细菌”成为了全球关注的公共卫生热点事件。世界卫生组织(WHO)在2010年12月发布的《简报》中发表了有关细菌抗菌药耐药性的研究论文，该论文指出，细菌耐药性已经成为一个异常严重的问题。细菌耐药性的飞速进展，已经影响到传染病控制的核心工作，并有可能使其进展停滞，甚至出现倒退。世界卫生组织还宣布，将2011年世界卫生日的主题确定为“控制细菌耐药性”。这表明遏制细菌耐药性已经成为世界医药卫生领域的热点之一。为此，本报记者对相关专业人士进行了采访。
面对越来越严重的细菌耐药性问题，我们究竟该从哪些方面着手才能有效遏制细菌耐药性？带着这些问题，记者采访了与细菌耐药控制工作相关的专家，专家们表示，控制细菌耐药性不是一项简单的工作，也不是某一个领域集中攻关就可以出现效果的工作，而是需要细菌耐药监测、院内感染控制、合理用药相结合，临床医师和药师，以及社会大众联手打出一套“组合拳”，才有可能遏制细菌耐药性。
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加强耐药监测
临床医师在面对细菌性感染疾病时，需要掌握的重要信息之一就是该菌种的耐药情况，以此为依据，才能评估决定如何用药。这一重要信息，来源于细菌耐药监测所取得的结果。
中国药理学会临床药理专业委员会副秘书长、北京大学临床药理研究所副所长吕媛在接受记者采访时表示，目前我国细菌耐药监测工作尚存一些不足，使以其为基础的抗菌药物合理应用工作受到了一定程度的误导。
吕媛介绍说，细菌耐药监测工作的初衷之一是向临床医生提供细菌耐药情况，使临床医生能够以其为参考，尽量合理使用抗菌药，同时能够进一步延缓细菌耐药的发生发展。但是，目前由于种种原因，提供给临床医生的细菌耐药监测数据均有一定的局限性。在这种情况下，若不对数据的参考范围加以限定，仅遵从这种泛泛的指导，临床医生非但不能合理使用抗菌药，还可能加剧细菌耐药的发生发展。
卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部于2005年8月下发了《关于建立抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网的通知》，在全国建立了“细菌耐药监测网”。但这一网络目前尚未形成覆盖所有医疗机构的、完善的、信息即时共享的细菌耐药监测网络。
, http://www.100md.com
据吕媛介绍，网络方面，目前国内进行细菌耐药监测工作的主要有这样几方力量——卫生部医政司、国家食品药品监督管理局、国家疾病预防控制中心、几家大医院的感染控制部门及几家研究所等。目前国家尚无任何机构对国内分散进行的细菌耐药监测工作进行统筹，也并未建立起覆盖各级医疗及研究机构的细菌耐药监测网络体系，卫生部所建立的“细菌耐药监测网”目前只是众多分散的耐药监测系统中较大的一个而已。这些机构各自有各自的信息收集以及信息发布网络，无法做到信息互通与共享。
吕媛还介绍说，方法学方面，目前国内各大医院和研究所等，都在以课题等形式，独立开展局部的细菌耐药监测工作。这些细菌耐药监测工作由于各自为政，所采用的方法和评价依据各不相同(如一些采用纸片法，一些采用稀释法)，使他们之间无法实现数据对接，非但无法实现信息共享，各自结果之间还会存在较大差异而对临床治疗产生误导。
此外，吕媛指出，目前国内细菌耐药监测报告，主要来自各地三级医院，发布的细菌耐药监测结果多是三级医院存在的情况，而没有针对低等级医院的细菌耐药监测结果。且由于三级医院中耐药菌所占比例较高等原因，导致监测结果偏向耐药菌。根据这样的监测结果，低等级医疗机构抗菌药物普遍存在过度使用的状况。
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合理使用抗菌药物
导致细菌耐药性越来越强的一个主要原因是抗菌药物的不合理使用。因此，合理使用抗菌药物是遏制细菌耐药性的核心方法。首都医科大学附属北京朝阳医院药剂科主任王鹤尧介绍说，抗菌药物基本均属于处方药，临床医疗机构是目前我国抗菌药物处方和使用的主要场所，同时，医疗机构也是抗菌药物滥用的重灾区。
王鹤尧指出，由于相关知识和信息缺乏，担心疗效差和预后不理想等，导致不能确切诊断和选用最合适的药物，如：经验性或臆断性用药，用药前送检相关标本做微生物学检查过少，采集标本做细菌培养的不到使用抗菌药病例的1/100；适应证过宽或失控，如将抗菌药误用作退烧药，病人点名用药等，而且无适应证、目的不明确的所谓预防性用药不少；药物品种选择失当，选用广谱抗菌药偏多且依据多不充分，据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，全国一年就多花费7亿多元人民币；耐药率已高的抗菌药未及时停止使用或限制使用；用药方法不当，如联合用药种类过多或不合理，更换频繁，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等。此外，药物销售的相对无序，制药企业采用进攻性的销售策略等，均不同程度加剧了抗菌药的滥用。
, 百拇医药
王鹤尧介绍说，WHO在2002年就明确指出：每一个医疗机构都应该制订自己的抗菌药使用指南，目的是经济有效地用药，以尽量避免细菌耐药性的产生、蔓延和危害。这就是WHO对抗菌药物使用的策略，总的策略包括：任何抗菌药的使用都应该基于临床诊断和已知的或怀疑的微生物感染；在使用抗菌药前必须进行病原学检查，以确保治疗的准确性；对抗菌药的选用不仅仅基于疾病及病原体本身，而且还要考虑病原体的药敏特性、患者的耐受性以及费用；医生必须及时了解本医疗机构的病原体耐药性的流行病学信息；尽量使用抗菌谱窄的抗菌药；应避免联合应用抗菌药，联合使用抗菌药只应该局限于某些特殊的情况，如肠球菌性心内膜炎、结核病以及混合感染等；必须使用正确的剂量，剂量过低不能控制感染并会刺激耐药性的产生；剂量过高副作用增多，而且同样也不会阻止耐药性的产生；根据不同的感染，抗菌药的一个疗程应控制在5～14天(某些个别的感染，疗程还会更长)；一种抗菌药如果在治疗3天后未见疗效，就应该停用并再次评价患者的临床指征。
国家合理用药监测办公室专家组首席专家彭名炜教授则表示，目前我国临床医疗机构的预防性用药行为缺乏规范，预防性用药行为的相关规定基本见于传染病防治技术方案中，但是内容十分空泛，缺乏具体参考价值。尤其是预防性应用抗菌药物，更是缺乏规范。在没有相关指南指导和约束的情况下，以所谓“预防用药为依据”的抗菌药物滥用在医疗机构中十分普遍，这是我国合理用药监测领域的一个空白。
, http://www.100md.com
王鹤尧认为，我国可以效法世界先进国家和地区的做法，对抗菌药物使用实施监察制度。抗菌药物使用监察，即对医院中抗菌药的使用进行监察，具体工作可由医院的药学部门实施，定时报告给医院的感染控制委员会和药事委员会。监察的内容包括一段时间内各种抗菌药的用量、变化的趋势，以及分析在特定的病区(如ICU、血液科及肿瘤科)所用的抗菌药等。进行监察时，应与感染控制委员会协调，不定期地进入临床去收集抗菌药的使用情况，如抗菌药使用的变化、细菌的耐药性变化情况以及疗效等。应让临床医生也参与这种监察计划并一起分析有关数据。在这种监察工作实施之前必须先制订出一系列抗菌药使用指南并获得医疗管理机构的同意。为监察内容制定一些具体的指标，如果达不到指标，则应分析有关的原因。监察制度中还可包含抗菌药物分级使用原则的相关内容，通过处方集等形式规定一定科室一定等级的医师可以使用一定等级的抗菌药物，如需使用高级抗菌药物，则需要通过高级科室或医师的批准，获得权限后方可处方。
对院内感染应“零宽容”
, 百拇医药 全国医院感染管理学会常务副主任委员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿教授介绍说，医院是一个特殊的场所，医院中病原体来源广泛，且医院中流行的菌株大多具有较强耐药性，甚至多种耐药性，因此，控制院内感染是控制耐药菌传播，也是遏制细菌进一步耐药的重要途径。
李六亿指出，任何一个国家的医院都不可能完全避免医院感染，但是在一定程度上避免感染却是完全有可能的，那就是控制可控制的感染，将可控感染的发生率逐渐下降，直至为零。这也就是所谓的“零宽容”理念。
据李六亿介绍，2007年6月，美国第34届感染控制年会上，美国感染控制和流行病学专业协会发出呼吁，要求对医院感染“零宽容”(Zero Tolerance)。研究显示，至少50%~75%的导管相关血流感染、50%的呼吸机相关肺炎和50%的手术部位感染可以预防；60%~90%的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的医院感染可以预防。“零宽容”是一个理念，一个目标，一种态度，一个承诺。医院感染控制“零宽容”理念，意味着不再接受最低标准，目标是零感染。对待每一个医院感染的病例，都要认为是不应该发生的，一旦发生了，就要仔细调查其发生的根本原因，让类似的感染事件不再发生。
李六亿教授介绍说，除了“零宽容”理念，MDT(multi-discipinary team)，即多学科协作也是近年来国际上提出的重要医学模式，针对目前医院感染控制的严峻形势，采取多学科协作的医院感染控制模式能够大大提高医院感染控制效果。强化MDT理念，加强多学科协作同样适用于医院感染管理领域。多重耐药菌医院感染控制，更需要深入贯彻MDT理念，加强多学科间的合作。对此，北京大学第一医院呼吸科主任王广发教授介绍说，多重耐药菌医院感染控制绝不仅仅是抗菌药物的使用问题。耐药菌产生和扩散的原因相当复杂，其中30%～40%通过医院工作人员的手，20%来源不明，如环境污染，工作人员携带等，因此，多重耐药菌医院感染控制需要临床、抗感染及医院感染管理等专家的共同协作。, 百拇医药