小谈静脉注射技术 等
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小谈静脉注射技术
作者：赵承渊
“挂吊瓶”，“打点滴”可以说是我们平常在医院里司空见惯的事情了。作为一种创伤极小的医疗操作，静脉注射现在多数已经不再由医生负责，而成为护士的主要工作内容之一。但关于静脉注射技术的前世今生，所知者可谓寥寥。近来，有关我国人均静脉输液量远大于国外的新闻报道更是在社会上引发关注，由此，更有人向静脉注射技术本身发出质疑，夸大静脉输液的危害，这无疑是一种非理性的态度。那么，静脉注射到底是怎样的一种操作？它的好处和不足又有哪些？滥用静脉输液到底会给人体健康带来哪些影响？笔者试图从回顾历史入手，向大家介绍现代医学发展的纪念碑：静脉注射技术。
众所周知，现代医学发轫于欧洲文艺复兴时期，其标志则是威廉·哈维于1628年发表他那部划时代的巨著：《心血运动论》。自此，医学才开始摆脱蒙昧的时代，大踏步走向科学。血液循环的发现使人们长久以来通过输血治疗疾病的愿望成为可能，并使人们意识到或许可以经由血液循环将药物带至全身来达到治疗疾病的目的。当然，由于缺乏血型的概念，当时的人们竟然试图将动物血输注给人类，其效果可想而知。1656年，Sr. Christopher Wren第一次实现了静脉注射：用一根鹅毛和膀胱将鸦片滴进了狗的血管。这种初始的注射操作由于缺乏无菌术的保障，药品本身也难以达到今天的纯度和要求，因此难以推广。
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但是人们从未放弃追求。时间长河流过了176年，19世纪30年代初，欧洲霍乱流行。一名叫做Shaughnessy的英国人发现霍乱病人在持续腹泻和呕吐后，会丢失大量水和盐分，基于此，他建议静脉补充盐水。这一在当时被认为是天方夜谭般的点子被苏格兰人Thomas Latta在次年付诸实践：Thomas Latta通过静脉给霍乱病人输入大量煮沸后的盐水，患者症状得到了明显改善。然而，当时的医学界盛行“毒血症”之说，苏格兰人的治疗并未得到主流肯定，其2/3的死亡率也使其本人备受质疑。
1851年，法国科学家Pravaz发明了注射针和注射器。此时，鸦片已被广泛用于医疗，其成瘾性和依赖性也已被人们认识。当时人们认为鸦片的成瘾性是一种类似食欲的需求，与消化道或呼吸道接触有关。故而新发明的注射针和注射器被更多地用来静脉注射鸦片晶体盐溶液——人们试图以这种绕过消化道给药的方式来避免成瘾，当然这种尝试注定失败。不过注射用具的发明在接下来的战场上发挥了重要作用，并且，随着越来越多的药物开始被方便地注射给人体，人们对药物静脉注射引起不良反应的认识也在深入，由于药物辅料容易引起血栓和速发型过敏，滤网也应运而生了。
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整个19世纪是现代医学突飞猛进的世纪。19世纪下半叶，伟大的德国病原细菌学家罗伯特·科赫分离出多种病原微生物，人类对疾病的认识进入全新的时代，无菌术越来越受到重视。过去静脉注射后出现的种种问题也得到了有力解释：经静脉注射的液体可能受到病原菌的污染。1900年，Karl Landsteiner医生发现血型，同时，生理盐水第一次用于临床；1935年，两名英国医生发表《Slow drip – continuous method of transfusion》，输血终于成为可靠的治疗手段，挽救了成千上万的患者。1940年，麻省总医院第一次指定一名护士作为静脉注射治疗师，静脉注射作为一项古老的医疗技术，开始逐步走向成熟。
今天，静脉注射技术已经成为最常见的医疗操作之一。80%的住院患者接受静脉注射治疗，大量的药物以静脉注射的方式用于人类，静脉注射治疗应用范围也越来越广，甚至已经走进家庭护理。静脉注射技术的发展历程，正是现代医学几个世纪以来的发展缩影，因此称其为为现代医学发展的纪念碑毫不过分。我国静脉注射的方式也从上世纪80年代的全开放式到半开放式到今天多数采用的全封闭式：即使用软质液体容器，整个注射过程中避免了空气污染，安全性更高。近些年，一些医疗中心采取静脉输液配置中心的模式，使用空气净化装置提供无微粒，无细菌的配药环境，使静脉输入这一过程更加安全可靠，极大减少了输液反应。
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静脉输液作为独特的给药方式，有其得天独厚的优势。首先，静脉注射直接将药物注射入血液循环，能够在很短时间内达到较高的血药浓度，达到满意的药理效果。比如大量失血，大量呕吐、腹泻、烧伤失液，低钾低钠等严重电解质紊乱，或严重高血糖的患者，静脉补充相应药物和液体有起死回生的效果，这是其他给药途径不能相比的；其次，其他途径摄入不足的患者，经静脉补充营养素，能够大大改善患者营养状况，极端情况下，停止经口进食完全由静脉输液提供能量，已能保证患者达到长期生存(以年计算)。第三，静脉注射药物绕过了机体的防御、解毒和滤过机制(如肝脏的首过效应)，提高了药物的生物利用度，在某些器官内能达到较高浓度，从而减少了总药物用量。第四，静脉注射能够避免很多其他途径用药时的不良反应：如粘膜损害等。
当然，静脉注射毕竟是一种有创伤的医疗操作，其缺陷和风险也需要充分考虑，只有静脉注射收益大于风险时，选择才是明智的。首先，由于静脉注射的部位有潜在的感染风险，一旦感染，特别是中心静脉插管感染等医源性感染，会造成不必要的医疗支出和医疗风险；其次，虽然药物上市前都已经过剂量安全试验，但由于个人体质的特殊性，不除外极个别患者出现不能耐受常规剂量的情况出现。而静脉输液起效时间短，一旦发生药物过量，后果较为严重，抢救起来也更困难；同理，当药物过敏等少见情况出现时，致敏药物如果是经过静脉途径进入人体，后果也更为严重；第三，同样由于静脉注射药物绕过了机体的防御、解毒和滤过机制，药物过量，体内异物(微粒)存留的风险加大了；第四，长期反复使用一条外周静脉输液，可能造成外周静脉受损，瘢痕，甚至坏死；第五，对于某些可能致成瘾药物，静脉注射引起成瘾的效果更强；最后，“needle phobia”，即我们俗称的“晕针”，也是使用静脉注射之前需要考虑的因素之一。
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当前国内存在滥用静脉注射的现状，这无疑会增大医疗风险，浪费医疗支出。造成这一现状的原因是多方面的：有医疗制度方面的因素，有医患关系方面的因素，也有对静脉注射技术本身认识不足的因素——这正是笔者写下这篇小文的初衷：临床上看似平常之极的静脉注射，蕴含着人们几个世纪以来不懈奋斗追求的坎坷历史。静脉注射技术有其良好的一面，也存在种种不足，必然随着医学科学的发展逐步改进。对静脉注射技术，固然不能盲从滥用，更不能一概否定，甚至质疑现代医学的发展方向。不过在日常生活中，人们常说“能吃药就不打针，能打针就不输液”是很中肯的：只要能达到治疗目的，无创伤的医疗技术无疑是首选。 (科学松鼠会)
微粒——静脉注射剂中的幽灵
静脉注射，尤其是静脉输液，一直以来都是一种被人们熟悉的治疗方式，并且给人留下了“快而有效”的印象。而与此同时，这种给药方式也以相对较高的风险著称。毕竟药物直接打进血管里，要是出了问题可不是闹着玩的。不过也有很多人有这样的疑问：如果药品的质量、用法和护士的操作都不出一点问题，是不是注射就和吃药一样安全了呢？
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事实并非如此，即使药物和用药过程都万无一失，静脉注射仍暗藏隐患。隐患就来源于藏在注射剂中的幽灵——微粒身上。
微粒，全名不溶性微粒，是一群不溶于水，也不被机体代谢的小家伙。之所以说它们是幽灵，是因为它们的直径只有几微米，依靠肉眼检查完全无法发现。
在注射液生产过程中，其中就会含有一定量的微粒。质量标准中对微粒有明确的控制标准，但这只是一个限量标准，并不能保证完全不含微粒。虽然每一瓶合格的注射液都不会含有太多的微粒，但如果一个病人输注了很多瓶注射液，微粒的总量会是一个非常可观的数字。根据我国药典2005版规定， 100 mL以上静脉注射液每mL含10μm以上微粒不得超过25粒，含25μm以上微粒不得超过3粒，不得检出50μm以上微粒。按此标准，假设一个病人每天输液500ml，那么只要输液超过8天，就可能有多达上千个微粒进入他的体内。
除注射液中本身携带的微粒以外，更多的微粒还可以通过多种途径混进注射液中。在药液配制时，掰开安瓿带来的微小的玻璃碎屑，针头穿刺瓶塞时带来的微小的橡胶颗粒，都可以加入到微粒的队伍之中。不止如此，如果把不能混在一起的多种药物混在一瓶注射液里，它们也会发生反应形成难以溶解的新微粒。
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由于这些微粒不溶于水，不被体内的代谢酶分解，也很难穿过血管和组织到达排泄器官，它们进入到人体之后就会长期滞留，甚至可以伴随人一生，可谓如幽灵般挥之不去。
微粒对人体可以产生多种影响。尺寸较大的微粒可以直接堵住体内细小的血管，造成局部缺血坏死。由于静脉血回流后首先经过肺，因此遭殃的地方主要在肺部。
微粒还可以直接或间接地刺激血管内壁，造成静脉炎。
也有些较小的微粒会随着血液到达更远的脏器，并且可以被体内的清除异己的吞噬细胞所吞噬。这样看似清除了危害，但吞噬细胞也无法把吞下的微粒“消化”掉，这样一来反而会在局部形成肉芽肿，堵塞毛细血管，对脏器局部造成伤害。
除此之外，大量的微粒还可以引起发热、寒战等输液反应。相对于前面提到的损伤，这是一种会立即显现的不良反应，但对身体没有什么长远的伤害。
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每一个单一的微粒都可能对人体造成伤害，这种伤害通常很小，不会显现出症状。但这种损伤是可以累积的，积累到一定程度就会造成威胁。由于影响因素很多，而且研究客观上存在困难(例如有时必须采用有创的检查方法，甚至尸检才能确诊，实施起来很困难)，现在并不清楚究竟多少微粒就可以威胁到一个人的健康。不过这种威胁是确实存在。举一个较为极端的例子，据文献报道，一些瘾君子把非法得到的精神药品的药片碾碎溶解后，经过粗糙的过滤就为自己进行静脉注射。在这样的药液中，存在大量的不溶性微粒。这些微粒对这些静脉吸毒者造成了明显的肺部损伤，并且可以造成了呼吸困难和肺动脉高压。虽然正规输液中的微粒数比这种极端情况少很多，但谁都不能保证随着用量的加大，微粒的累积不会到达这个程度。
虽然通过严格控制质量、规范配药操作、使用有过滤功能的输液器等方法可以降低随静脉注射液进入人体的微粒量，但目前这些方法仍不能完全保险。因此，减少不必要的静脉注射是减少伤害最好的方法。吃药能管用的时候就不选择肌肉注射，肌肉注射能管用的时候就不输液，这样总会更安全一些。 (窗敲雨)
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